胎盘绒毛膜血管瘤(placental chorioangioma)是一种发生于绒毛间叶组织的胎盘良性肿瘤，发生率为1%左右[1]。绒毛膜血管瘤是一种胎盘以弥漫的绒毛毛细血管数增多为特征的疾病，可以发生在胎盘的任何部位，以胎盘子面多见，多为单发，可合并羊水过多、非免疫性水肿、胎儿心力衰竭、胎儿贫血、早产、围产儿死亡及孕产妇先兆子痫、胎盘早剥等严重母儿并发症[2]。
本文回顾性分析本院收治的20例胎盘绒毛膜血管瘤孕妇的临床特点及妊娠结局，探讨胎盘绒毛膜血管瘤的妊娠期管理及其对母儿妊娠结局的影响。
资料与方法
1.临床资料：选取2010年12月至2019年9月于本院就诊的20例胎盘绒毛膜血管瘤患者进行回顾性分析，对患者的一般情况，胎盘绒毛膜血管瘤的初次诊断孕周、位置、大小、血流情况、母儿并发症、终止妊娠的孕周、分娩方式及子代结局等临床资料进行分析。所有病例均于产后将胎盘送病理科进行病理检查。
2.诊断标准：(1)产前诊断。产前常通过超声来诊断胎盘绒毛膜血管瘤，其超声下的声像特点为胎盘实质内可见边界清晰的圆形或椭圆形的实性低回声或中等回声，回声低于胎盘，瘤体回声尚均匀，瘤体内可探测到大小不等的血流信号，可呈树枝、分支状或网格状[3-4]。(2)产后病理诊断。胎盘绒毛膜血管瘤大体表现为界限清楚的灰粉色至暗红色肿物，通常位于胎盘周边绒毛膜板下或靠近胎儿面，切面暗红色，梗死区呈灰白灰粉色，最大径小于0.5 cm的肿瘤易漏诊。镜下呈毛细血管瘤形态，血管丰富，可见少量厚壁血管，间质由较疏松的纤维结缔组织构成，可伴有钙化，肿瘤表面可见滋养细胞被覆，梗死区域组织结构及细胞形态欠清晰[5]。
3.排除标准：(1)临床资料不全；(2)经胎盘病理检查，不符合胎盘绒毛膜血管瘤诊断(2例)；(3)失访(1例)。
4.方法：所有病例均在产前行超声检查，产后行胎盘病理检查。对患者的年龄、孕产次、胎盘绒毛膜血管瘤部位、大小、诊断孕周、并发症、分娩方式、母婴结局等资料进行分析。
5.统计学处理：对所得数据以SPSS 23.0软件进行处理分析，对于正态分布的记量资料以均值±标准差表示，不符合正态分布的计量数据以中位数表示，计数资料用频数及百分率表示。
结果
1.胎盘绒毛膜血管瘤患者的一般情况：本院2010年12月至2019年9月期间共收治21例胎盘绒毛膜血管瘤患者，其中1例失访，统计临床资料完整的20例患者，孕妇的平均年龄为(31.8±3.11)岁，孕次为(2.0±1.0)次，产次(1.0±0.5)次，初产妇16例(80%)，经产妇4例(20%)，均为单胎妊娠。
2.胎盘绒毛膜血管瘤的特征：瘤体大小：20例瘤体的径线为(7.6±2.5)cm，范围为3.9～12.1 cm。其中大于4 cm者19例。胎盘绒毛膜血管瘤的诊断孕周、血流情况、瘤体位置及与脐带插入点的关系见表1。下附图1、图2、图3为1例孕33周超声诊断的绒毛膜血管瘤病例，孕晚期超声显示绒毛膜血管瘤最大径线6.5 cm ×5.0 cm，瘤体位于胎盘子面。图1为子面观，图2为母面观，图3瘤体纵切面可见血窦。
图1 胎盘绒毛膜血管瘤外观(子面)
图2 胎盘绒毛膜血管瘤外观(母面)
图3 胎盘绒毛膜血管瘤瘤体纵切面(可见血窦)
表1 胎盘绒毛膜血管瘤的诊断孕周、血流情况、瘤体位置及与脐带插入点的关系
胎盘绒毛膜血管瘤情况例数百分百(%)诊断孕周(周) 21≤～<251050 25≤～<28210 28≤～<37735 ≥371(产时)5彩色多普勒下血流情况 条状或条带状1155 血流粗大或丰富者630 分支状或树枝状210瘤体位置 子面945 胎盘实质内1050 母面15脐带插入点位置 紧邻脐带插入侧1050 非脐带插入侧630 未描述420
3.母体并发症：20例胎盘绒毛膜血管瘤孕妇中，胎膜早破流产2例(10%)，早产5例(25%)。羊水指数≥20或羊水深度≥8的病例共有6例(30%)，其中5例发生严重胎盘绒毛膜血管瘤并发症(见表2)。胎膜早破者4例(20%)。
4.胎儿并发症及新生儿预后：胎儿水肿2例(10%)，胎儿心功能不全5例(25%)，胎儿贫血3例(15%)，其中给予宫内输血1例。新生儿中女婴11例(55%)，男婴9例(45%)。胎儿窘迫羊水型5例(25%)，胎儿窘迫胎心型3例(15%)。新生儿重度窒息1例，1分钟、5分钟、10分钟阿氏评分分别为3分、3分、5分。胎儿生长受限1例(5%)，流产2例(10%)，早产儿5例(25%)，出生体重为(2 129±362)g，足月儿13例(65%)，出生体重为(3 306±353)g。胎儿合并先天性心脏畸形1例，于孕27周流产。
5.分娩结局：(1)终止妊娠的孕周。流产2例(分别是孕26周、孕27周)，早产5例，孕足月分娩13例。(2)结束妊娠的方式。剖宫产8例(40%)，阴道分娩12例(60%)，其中产钳助娩1例。产后出血4例(20%)，产褥病率2例。发生严重胎盘绒毛膜血管瘤并发症的病例有6例(30%)，其临床特点见表2。
表2 6例发生严重胎盘绒毛膜血管瘤并发症病例的临床特点
序号首次诊断孕周瘤体位置瘤体大小(cm)瘤体血液供应母儿并发症分娩结局121+6周胎盘子面脐带入口处9.4×9.3×8.1数个条状血流AFI=38cm,胎儿水肿、贫血(HGB104g/L)孕33周剖宫产娩1男活婴225+6周胎盘实质内脐带入口旁11.1×8.9×5.6分支状血流信号孕17周胎膜早破,胎儿心胸比增大,心包积液孕31+周剖宫产娩1男活婴325周胎盘子面12.1×9.4丰富血流AFI=24.7cm,孕27周胎膜早破孕27+周流产421+4周胎盘母面脐带入口处11.0×10.0×4.0丰富血流AFV=10.3cm,胎儿心胸比增大、心包积液,胎儿贫血(HGB63g/L),胎膜早破孕26+周流产522周胎盘实质内4.7×3.3粗大血流信号AFI=49.8cm,孕30+周早产临产,胎盘早剥孕30+周自娩1女活婴623周胎盘实质内8.9×8.9×8.0条带状血流信号AFI=21.7cm,胎儿心胸比增大,胎儿水肿、贫血(HGB90g/L)孕30+周自娩1女婴,新生儿重度窒息
注：病例1给予宫内输注人血白蛋白，病例4给予宫内输血治疗
讨论
胎盘绒毛膜血管瘤，又名胎盘血管瘤，是一种发生于绒毛间胚叶组织的良性肿瘤。临床发病率约为0.04%～1.00%[6-7]。2010年12月至2019年9月本院共分娩125 279例，其中有21例胎盘绒毛膜血管瘤患者(1例失访)，发病率为0.02%，较文献报道低，考虑原因为本院未行常规胎盘病理检查，部分血管瘤，特别是微小血管瘤漏诊。
1.胎盘绒毛膜血管瘤的诊断：(1)胎盘绒毛膜血管瘤的产前超声诊断。彩色超声多普勒检查是产前诊断绒毛膜血管瘤的主要手段。本研究产前诊断的19例胎盘绒毛膜血管瘤彩色多普勒检查均可见血流，其中条状或条带状血流者11例(55%)，分支状或树枝状血流2例(10%)，血流粗大或丰富者6例(30%)。本院超声科李菁华等[3]研究发现多数绒毛膜血管瘤产前超声图像表现为胎盘实质内可见边界清晰的圆形或椭圆形实性低回声或中等回声，瘤体内可探测到大小不等的血流信号，可呈树枝、分支或网格状。范洪蓉等[8]统计13例胎盘绒毛膜血管瘤发现9例肿块内部可见血流信号，4例内部未见明显血流信号。郭雪冬等[2]统计57例胎盘绒毛膜血管瘤病例也发现瘤体内见血流者48例(92%)。另有一种特殊类型的胎盘绒毛膜血管瘤的彩色多普勒血流特点表现为瘤体内仅有一条粗大的血流信号。此类型的胎盘绒毛膜血管瘤患者合并症发病率较高。
可见绒毛膜血管瘤的超声声像特点具有多样性，不能仅通过胎盘内肿块的位置、回声及血流情况进行诊断，需要动态观察，进行仔细的鉴别诊断，必要时可行MRI检查，产后行胎盘病理进一步验证。
胎盘绒毛膜血管瘤超声声像特点不典型，需与下述几种情况进行鉴别诊断：①胎盘静脉血池。胎盘实质内不规则低回声、内见细点状回声如泥沙样蠕动，定期复查体积变化不明显；②副胎盘。为一胎盘的副叶，与主胎盘相间隔并有血管相通，内部回声及血流显像与主胎盘一致；一般不合并羊水过多、胎儿心胸比异常；③胎盘畸胎瘤。在胎盘的羊膜和绒毛膜之间，呈圆形或椭圆形，表面光滑，其内部回声为多种多样囊实性，内有强光团，后方伴声影。④胎盘早剥、血肿形成。胎盘与子宫壁之间不规则高回声或中低回声，CDFI示胎盘及子宫壁间无血流信号；⑤胎盘囊肿。在胎盘的胎儿面，向羊膜腔突出，亦可发生在胎盘的母面及实质中，有包膜，内呈均匀无回声，CDFI示内部无血流信号[3]。
(2)胎盘绒毛膜血管瘤的产前MRI诊断。本研究20例病例均未行产前MRI检查。笔者的临床经验提示超声检查可做为胎盘绒毛膜血管瘤的首选产前诊断手段，但MRI检查具有视野大、软组织分辨率高以及不受母体体型限制等优点，可作为超声检查的重要补充。
(3)胎盘绒毛膜血管瘤的病理诊断。胎盘绒毛膜血管瘤多位于胎盘子面或胎盘实质中，少数情况下瘤体取代胎盘小叶突向母面，类似血块或白色梗死灶。微小血管瘤直径<1cm，大血管瘤直径≥5 cm。镜下以血管瘤型最多见，肿瘤均为良性[9]。
本研究中剔除的2例产前超声误诊病例为副胎盘1例和羊水过多合并胎盘早剥1例。误诊为副胎盘的病例孕30+3周超声提示胎盘子面脐带根部可见高回声，范围约3.5 cm × 4.1 cm × 3.0 cm，CDFI周边及内部可见条状血流信号，孕38+周超声提示高回声范围增大约6.4 cm × 4.5 cm × 5.7 cm。产后胎盘病理提示胎盘母面分叶状，胎盘母面中央可见一血管长约7 cm，外侧连接一副胎盘，大小7 cm × 5.5 cm × 2.0 cm。因产前超声未发现主胎盘与副胎盘间的交通血管而误诊。另1例孕29+周超声提示胎盘子面脐带根部可见偏低回声，范围约5.7 cm × 6.2 cm × 3.8 cm，CDFI周边及内部可见条状血流信号,羊水指数26.9 cm。孕32周行羊水减量术，术后1日因延长减速行剖宫产，术中见胎盘早剥1/2，胎盘病理回报胎盘早剥面积20 cm×10 cm，未见明显肿物。本病例产前超声见胎盘子面低回声，内见血流信号，合并羊水过多，故产前超声诊断胎盘绒毛膜血管瘤可能，但产后胎盘病理未见胎盘子面异常，胎盘母面呈分叶状，另见胎盘早剥。产前超声的异常提示是否与分页胎盘有关，胎盘早剥是否为羊水减量的术后表现值得进一步探讨及总结。
2.胎盘绒毛膜血管瘤对母婴结局的影响：
(1)影响因素。胎盘绒毛膜血管瘤是否对母婴结局产生不良影响取决于其大小、位置及血流情况。国内外研究发现微小血管瘤直径<1 cm，患者无临床症状，产前常漏诊，产后胎盘病理检查可诊断[8]。研究认为，瘤体最大径线>4 cm的胎盘绒毛膜血管瘤的母儿结局较差[2，10]。国内也有学者对胎盘绒毛膜血管瘤直径≥5 cm 组与直径<5 cm 组进行比较，发现胎盘绒毛膜血管瘤直径≥5 cm 组剖宫产率、早产率、胎儿生长受限率、NICU 入住率、妊娠期高血压发生率均较对照组均明显升高[11]。赵蕾等[12]统计7例直径>5 cm胎盘绒毛膜血管瘤，3例发生胎死宫内引产，4例合并胎儿心功能异常，不足月剖宫产2例，仅1例孕37周足月分娩。本研究中发生严重并发症的6例病例，胎盘绒毛膜血管瘤直径均>4 cm，最小径线4.7 cm，接近5 cm。20例病例中仅1例直径小于4 cm(3.9 cm×3.6 cm)，该例病人孕41周自然分娩，妊娠结局良好。与上述结论一致。
国内外文献提示，胎盘绒毛膜血管瘤与脐带插入点的关系，血管化程度可能是影响妊娠结局的重要因素[13-14]。胎盘绒毛膜血管瘤瘤体大、血流丰富与脐带根部存在血管交通支，或合并其他产科并发症是导致不良妊娠结局的主要原因[2]。
本研究20例绒毛膜血管瘤病例中，绒毛膜血管瘤位于脐带根部，或脐带入口旁的病例有10例(50%)，其中有3例发生严重并发症(见表2)。血流明显或粗大者6例，其中3例发生严重并发症。与国内外文献结论一致。
(2)常见的母婴并发症。常见的母婴并发症有羊水过多、流产、早产、胎儿贫血、胎儿心脏扩大或心力衰竭、胎儿水肿、胎儿生长受限等。本研究中胎盘绒毛膜血管瘤合并羊水指数≥20或羊水深度≥8的病例共有6例(30%)，其中5例发生严重并发症。流产2例(10%)，早产5例(25%)。胎儿贫血者3例(15%)，给予宫内输血治疗1例。胎儿心功能不全5例(25%)。胎儿水肿者2例(10%)，其中1例进行了宫内治疗，给予人血白蛋白宫内输注。胎儿生长受限1例(5%)。
本研究发现，羊水过(偏)多是胎盘绒毛膜血管瘤最常见的并发症，且羊水过多者常合并流产、早产、胎儿贫血、胎盘早剥等严重并发症。羊水过多可能与以下因素有关：胎盘绒毛膜血管瘤往往位于脐带插入点附近，脐带血管受到瘤体的压迫导致液体渗出增多；胎儿尿液增多或充血性心力衰竭，导致出入量不平衡；胎盘绒毛膜血管瘤内血管壁渗出增多，渗出液自胎盘子面渗出到羊膜腔[13]。
胎儿贫血可能与胎母输血、微血管溶血性贫血有关。另一导致胎儿贫血的原因是胎盘绒毛膜血管瘤的血管相当于胎儿的体外血池，胎儿血容量增多导致稀释性贫血[13]。胎盘血容量增大可导致静脉回心血量增加，从而导致胎儿心脏扩大和心力衰竭。另外，大的胎盘绒毛膜血管瘤可能存在动静脉分流，导致胎儿心脏后负荷下降，胎儿心脏供血不足，从而恶化至充血性心力衰竭、水肿和胎儿死亡[15]。胎儿心力衰竭、低蛋白血症均可导致胎儿水肿[16]。胎盘绒毛膜血管瘤影响胎盘的营养和氧气交换，导致胎儿生长受限[13]。
3.胎盘绒毛膜血管瘤的妊娠期管理及治疗：目前，尚无针对胎盘绒毛膜血管瘤孕妇妊娠期管理指南可供临床参考。国外文献建议，每3～4周超声监测瘤体变化(瘤体最大径线>4 cm 的孕妇需要每1～2 周监测)，超声评估瘤体的血管化程度，可有效进行产前监测，酌情监测胎儿贫血指标，一旦胎儿出现贫血征象，应及时终止妊娠[2]。若彩色多普勒超声提示肿瘤直径≥5 cm，需动态监测肿瘤生长、胎儿心功能及生长发育曲线，一旦出现胎儿心功能异常，则为终止妊娠的“危急值”，适时终止妊娠，可改善预后[12]。
宫内输血和羊膜腔穿刺术引流是最常见的胎盘绒毛膜血管瘤两种对症治疗方法。这两种方法并不改变胎盘绒毛膜血管瘤内动静脉分流的病理生理机制。理想的治疗方法应该是阻断胎盘绒毛膜血管瘤内的血液分流，以减少并发症的发生，如无水乙醇注射、微弹簧圈栓塞[17]、胎儿镜下激光凝固等。但上述治疗方法，均为少数病例的个案报道，治疗经验有限。关于分娩方式，胎盘绒毛膜血管瘤并非剖宫产术的指征。瘤体较小或无任何母儿并发症时，孕妇可选择自然分娩；瘤体较大且合并羊水过多、胎儿窘迫、胎儿心功能异常等产科并发症的孕妇，建议行剖宫产术终止妊娠。
综上所述，胎盘绒毛膜血管瘤是胎盘的良性肿瘤，发病率低，但可能导致母儿不良结局，目前主要通过宫内输血和羊水穿刺引流进行对症治疗，病因治疗尚不成熟。孕期建议采用彩色多普勒超声检查进行严密监测，及早发现母儿并发症，并及时治疗或终止妊娠，这样可以降低胎儿的患病率和死亡率。
1 Kim A,Economidis MA,Stohl HE.Placental abruption after amnioreduction for polyhydramnios caused by chorioangioma.BMJ Case Rep,2018,2018:bcr2017222399.
2 郭雪冬,白晓霞.胎盘绒毛膜血管瘤57例临床分析.中华妇产科杂志,2018,53：414-416.
3 李菁华,高凤云.胎盘绒毛膜血管瘤超声征象对比研究.首都医科大学学报,2012,33：26-29.
4 王羽.胎盘绒毛膜血管瘤的超声诊断与临床探讨.世界最新医学信息文摘,2018,18：150-153.
5 刘晓刚,孙心平,孔令红,等.胎盘绒毛膜血管瘤13例临床病理分析.临床与实验病理学杂志,2018,34：1260-1262.
6 Fan M,Skupski DW.Placental chorioangioma:literature review.J Perinat Med,2014,42:273-279.
7 Dong T,Sher D,Luo Q.Pregnancy complications and adverse outcomes in placental chorioangioma:a retrospective cohort analysis.J Matern Fetal Neonatal Med,2020,33:2269-2273.
8 范洪蓉,申锷,归丽萍,等.超声在胎盘绒毛膜血管瘤检查中的应用价值.临床超声医学杂志,2017,19：500-501.
9 许淑霞,林建松,吴荔香,等.95例胎盘绒毛膜血管瘤对母婴结局的影响.海峡预防医学杂志,2017,23：92-94.
10 Al Wattar BH,Hillman SC,Marton T,et al.Placenta chorioangioma:a rare case and systematic review of literature.J Matern Fetal Neonatal Med,2014,27:1055-1063.
11 宋慧颖,曹冬如,蒋红清,等.胎盘绒毛膜血管瘤对母婴结局的影响.中国临床医生杂志,2018,46：615-617.
12 赵蕾,肖梅.巨大胎盘绒毛膜血管瘤合并胎儿心功能异常-终止妊娠的信号.中国产前诊断杂志,2013,5:13-17.
13 涂彬彬，魏瑗.胎盘绒毛膜血管瘤的诊治进展.中华妇产科杂志,2020,55：353-356.
14 Liu H,Gu W,Li X.Natural history and pregnancy outcome in patients with placental chorioangioma.J Clin Ultrasound,2014,42:74-80.
15 Guschmann M,Henrich W,Entezami M,et al.Chorioangioma--new insights into a wellknown problem.I.Results of a clinical and morphological study of 136 cases.J Perinat Med,2003,31:163169.
16 Merry-Sperry AD,Chaffin DG,Denning KL,et al.Placental Chorioangioma with Nonimmune Hydrops Fetalis.South Med J,2018,111:457-459.
17 何薇，吴菁，叶志球,等.应用栓塞弹簧圈宫内介入性治疗巨大胎盘血管瘤1例.中国产前诊断杂志,2019,11：61-63.