·妇幼保健·
妇女儿童健康是全民健康的基石，是衡量社会文明进步的标尺，是人类可持续发展的基础和前提[1]。目前中国妇幼健康事业飞速发展，但面临许多机遇与挑战，加强妇幼卫生服务人员的能力建设是促进妇幼健康的重要策略之一。相关证据显示，助产士作为孕产妇围产期甚至妊娠期的主要专业照护者，对于降低孕产妇死亡率和患病率有至关重要的作用[2]。一些发达国家的助产专业发展较为成熟，能够为产妇提供高质量、连续性、多维度的助产服务[3-4]。在中国，助产行业仍面临着助产士能力不足、人员缺乏、管理体系缺乏等问题，妇幼健康工作由“保生存”到“促发展”的转变，对助产士的工作及服务也提出了更高的要求[5-6]。目前国内许多助产机构开展了不同方向的实践来提高助产服务质量，而不同地区的实践范围和水平相差甚多。因此，为了促进助产专业的实践性改革，有必要对助产士的工作范畴及助产服务项目开展情况进行调查，明确改革方向及重点并提出针对性建议。
本研究选择浙江省公立助产机构作为调查对象，采用分层整群抽样方法抽取样本。浙江省共11个地市，含2个副省级地市。在2个副省级地市中随机抽取1个地市；其他9个地市根据2016年活产数进行分层，分为高、中、低三层，每层分别通过简单随机抽样方法随机抽取一个地市。共抽取4个样本地市。每个地市辖区内提供助产服务的公立助产机构(除外中医院、乡卫生院和社区卫生服务中心)作为本研究的样本助产机构，共计有67所。其中61家机构参加了调查，调查应答率为91.0%。
1.调查工具：本研究采用自填式调查表进行调查。该调查表由三部分内容组成，第一部分为医院一般资料，包括医院性质、所属级别和等级，是否开展助产技术人员培训、对开展助产服务的医疗机构进行监督和业务指导工作，产科格局，陪伴分娩模式等7个条目；第二部分为助产士工作内容，包括接产人员、助产人员除在待产室和产房工作外是否还在其他岗位工作以及可执行操作3个条目，其中可执行操作条目是由各专家及从业者根据产科常见技术所列出，包括16个条目；第三部分为助产服务开展情况，该部分内容参考Miller等[7]从51篇高质量循证指南中提取的关于分娩期干预措施的建议，包括推荐的已有证据证明有效的措施16项、不推荐的已有证据证明无效或有害的措施11项、推荐的疼痛管理措施7项、不推荐的疼痛管理措施3项，共计37个条目，要求被调查者对每个条目的开展频率进行选择,即常规开展(全部实行)、部分开展(对一部分人实行，一部分不实行)、未开展。
2.资料收集方法：本研究于2017年7月—10月对样本机构发放调查问卷，由样本机构的助产一线管理者(产房护士长)进行填写。调查前，由调查者解释研究目的和调查内容，说明问卷填写方法和注意事项，告知所填写内容不作为业绩考核所用，且调查机构名称、所填具体内容将严格保密。
3.统计学处理：将数据录入SPSS 24.0软件，采用频数、百分比进行统计描述。
被调查61所机构有公立综合医院(包括行业综合医院)41所、公立妇幼保健院(站/所)17所、公立产科专科医院3所。医院等级包括三级医院23所、二级医院34所、未评级医院4所。调查机构中，有54所(88.5%)机构常规开展助产技术人员培训(包括进修、教学实习、培训班等)工作，有48所(78.7%)机构对开展助产服务的医疗机构进行监督和业务指导工作。具体见表1。
表1 助产机构的一般资料[所(%)]
Table 1 Characteristics of labor and
delivery hospitals [n(%)]
Characteristicsn(%)Level of hospitals Provinceor ministry level1(1.6) Prefecture level15(24.6) Districtor county level45(73.8)Type of hospitals Public general hospital41(67.2) Publicmaternal and child health hospital17(28.0) Public specialized obstetric hospital3(5.0)Grade of hospitals Tertiary23(37.7) Secondary34(55.7) Unrated4(6.6)
被调查机构中，有44所(72.1%)机构的接生人员为助产士， 有54所(88.5%)机构的助产士除承担接生工作以外，还承担其他工作，包括：助产士门诊、产前门诊、产后门诊、产科病房、计划生育室、手术室内协助护理新生儿、手术室巡回护士等工作内容。有3所(4.9%)机构无助产士。
助产士在各机构所能执行的操作项目有很大差异，除了没有助产士的3家机构外，其他机构的助产士在所列出的16项助产项目中(表2、表3)，能执行项目数从4～12项不等。
表2 各机构助产士可执行的操作项目[所(%)]
Table 2 The number (%) of labor and delivery hospitals
that can implement respective operations
Operationsn(%)Observe the labor progress58(95.1)Deliver a baby in normal labor56(91.8)Assess and monitor the labor progress54(88.5)Perform vaginal examination52(85.2)Perineal incision and suture51(83.6)Apply the oxytocin49(80.3)Suture of perineal laceration of degree 2 and above42(68.9)Manage the shoulder dystocia40(65.6)Manual removal of placenta30(49.2)Artificial rupture of membranes23(37.7)Induction of laborwith water bag6(9.8)Apply the Propess to promote cervical ripening6(9.8)Assisted breech delivery2(3.3)Destructive operations2(3.3)Forceps delivery2(3.3)Vacuum extraction of fetal head0(0.0)
表3 助产士可执行操作的项目数 [所(%)]
Table 3 Distribution of the number of operations
that midwives can perform [n(%)]
The number of operationsn(%)03(4.9)41(1.6)54(6.6)64(6.6)711(18.0)814(23.0)99(14.8)1011(18.0)113(4.9)121(1.6)Total61(100.0)
对各机构是否开展了国际上最新推荐的已有证据证明有效和无效的分娩期服务措施进行调查，61家机构结果汇总如下。
1.国际上推荐的分娩期服务措施开展情况：推荐的服务措施中，早接触(60所机构，占98.4%)、早吸吮(60所，占98.4%)、评估产妇排尿(60所，占98.4%)、产程中进食水(58所，占95.1%)等项目在被调查机构中的开展情况比较好，其他服务项目的开展情况并不乐观，尤其是第二产程自由体位(5所，占8.2%)、脐带夹闭后进行脐带牵拉和脐带触诊(11所，占18.0%)、允许并鼓励产妇自己选择陪伴者(13所，占21.3%)、一对一陪产服务(14所，占23.0%)等服务项目的常规开展率比较低，甚至在许多机构完全没有开展。具体见表4。
表4 推荐的服务项目在61所调查机构中的开展情况 [所(%)]
Table 4 Implementation of recommended services in 61 labor and delivery hospitals [n(%)]
ItemsRoutinely implemented n(%)Partially implemented n(%)Totally not implemented n(%)Frequently assess passing of urine60(98.4)1(1.6)0(0.0)Encourage early skin-to-skin contact between mother and infant60(98.4)1(1.6)0(0.0)Encourage and support breastfeeding initiation within first hour60(98.4)1(1.6)0(0.0)Allow and encourage women to drink and eat during labor58(95.1)3(4.9)0(0.0)Apply Oxytocin or Ergometrine to prevent the post-partum hemorrhage54(88.5)5(8.2)2(3.3)Avoid woman-baby separation before the first hour following birth48(78.7)11(18.0)2(3.3)Active management of third stage44(72.1)13(21.3)4(6.6)Encourage and help women to move during first stage of labor43(70.5)17(27.9)1(1.6)Inform women that in the second stage they should be guided by their own urge to push28(45.9)25(41.0)8(13.1)Consider using a partograph26(42.6)7(11.5)28(45.9)Involve every woman in the decisions about her care25(41.0)27(44.3)9(14.8)Delayed cord clamping (done 1-3 min after birth)24(39.3)32(52.5)5(8.2)Provide one-to-one continuous supportive care14(23.0)37(60.7)10(16.4)Allow and encourage women to have a birth companion of their choice13(21.3)20(32.8)28(45.9)Cord traction and palpation after cord clamping11(18.0)20(32.8)30(49.2)Encourage and help women to adopt any position they find most comfortable during second stage of labor5(8.2)42(68.9)14(23.0)
在陪产服务方面，大多数机构开展了多种形式的一对一陪伴分娩服务，其中开展最广泛的是助产士充当导乐(不参与医疗活动)，占到55.7%。待产期家属陪产和全程导乐陪产开展也较多，其他陪产服务开展相对较少，有7所机构无陪产。被调查机构的产房格局大多包括大产房(95.1%)、小产房(60.7%)以及隔离产房(77.1%)，有8所(13.1%)机构设置有产待一体产房，6所(9.8%)机构设置有产待休一体化产房。具体结果见表5。
表5 一对一陪产服务项目开展情况[所(%)]
Table 5 Implementation of the
one-to-one continuous supportive care[n(%)]
Itemsn(%)Mode of supportive care Midwives act as guides and do not participate in medical activities34(55.7) The family members provide company during the antenatal period25(41.0) Doula labor for company throughout labor20(32.8) Doula labor for company during delivery18(29.5) The family members provide company throughout labor15(24.6) Midwives act as guides and participate in medical activities12(19.7) Doula labor for company during the antenatal period9(14.8) The family members provide company during delivery9(14.8) One-to-one responsibility system deliver7(11.5) Unaccompanied labor7(11.5)The structure of delivery room Large delivery room (2 or more delivery beds in one room)58(95.1) Isolated delivery room47(77.1) Small delivery room (one bed in one room)37(60.7) Labor-Delivery-Recovery (LDR) delivery room8(13.1) Labor-Delivery-Recovery-Postpartum (LDRP) delivery room6(9.8)
2.国际上不推荐的分娩期服务措施开展情况：调查结果显示，国际上已有证据显示的11项不应该在分娩期执行的服务项目中，在被调查机构中基本都还在进行着，其中尤其以医护人员指导的屏气用力(40所，占65.6%)、持续胎心电子监护(37所，占60.7%)、第二产程仰卧位(32所，占52.5%)的常规开展率最高，占到一半以上。虽然没有机构常规开展会阴按摩，但是仍有15所(24.6%)机构在使用该技术。另外，仍有一定的机构在开展人工加腹压及灌肠等早已证实对产妇有害而无益的技术。具体结果见表6。
表6 不推荐的助产服务项目在61所调查机构中的开展情况 [所(%)]
Table 6 Implementation of non-recommended services in 61 labor and delivery hospitals [n(%)]
ItemsRoutinely implementedn(%)Partially implementedn(%)Totally not implementedn(%)Inform women that in the second stagethey should be guided by medical staff to push40(65.6)20(32.8)1(1.6)Perform cardiotocography (CTG) on admission for low-risk women37(60.7)24(39.3)0(0.0)Lie supine or semi-supine in the second stage of labor32(52.5)29(47.5)0(0.0)Perform routine perineal shaving21(34.4)24(39.3)16(26.2)offer clinical interventions to accelerate the progress of labor (including amniotomy and oxytocin augmentation)14(23.0)46(75.4)1(1.6)Carry out a speculum examination if membranes have certainly ruptured8(13.1)23(37.7)30(49.2)Perform routine fetal pulse oxymetry7(11.5)16(26.2)38(62.3)Carry out a routine episiotomy during spontaneous vaginal birth4(6.6)55(90.2)2(3.3)Perform fundal pressure (Kristeller manoeuvre)1(1.6)4(6.6)56(91.8)perform enemas1(1.6)16(26.2)44(72.1)Perform perineal massage in the second stage of labor0(0.0)15(24.6)46(75.4)
3.疼痛管理相关的分娩期服务措施开展情况：根据现有证据，国际上将疼痛管理相关的措施分为推荐和不推荐两类(表7)。调查结果显示，大多数推荐的疼痛管理方法在被调查机构中都有所应用，推荐的疼痛管理服务开展最好的是：第一产程鼓励活动采取舒适体位(51所，占83.6%)。而笑气(即氮气与氧气1∶1混合)及阿片类药物镇痛在被调查机构中的应用相对较少。
表7 分娩期疼痛管理服务项目在61所调查机构中的开展情况 [所(%)]
Table 7 Implementation of pain management services in 61 labor and delivery hospitals [n(%)]
ItemsRoutinely implementedn(%)Partially implementedn(%)Totally not implementedn(%)Recommended Encourage women to adopt any upright position they find comfortable during first stage of labor51(83.6)10(16.4)0(0.0) Provide regional analgesia for women who request it38(62.3)21(34.4)2(3.3) Assess the laboring woman′s pain level and her desire for non-pharmacological and pharmacological approaches to pain relief36(59.0)23(37.7)2(3.3) Advise women that breathing exercises and massage might reduce pain during second stage of labor26(42.6)32(52.5)3(4.9) Advise women that breathing exercises, immersion in water, and massage might reduce pain during first stage of labor19(31.2)34(55.7)8(13.1) Ensure the availability of nitrous oxide (1:1 mixtures with oxygen) for pain relief in all birth settings1(1.6)2(3.3)58(95.1) Ensure the availability of opioids (e.g., pethidine, diamorphine) in all birth settings0(0.0)16(26.2)45(73.8)Not recommended Offer transcutaneous electrical nerve stimulation to women in established labor3(4.9)23(37.7)35(57.4) Offer lidocaine spray to reduce pain in the second stage of labor2(3.3)4(6.6)55(90.2) Offer aromatherapy, yoga, acupressure, acupuncture, or hypnosis, or water papules for pain relief2(3.3)9(14.8)50(82.0)
研究结果显示，在助产方面的工作中，各机构助产士所执行的操作项目主要为正常产程中的基础性操作，如表2中所列观察产程、判断产程进展、阴道检查、应用缩宫素、正常产接产、会阴切开缝合等项目。闫迪等[8]也表示助产士执行频率高的岗位内容集中在基础性操作性服务。熟练掌握基础操作技能是对所有助产士的基本要求，也是助产士核心胜任力的评价指标之一。但值得注意的是，不同机构助产士的可执行操作项目数有较大差异，表明助产士的工作内容没有明确统一的界限划分，可能原因是中国助产专业发展较晚，尚未形成独立体系，随着政策及相关规定的变化，助产士工作权限和能力范围受到影响[9]。为了改善这一情况，应当对助产士岗位内容进行调研，制定工作内容规范和可执行操作范畴，使助产士工作内容明确化和精细化，同时分析岗位内容所需理论知识和操作技能，对在职助产士进行统一培训。
研究结果显示，国际最新推荐和不推荐的分娩期服务措施开展情况不平衡。如表4中所列早接触、早吸吮、经常评估产妇排尿情况、产程中进食水等项目开展情况较好。有研究将这些项目列入优质护理服务内容进行实践，有效提高了护理质量，应用效果较好[10]。但也有一些推荐服务项目开展情况不容乐观，如第二产程自由体位、一对一陪产服务、允许并鼓励产妇自己选择陪伴者等项目，部分开展的机构居多，有些机构还处于未开展状态。虽然很多机构开展了不同模式的陪伴分娩服务，但也处于部分开展的状态。如表1中所示，大多数机构的产房格局以大产房为主，小产房、产待一体产房和产待休一体产房设置较少，产房环境一定程度上限制了人文关怀和尊重护理的开展，相关资料也表明，产妇陪产需求的被满足程度与需求程度不符[11-12]。一些研究也显示，推荐的服务项目仍处于尝试使用和应用效果观察阶段[13-14]。此外，国际上不推荐的服务项目在大多数机构中还在基本进行着，如表6中所列医护人员指导的屏气用力、第二产程仰卧位、持续胎心电子监护等开展较为广泛，人工加腹压及灌肠等早已被证实对产妇有害的技术还在部分机构开展，表示某些助产士还在运用传统助产理念和技术来指导产妇分娩。
分析各机构内助产服务项目开展水平不一的可能原因有：(1)中国助产专业尚未发展成熟，助产理念和技能缺乏统一标准，传统助产技术根深蒂固，且助产士学历水平普遍偏低，基本助产知识和技能水平参差不齐，学习应用新技能的能力有所欠缺[5-6]；(2)中国近5年刚开展助产士规范化培训项目，在助产士实践标准、技术规范、专业技能的统一上还处于逐步发展阶段[15]；(3)助产机构在开展在职培训时往往忽略了新知识新理念新技术的引进和推广，导致助产专业新内容与新进展的培训需求程度更加迫切[16]；(4)目前助产行业内的人文关怀是以助产士为主导的产前宣教、语言引导的情绪关怀，以产妇为中心的尊重护理未广泛推行，助产设施配备也很少能满足产妇自主选择陪产的需求[11,17]。同时，也有研究表明，助产人员的数量不足、培训不足、缺乏循证护理指南等都是导致助产机构无法为产妇提供简单有效服务措施的因素[7]。因此，助产机构应当加强监督和指导工作，关注临床中助产服务项目开展情况的同时关注助产专业新进展，在循证指南指导下制定培训内容，增强助产新理念的推行，加快助产人员的传统助产理念和技术的转化，在有限的助产人力资源下为产妇提供更高质量、专业、有效、尊重的护理；并在条件允许的情况下优化产房环境，为尊重护理的开展创造条件。
研究结果显示，疼痛管理相关国际推荐项目中开展较好的项目，除了确保可提供局部麻醉以外，还有第一产程舒适体位、评估疼痛和镇痛需求等，笑气及阿片类药物镇痛的应用很少，且不推荐项目开展也很少。表示浙江省大部分助产机构的分娩疼痛管理服务开展情况较好，提供应用广泛的局部麻醉以及助产士指导的减轻疼痛的服务。但也有研究指出，虽然分娩镇痛技术正被日益普及，由于麻醉师缺乏、对镇痛工作的积极性较低等原因，分娩镇痛开展率并不高，而助产士主导的分娩疼痛管理正在被逐步推广和应用[18-20]。要想在疼痛管理上取得更好的成效，除了增加人力资源配置，加快人才培养外，还要加强助产士在其中的作用，鼓励助产士积极参与疼痛管理，推行助产士主导的分娩疼痛管理模式，提升助产服务质量。
为每一位产妇提供高质量、循证、尊重的助产服务对于改善母婴结局有重大意义，而有效的规章、服务管理是加强助产服务作用的关键。本研究通过调查浙江省助产士工作内容及服务项目的开展情况，发现不同机构助产士可执行操作以基础性产科技能为主，但无明确统一的工作内容范畴，且开展的助产服务质量参差不齐。因此，应以国际最新助产专业发展趋势为导向，制定统一的适合中国生育现状的助产工作内容规范，提高助产士规范化培训的质量和力度，规整助产服务项目，以期促进助产专业发展，使实践性改革更有方向性。
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