·综述·
当子宫内膜出现在子宫腔黏膜之外的组织并且具有活性，导致该组织发生周期性出血，引起相关的疾病并且开始出现症状时，称子宫内膜异位症(endometriosis EM)，以下称内异症。而异位的子宫内膜腺体或间质细胞浸润盆腔器官壁层或者腹膜后深度≥5 mm时则称作深部浸润型子宫内膜异位症(deep-infiltrating endometriosis，DIE)。内异症是临床上常见的妇科疾病，常常侵及的部位是子宫颈，后穹窿，子宫骶骨韧带，直肠，阴道和泌尿道。它可能会影响其他部位，如膈肌，脐带，回肠，肺，胸膜，心包和大脑。然而泌尿系统受累的情况在临床上比较少见，在泌尿系统内异症中，膀胱内异症占整个泌尿系统内异症的85%[1]。本文主要总结的是膀胱与输尿管内异症的诊治过程，泌尿系统内异症的诊断在临床工作中极为困难，尤其要注意与泌尿系统其他疾病的鉴别诊断，治疗可以行手术治疗、药物治疗及手术及药物的相结合治疗，具体要看患者的个体化临床表现及诊断。
泌尿系统内异症的发生率约为 1%～3%,其中膀胱85%,输尿管15%[2]。30～35岁的育龄女性是高危人群，而绝经后的女性少见，但当这些绝经女性因病长期接受雌激素治疗或者患有导致雌激素分泌的疾病时，则可罹患内异症。这种发病特点与内异症为激素依赖性疾病的特征是完全相符的。另一方面，输尿管内异症在临床上可能无任何症状或出现非特异性的症状，可能造成对此病流行性的低估。
膀胱及输尿管内异症现还没有准确的定义，按膀胱及输尿管上皮及黏膜下层(包括肌层)是否受累可以分为内生型及外在型[3]。现并未发现膀胱及输尿管内异症的发病机制不同，被广泛认可的机制有经血逆流学说、苗勒管化生学说及子宫内膜异位病灶良性转移学说。
1.经血逆流学说：在广泛研究内异症和泌尿系统内异症的病因学的基础上，却始终没个单一的理论解释临床表现，最常见的理论是经血逆流[4]。Leone Roberti Maggiore[5]等认为当一种具有增殖功能的子宫内膜细胞随着经血逆行，而后植入膀胱腹膜表面，膀胱受累后同时也使得逼尿肌受累，从而形成了子宫内膜异位结节，这种形成机制与腹膜表面的病灶形成是相同的。
当异位子宫内膜种植于输尿管腹膜时，就形成了输尿管子宫内膜异位病灶。因为乙状结肠有助于在左侧附件周围创建一个孤立的微环境，作为免疫系统的第一道防线，巨噬细胞无法到达从左输卵管进入腹膜环境的子宫内膜细胞，所以输尿管内异症多发生在右侧。卵巢子宫内膜异位囊肿的机制与上述的不对称性有一定的关联，表明内异症累及卵巢或累及泌尿系统可能有共同发病机制或泌尿系统内异症是卵巢的继发植入[6]。此外，子宫内膜种植的倾向比起近端输尿管更频繁地影响远端输尿管，也可以用逆行经期理论解释，解释为重力作用下子宫内膜细胞的植入[7]。
2.苗勒管化生学说：胚胎细胞种植学说指种植在阴道直肠隔和阴道膀胱隔的腺肌病样结节。Donnez等[8]认为膀胱内异症的形成是因为起源于腹膜下的苗勒管痕迹，是苗勒管化生的结果。阴道直肠隔或子宫直肠窝的深部子宫内膜异位病灶延伸,而后压迫或者侵犯输尿管时，可使输尿管受累而形成病灶[3]。
3. 子宫内膜异位病灶良性转移学说：内异症的良性转移也是一些子宫内膜异位病灶形成的原因，经过子宫内膜的淋巴或血管两种渠道，内异症扩散到身体的远端部位。Saccatdi等[9]认为膀胱受累时，其上的病灶是一种子宫腺肌病，是由于子宫的肌腺组织向外生长并使膀胱受累而形成的病灶。内生型输尿管内异症之所以可以独立存在，可能是通过子宫内膜的淋巴途径转移而成的。
当膀胱受累时，患者在月经期时会有膀胱刺激症状，甚至是肉眼血尿和排尿困难等。很多内异症的患者，盆腔的病灶是多发性的，遂患者有痛经，盆腔疼痛，不易怀孕等主诉。在行妇科检查时可以在阴道前穹窿处触及触痛结节[5]。所以，此时当排除了泌尿系统的原发疾病的同时，就要考虑生殖系统内异症的侵袭与转移可能。
输尿管内异症的诊断极具有挑战性，根据对临床患者的调查，输尿管内异症患者大多没有特定症状。当输尿管受累时可引起一些泌尿系统的典型症状，如侧腹或腹痛、肾绞痛、血尿等。原因不明的高血压和隐匿的肾功能衰竭也可能发生，该疾病可能长期无症状，但肾功能衰竭的风险却高达25%～50%。考虑到这些症状非特异性或无特异性，对育龄期女性进行临床诊断时需要较高的临床怀疑指标。所以在诊断DIE，尤其是直肠阴道隔膜触及到>30 mm的结节时，建议对尿路进行临床评估[10]。当直肠受累时，输尿管内异症的发病率要比无直肠受累的患者高7倍，而直肠-乙状结肠受累的患者中输尿管子宫内膜异位症的发病率则要比无直肠-乙状结肠受累的患者高22倍[11]。
1. 体格检查：虽然在体格检查上并没有特异性的发现，但在直肠阴道隔膜中可能会触及较大子宫内膜异位结节，这些结节与泌尿系统内异症高度相关[10]。所以对于患有DIE的患者还是应该给予详细的妇科检查以避免漏诊。在详细的双合诊中，妇产科医生可能扪及阴道穹隆的触痛结节，子宫的活动度差以及盆腔的广泛压痛等。在三合诊中就可能会发现直肠阴道隔膜中会有压痛很明显的结节。
2. 辅助检查：包括血清学检查、影像学检查和腔镜检查。
(1)血清学检查。
血清CA125在诊断生殖系统内异症时是有一定意义的，但在对膀胱与输尿管内异症的诊断时，CA125却并不是很敏感 [12]。所以在诊断膀胱及输尿管内异症时不但要进行肿瘤标志物的检查，为了进行更好的鉴别诊断，应检查肾功能，检查血尿和细胞学，排除恶性疾病。要尽量去排除泌尿系统的原发疾病，而再结合其他检查去鉴别内异症。
(2)影像学检查。
当内异症累及膀胱与输尿管时，一些患者可通过阴道超声在直肠阴道隔膜中发现子宫内膜异位结节。在诊断膀胱与输尿管内异症时，首选的影像学方法就是泌尿系超声，在超声探头下可以根据积水出现部位和肾实质厚度将泌尿系梗阻程度进行分度[9]。
膀胱子宫内膜异位症在超声显像下，可以分为3型：①团块型。见病灶大都在膀胱后壁，基底比较宽，大小不相等，肿块内部可以探及小而无回声区域，使肿块呈“筛网”状改变。如果经阴道行超声检查会更清楚，且在月经期无回声区更明显。②结节型。见膀胱后壁向膀胱内凸起的单发结节，结节内部可探及小而无回声区。③膀胱壁局限性增厚型。探及膀胱壁增厚，且范围比较局限，回声并不均匀，但膀胱黏膜比较完整，彩色多普勒未见血流信号[13]。泌尿系超声还可探及泌尿系统受累的患者患侧肾有积液，程度一般为轻到中度，同侧输尿管扩张和受影响区域的异常回声变化(考虑输尿管内占位性病变)[14] 。
磁共振成像(MRI)可以评估骨盆、膀胱及输尿管的疾病扩展，是诊断膀胱及输尿管内异症的重要检查[15]。
同位素肾造影可以评估疑似输尿管受累患者的肾功能[16]。但在对育龄女性输尿管内异症的诊断中，要考虑到成本高、特异性低、辐射剂量高的因素，遂应避免对其诊断。
(3)腔镜检查。
输尿管镜及膀胱镜可以用来诊断膀胱与输尿管内生型内异症，但是阴性结果并不能排除其受累可能，除了对子宫内膜异位病灶肉眼识别，还可见水肿或出现不规则的、具有不同的形状以及不同的颜色的病灶，输尿管镜下或膀胱镜下可进行活检，给予组织学证实[17]。
腹腔镜检查在近几年逐渐在临床应用，其最大的优点为放大局部视野，进而可以在病变早期或病变位置较深时及时做出正确诊断，而后给与相应的治疗。
输尿管镜主要检查的是膀胱与输尿管内膜病变，若当膀胱及输尿管表面有子宫内膜异位病灶时，输尿管镜就比较局限了，这时，腹腔镜检查是必要的，不但创伤小，而且还能提高诊断率。
膀胱与输尿管内异症的治疗目标是：(1)缓解泌尿系统梗阻；(2)保护肾功能；(3)预防疾病复发[18]。在腹腔镜手术出现之前，开腹切除病灶是唯一的手术方法。在临床广泛开展腹腔镜检查后，可以早期且及时地诊断内异症，从而保证了药物保守治疗的可能性。目前，临床一般建议以腹腔镜检查为主，并结合手术治疗。在对临床患者的随访中发现，术前及术后的药物辅助治疗也尤为重要。患者的个体化治疗要根据患者的年纪、病变范围、临床症状以及是否合并其他部位内异症病变等。
1. 激素治疗：现今最流行的用药为达那唑和GnRH激动剂，它有拮抗促性腺激素的作用，导致卵巢功能被抑制。局部孕激素在子宫内膜上保持一个药物的高浓度，这个浓度的药物对骨盆和膀胱异位病灶也起着有效的作用[19]。
激素治疗的最佳选择是:(1)妊娠期的育龄期患者，以6个月的间隔密切随访，排除梗阻；(2)无明显纤维化的患者，配合适当的手术干预；(3)绝经后妇女，密切随访[20]。激素治疗作用于组织的收缩。它不阻止纤维组织和粘连的形成。因此，输尿管阻塞和肾盂积水可能仍会发生[21]。在输尿管阻塞和肾盂积水时，单靠药物治疗是明显的禁忌，单靠药物治疗可能不是输尿管内异症的好选择，肾功能减退发生率可能增加。
2.手术治疗：对于膀胱内异症患者，首先经尿道电切病灶，这种手术方式比较简单，创口较小，费用相对较低，术后恢复比较迅速，所以这类手术是治疗膀胱早期受累的患者比较常用的手术方法。然而，相关研究表明，膀胱受累时子宫内膜异位细胞先种植于膀胱表面，所以，表面的病灶面积往往大于深部的，但是当行膀胱镜手术治疗的时候，往往是从膀胱内部黏膜开始入路，慢慢的向膀胱外部表面切除，彻底切除病灶可能性很小，复发率较高，而此手术有很可能引起膀胱穿孔的可能，所以，此术式并不能作为膀胱受累时经常被选择的治疗方法[22]。
其次考虑部分膀胱切除，这是目前膀胱内异症比较普遍的治疗选择，在膀胱受累时，如病灶最大长径<5 mm而且仅累及膀胱浆膜层，这种病变程度可以参照腹膜型子宫内膜异位症病灶处理，例如单纯子宫内膜异位病灶电灼，或者行部分膀胱切除术，在行此术式时，要一并切除包括病灶及周围10～20 mm范围的组织，为的是完全切除病变周围被累及组织，因此症状缓解率可高达95%～100%，且几乎无复发；在输尿管受累时，应该依据输尿管受累的位置与类型，以及对侧的输尿管是否有受累情况以及肾功能情况选择，主要包括的有对输尿管周围粘连的组织的松解，对有病灶的输尿管部分进行切除，并且行输尿管的端端吻合，若涉及输尿管在膀胱的入口处，则行输尿管膀胱吻合术[23]。此手术可以通过开腹和腹腔镜两种方式做，腹腔镜具有创伤小、恢复快的优点，而且一些早期的病灶在被腹腔镜放大的视野里可以很容易被辨别出来，所以，这种手术是膀胱输尿管受累时的首选。至于手术范围就要考虑到患者的年龄、生育要求及术中探查情况，从而决定是否能保留生育功能、是否保留卵巢及是否行根治性手术[24]。
对于输尿管内膜受累时，输尿管镜治疗比较适用。输尿管镜检查允许激光消融，用支架置入气囊扩张[25]。而在既往的治疗上，剖腹手术是输尿管广泛受累的首选治疗方法[26]。通过放大的视图，腹腔镜检查可以更准确地识别疾病的范围[27]。在上述的情况下，术前建议放置输尿管支架作为输尿管识别和预防输尿管损伤的指导。肾功能恶化时需行肾切除术，但不幸的是，尽管诊断技术得到了发展，但在某些情况下，病变与泌尿上皮癌相似，术前的误诊仍有可能发生。
Frenna等 [25] 认为输尿管浆膜层被累及病灶的位置在髂血管水平以上的，伴或不伴有输尿管梗阻，而且病灶的长径<30 mm的，可以行输尿管松解术；而对于输尿管内膜受累的，因为有狭窄可能，而且复发率很高，则不建议行该术式。当输尿管梗阻位置低于髂血管水平者，则需要将输尿管病灶部分切除，然后重建输尿管，即输尿管端吻合术和输尿管膀胱吻合术(如Lich-gregoire和Leadbetter-Politano技术)[28]。当因输尿管阻塞严重而出现肾功能恶化时，很难与泌尿系统的恶性肿瘤相区分，所以应该同时行肾切除术。
为防膀胱也受影响，可直接切除膀胱壁并且在确定肾脏功能正常的情况下放置输尿管支架。当输尿管没有恢复和辅助激素治疗没有达到预期效果时，应考虑输尿管再植术。 在这种情况下，切除病变的输尿管部分，将未被侵及的输尿管部分与膀胱吻合。手术的方式可采用开腹和腹腔镜，这两种方式的手术效果及术后的预后效果，迄今在临床上未见明显差异[29]。
内异症是一种激素依赖性疾病，无论累及泌尿系统或生殖系统，虽然是良性的病理学表现，但却有侵袭、种植及远处转移这些类似于恶性肿瘤的能力[30]。手术只能去除可见的病变，并且在手术过程中不能完全去除肉眼看不见的异位内膜，所以，本病的术后复发率较高。虽然外科医生可以通过手术治疗大多数泌尿系统受累的患者，而且也获得了满意的治疗效果，但术后并发症的发生率高达25%。在大量的临床病例的随访中，发现切除部分输尿管并不能降低输尿管子宫内膜异位症的复发率 [31]。而术后辅助药物治疗可以有效地使异位内膜病灶萎缩、退化，所以就降低复发率而言，术后的辅助药物治疗是非常有必要的。
膀胱与输尿管内异症在临床上比较少见，且临床表现往往不典型，总会出现误诊或漏诊的情况，充分了解患者病史以及完善辅助检查可以提高诊断率，膀胱内异症时，应根据患者的个人条件，比如年龄、生育要求、疾病程度等制定个体化治疗方案。输尿管内异症可导致输尿管狭窄、肾脏积水及肾功能恶化等并发症，其中最严重的为肾功能恶化。所以当育龄女性出现并不典型的泌尿系统症状并伴有DIE的相应症状时，应进行详细的诊断。术前超声、磁共振成像及造影对手术治疗的规划有帮助。手术的方法取决于疾病的类型、范围和位置，腹腔镜为临床检查及治疗的首选，而术后给予药物治疗可明显降低复发率。
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