妊娠期是女性生命中的特殊时期，这一时期由于女性生理性、结构性的一系列变化，导致其机体功能、激素水平及生活行为方式发生改变[1]。国外有研究表明[2]，孕早期约25%的妇女有明显的睡眠障碍，主要表现为睡眠质量下降、睡眠时间缩短及失眠频率增加。持续的睡眠障碍会导致其出现认知功能损害[3]和妊娠期糖尿病[4]。同时孕早期也是孕妇出现抑郁焦虑症状的高发期，孕早期抑郁对子代神经系统和行为问题的影响比晚期更显著[5]。因此，孕早期睡眠质量和心理健康应得到广泛的关注。目前，已知抑郁是睡眠质量的影响因素之一，睡眠障碍反过来又会加重抑郁程度[6]。但国内关于孕早期睡眠质量和抑郁相关性的实证研究还比较缺乏，本文旨在研究孕早期妇女抑郁和睡眠质量的关系，从而为孕早期的保健工作提供参考依据。
对象与方法
一、研究对象
中国孕产妇队列研究·协和(The Chinese Pregnant Women Cohort Study, CPWCS)项目是一项多中心、前瞻性的队列研究。该项目在充分考虑了科学性和可行性的前提下根据经济发展水平和地域分布等因素选择了15 个省/自治区/直辖市的24 家医院作为调研现场。根据研究方案，项目于2017年7月25日—2018年7月24日，招募处于孕早期妇女，纳入标准为：(1)年龄≥16岁；(2)孕5～13周；(3)能够在线完成问卷调查；(4)研究地点的常住居民；(5)愿意签署同意书。排除标准为：(1)基线信息缺失；(2)量表信息缺失；(3)异常值。该研究在ClinicalTrials.gov(NCT03403543)注册，并经北京协和医院科学研究部伦理审查委员会批准(审批号：HS-1345)。
二、方法
1. 一般人口学特征：纳入研究对象后，采用自行设计问卷，收集孕妇年龄、民族、文化程度、职业、家庭年收入、身高、孕前体重、吸烟史、饮酒史等基本信息。
2. 爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS)：该量表已被证明在产前抑郁方面同样适用[7]。量表包含10个条目，调查研究对象在过去一周内感受各种情绪状态的频率，包括开心、乐观、责备自己、焦虑和担心、惊慌和害怕、无法应付、睡眠、难过和悲伤、哭泣、伤害自己。每个条目分为4级评分(0～3分)，总分为0～30分，总分越高表明抑郁程度越严重。该量表应用于国内妊娠期妇女的抑郁测量具有较高的信效度[8]，并且临界值以13分常见[7,9]，因此本文以EPDS得分≥13分作为孕期抑郁的判断标准。
3. 匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)：应用该量表评估受试者过去一个月的睡眠状况。该量表由Buysse博士等人于1989年编制[10]，包括19个自评问题和5个他评问题，前18个自评问题可以组合成7个因子，即主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物的使用和日间功能障碍。每个因子按0～3分等级计分，各因子得分总和为PSQI总分，其余项目不参与计分。PSQI总分范围0～21，得分越高，表示睡眠质量越差。在国内人群研究中发现以 PSQI>7为界值,具有较高的灵敏度(98.3%)和特异度(90.2%)，故本研究以PSQI>7作为判断睡眠障碍的标准[11]。
4. 统计学处理：应用SPSS 22.0软件进行检验水准和统计学分析。定量资料采用均值±标准差描述，分类变量应用频数和百分比描述。应用χ2检验对组间率的差异进行比较，采用Pearson线性相关分析睡眠障碍与抑郁的相关性，应用非条件Logistic回归模型分析睡眠质量的影响因素，检验水准为α=0.05。
结 果
一、研究对象的一般情况
本研究最终纳入5 210名孕早期妇女，研究对象的年龄范围为16～51岁，平均年龄(28.5±4.3)岁；汉族人数占93.7%(4 884/5 210)，56.4%(2 938/5 210)的孕妇的文化程度为本科；在所有的研究对象中，无业人群占28.8%(1 501/5 210)，家庭年收入集中在10～20万元(38.9%，2 027/5 210)，63.4%(3 303/5 210)的孕妇孕前BMI处于正常水平，吸烟的人数占2.7%(142/5 210)，饮酒的人数占4.9%(255/5 210)。
二、孕妇的一般情况对抑郁影响的单因素分析
孕早期妇女抑郁的发生率为25.9%(1 347/5 210)。年龄、吸烟和饮酒与抑郁的发生有关，差异有统计学意义。民族、职业、家庭年收入、孕前BMI等因素与孕早期妇女抑郁的发生无关，见表1。
三、孕妇的一般情况对睡眠质量影响的单因素分析
在所有研究对象中1 770名孕妇发生睡眠障碍，占34.0%(1 770/5 210)。经检验，年龄和孕前BMI是孕妇发生睡眠障碍的影响因素(P<0.05)，并且随着年龄的增加，睡眠障碍的发生率逐渐降低(P<0.05)；吸烟的孕妇睡眠障碍的发生率显著高于不吸烟者(P<0.05)；民族、职业、文化程度和家庭年收入与睡眠障碍之间差异无统计学意义。见表2。
表1 一般人口学特征对孕早期孕妇抑郁影响的单因素分析[例 ( %) ]
Table 1 Univariate analysis on the association between a demographic characteristic and depression among early pregnant women[n(%) ]
FactorsDepressionNo(n=3 863)Yes(n=1 347)Age(years)* 20≤-<25574(69.9)247(30.1) 25≤-<301 902(75.2)628(24.8) 30≤-<351 014(74.4)348(25.6) ≥35373(75.1)124(24.9)National Hannationality3 612(74.0)1 272(26.0) Ethnic minorities251(77.0)75(23.0)Education Junior middle school or lower525(71.1)213(28.9) High school900(74.3)312(25.7) Bachelor degree2 186(74.4)752(25.6)Master degree or above252(78.3)70(21.7)Occupation Unemployed1 081(72.0)420(28) Heads of state organs,party-mass organizations, enterprises and institutions397(73.9)140(26.1) Professional and technical personnel595(72.4)207(25.8) Business and service personnel791(76.1)249(23.9) Others999(75.1)331(24.9)Annual household income(Ten thousand yuan) <101 307(74.3)451(25.7) 10≤-<201 476(72.8)551(27.2) ≥201 080(75.8)345(24.2)Maternal BMI Underweight480(70.9)197(29.1) Normal2 480(75.1)823(24.9) Overweight670(73.2)245(26.8) Obesity233(74.0)82(26.0)Smoking* No3 768(74.3)1 300(25.7) Yes95(66.9)47(33.1)Drinking* No3 698(74.6)1 257(25.4) Yes165(64.7)90(35.3)
Compared with non-depression，*P<0.05
表2 一般人口学特征对孕早期孕妇睡眠质量影响的单因素分析[例 ( %) ]
Table 2 Univariate analysis on the association between a demographic characteristic and sleep quality among early pregnant women[n(%) ]
FactorsSleep disordersNo(n=3 440)Yes(n=1 770)Age(years)* 20≤-<25504(61.4)317(38.6) 25≤-<301 691(66.8)839(33.2) 30≤-<35902(66.2)460(33.8) ≥35343(69.0)154(31.0)National Hannationality3 229(66.1)1 655(33.9) Ethnic minorities211(64.7)115(35.3)Occupation Junior middle school or lower462(62.6)276(37.4) High school799(65.9)413(34.1) Bachelor degree1 950(66.4)988(33.6) Master degree or above229(71.1)93(28.9)Occupation Unemployed948(63.2)553(36.8) Heads of state organs,party-mass organizations, enterprises and institutions372(69.3)165(30.7) Professional and technical personnel535(66.7)267(33.3) Business and service personnel699(67.2)341(32.8) Others886(66.6)444(33.4)Annual household income(Ten thousand yuan) <101 145(65.1)613(34.9) 10≤-<201 333(65.8)694(34.2) ≥20962(67.5)463(32.5)Maternal BMI * Underweight407(60.1)270(39.9) Normal2 204(66.7)1 099(33.3) Overweight609(66.6)306(33.4) Obesity220(69.8)95(30.2)Smoking* No3 362(66.3)1 706(33.7) Yes78(54.9)64(45.1)Drinking No3 283(66.3)1 672(33.7) Yes157(61.6)98(38.4)
Linear trend test * P<0.05
四、孕早期妇女抑郁对睡眠质量及各维度的影响
经检验，孕早期妇女发生抑郁与不同维度的睡眠状况均有显著的统计学关联，随着睡眠潜伏期、睡眠障碍、日间功能障碍评分的增加，抑郁的发生率显著增加(P<0.05)；主观睡眠质量的降低与抑郁的发生率增加有关，差异有统计学意义；抑郁的发生率与睡眠时间、睡眠效率呈显著的负相关(P<0.05)。见表3。
五、孕早期妇女抑郁得分和睡眠质量及各维度评分的相关性
将EPDS得分与PQSI得分以及睡眠质量各维度的评分进行相关性分析，结果显示，EPDS得分与PQSI得分、主观睡眠质量、睡眠障碍呈较弱的正相关。PQSI得分与睡眠各维度的评分均呈正相关，其中与主观睡眠质量、入睡时间、睡眠效率的相关性较强，相关系数分别为0.599、0.630、0.655。见表4。
六、影响睡眠质量的多因素分析
以睡眠障碍为因变量，年龄、民族、文化程度、职业、家庭年收入、孕前BMI、吸烟、饮酒、抑郁为自变量进行多因素Logistic回归，结果显示，与BMI正常的孕妇相比，孕前BMI偏低是睡眠质量的危险因素，吸烟是孕妇发生睡眠障碍的危险因素，抑郁的孕妇发生睡眠障碍的风险是非抑郁孕妇的3.46倍，见表5。
讨 论
本研究调查结果显示，5 210名孕早期妇女抑郁检出率为 25.9% ，高于陈梦琪等[12]报道的妊娠早期抑郁发生率20.0%，高于国外现有研究的孕早期抑郁检出率7.4%[13]，这可能与研究人群的文化背景、社会经济状况以及样本量的差异有关，但也提示国内孕早期妇女抑郁发生率较高，需引起进一步的关注。
本研究调查结果显示，5 210名孕早期妇女睡眠障碍检出率为 34.0%，即有 1/3 的妊娠期妇女存在睡眠障碍问题，这与刘秀英等[14]的研究结果一致。国外睡眠医学杂志上的一篇高质量meta分析结果显示[15]，在已纳入的24篇文献的11 002名孕妇中，有45.7%的孕妇存在睡眠障碍问题，由此可见孕期睡眠障碍在全世界范围内普遍存在。有研究表明，孕期睡眠质量差不仅与孕妇早产、产程延长、剖宫产等不良妊娠结局有关[16]，而且会增加胎儿宫内生长受限的概率以及娩出小于胎龄儿的风险[17]。
表3 孕早期妇女抑郁对睡眠质量及各维度的影响[例 ( %) ]
Table 3 Association between depression and multiple indicators of sleep quality among early pregnant women[n(%) ]
FactorsDepressionNo(n=3 863)Yes (n=1 347)PQSI total score * ≤72 843(82.6)597(17.4) >71 020(57.6)750(42.4)Self-reported sleep quality* Very good900(87.0)135(13.0) Good2 243(78.4)619(21.6) Poor680(56.2)529(43.8) Very poor40(38.5)64(61.5)Sleep latency(scores)* 01 060(83.3)212(16.7) 1-21 539(76.8)466(23.2) 3-4109(70.3)46(29.7) 5-61 155(65.0)623(35.0)Length of sleep(h)* ≥73 420(76.6)1 046(23.4) 6≤-<7323(62.1)197(37.9) 5≤-<668(52.3)62(47.7) <552(55.3)42(44.7)Sleep efficiency(%)* ≥851 796(79.7)457(20.3) 75≤-<851 141(73.9)402(26.1) 65≤-<75577(71.0)236(29.0) <65349(58.1)252(41.9)Sleep disorders(scores)* 0218(92.0)19(8.0) 1-92 861(80.5)694(19.5) 10-18763(56.5)588(43.5) 19-2721(31.3)46(68.7)Use of hypnotics(times/week)* <1 3 853(74.2)1 338(25.8) 19(64.3)5(35.7) 20(0.0)1(100.0) ≥3 1(25.0)3(75.0)Daytime dysfunction(scores)* 0777(84.1)147(15.9) 1-21 208(79.5)311(20.5) 3-41 093(72.2)421(27.8) 5-6785(62.6)468(37.4)
Linear trend test * P<0.05
表4 孕早期妇女EPDS得分和睡眠质量PQSI及各维度评分的相关性
Table 4 Pairwise correlations between EPDS score, PQSI score and other sleep quality indicators among early pregnant women
ItemsEPDSScorePQSIscoreSelf-reported sleep qualitySleep latencyLength of sleepSleep efficiencySleep disordersUse of hypnoticsDaytime dysfunctionEPDS score1.000————————PQSI score0.397*1.000———————Self-reported sleep quali-ty0.349*0.599 *1.000——————Sleep latency0.187 *0.630 *0.192 *1.000—————Length of sleep0.164 *0.523 *0.240 *0.146 *1.000————Sleep efficiency0.163 *0.655 *0.192 *0.364 *0.479 *1.000———Sleep disorders0.339 *0.528 *0.384 *0.117 *0.147 *0.151 *1.000——Use of hypnotics0.034*0.046 *0.0000.0110.0180.0100.0041.000—Daytime dysfunction0.238 *0.484 *0.268 *0.0020.052 *-0.0240.341 *-0.0031.000Mean9.6456.5391.0731.4680.2040.9541.2400.0051.594Standard deviation4.6542.9380.7111.1920.5661.0240.5470.1021.038
* P<0.05
表5 孕早期妇女睡眠质量影响因素的多因素Logistic回归分析
Table 5 Logistic regression analysis on multivariate risk factors and sleep quality among early pregnant women
VariableβS.E.Waldc2OR (95% CI)PMaternal BMI—————Normal——10.542—0.014Underweight0.2340.0916.5641.26(1.06-1.51)0.010Overweight-0.0370.0830.2010.96(0.82-1.13)0.654Obesity-0.2080.1342.4080.81(0.63-1.06)0.121Smoking0.4060.185.1031.50(1.06-2.14)0.024Depression1.240.066349.6663.46(3.04-3.94)<0.001Constant-0.5440.13117.268—<0.001
引起妊娠期睡眠障碍的病因众多，本研究结果显示，孕前BMI偏低、吸烟、抑郁是孕期发生睡眠障碍的危险因素。目前，针对BMI和睡眠质量关系的研究较少，且大多是针对睡眠质量对体重的影响，或睡眠时间与肥胖的关系展开[18-19]。美国成年人的健康调查分析显示[20]，低体重会增加睡眠减少的风险，泰国一项大学生睡眠状况的横断面研究显示[21]，低体重会影响睡眠时间的长短，以上研究都与本次研究结果一致。此外，良好的体重控制已被证实是孕期睡眠质量的保护因素[22]。因此，备孕期妇女应合理控制饮食，适量运动，以将自身体重控制在合理范围之内。与此同时，孕期吸烟是孕妇出现不良反应及不良妊娠结局的重要危险因素之一。因此，建议将孕期吸烟的危害纳入孕期健康宣教的内容中, 通过提高孕妇戒烟的自觉性，进而改善睡眠质量，最终达到改善自身及子代身体素质与生活质量的目的。
本研究还表明，孕妇发生睡眠障碍的风险是非抑郁孕妇的3.46倍，说明孕期的心理状态对睡眠质量的影响较明显，这可能与孕妇机体激素水平的变化有关。一方面，孕期孕妇体内雌孕激素水平增高导致情绪波动，孕妇更易于出现抑郁情绪，在睡眠方面多表现为睡眠障碍。另一方面，孕妇在孕期会来自确保母子健康与安全、身体外形改变以及身体活动改变等三个方面的压力[23]，压力会引起促肾上腺皮质激素释放激素和皮质醇激素的分泌增加，导致体内出现内分泌激素和多种神经递质的变化，从而调节个体昼夜生物节律，影响睡眠状态[24]。Pearson 法分析显示EPDS评分与PQSI评分，睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、入睡时间、催眠药物、日间功能等各维度评分均呈正相关关系，说明孕妇抑郁情绪影响睡眠质量的同时，也会作为睡眠障碍的伴随症状出现。因此，应重视孕妇的心理及行为变化, 如有异常及时进行沟通和交流，以避免孕期抑郁与睡眠障碍的发生。
综上所述，国内孕早期孕妇睡眠障碍的发生率较高，对于孕前BMI偏瘦、孕期吸烟以及抑郁的高危孕妇，相关部门及妇幼保健人员应重点给予关注，积极采取综合措施改善其睡眠质量。本研究的优势在于，研究样本含量大，覆盖地域广，代表性好；其次研究收集并调整了可能的混杂因素，使用的调查工具信效度好；并且该研究将持续关注研究对象在孕中期、孕晚期的睡眠状况，探讨影响睡眠的潜在因素、各项睡眠指标的孕期变化、睡眠对妊娠期疾病和不良妊娠结局的关系。本研究的局限性在于CPWCS项目收集的信息源自孕妇自报，可能存在一定信息偏倚，且该项目是一项前瞻性队列研究，无法对那些可能发生严重睡眠障碍的孕妇做出合理的临床干预。
志谢：各位研究参与者及中国孕产妇队列研究的各合作单位。
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