新生儿出生体重是临床工作中评价胎儿宫内发育状况的重要指标，利用新生儿出生体重曲线评价和监测新生儿体格发育是新生儿诊疗常规[1]。合理选择新生儿生长评价标准，正确评价新生儿宫内发育水平对于新生儿医师临床工作及家庭健康随访计划非常重要。目前，国内广泛使用的是1988年发表的“中国15城市新生儿出生体重曲线”(简称中国1988曲线)[2]，2015年中国新生儿协作网更新了基于23个省市数据调查制定的“中国不同胎龄新生儿出生体重曲线”(简称中国2015曲线)[3]，另外全世界范围内应用比较广泛的是Fenton等2013年更新的新生儿生长标准(简称2013 Fenton曲线) [4]，还有INTERGROWTH-21ST项目2014年发表在Lancet上的新生儿的出生体重的国际标准(简称INTERGROWTH-21ST曲线)[5]。本研究将结合这些标准在代表人群、时代特征及制定方法等方面的特点，比较不同体重曲线在临床上的应用情况，为合理选择新生儿出生体重评价标准提供参考依据。
对象和方法
一、对象
回顾性分析2014年1月1日—2016年8月31日期间在香港大学深圳医院产科出生的8 587例单胎活产新生儿，其中男婴4 466例，占总数52%，女婴4 121例，占总数48%，男女比例为13∶12。排除标准：胎龄<37周或≥42周、严重先天肢体畸形、胎儿水肿、胎龄不详。
二 方法
1.研究方法：新生儿出生体重由经过专业训练的产科或新生儿科医生或护士按照标准的操作方法应用电子婴儿秤在生后1 h之内测量获得，测量工具统一进行校正并定期复核，测量读数精确至10 g。出生胎龄根据母亲末次月经时间确定，9～13周胎儿超声测量冠臀长计算胎龄复核校正。各胎龄段新生儿出生体重的平均值与四种体重曲线P50参考值作比较，分别采用中国1988曲线[2]、中国2015曲线[3]、2013 Fenton曲线[4]和INTERGROWTH-21ST曲线[5]参考值计算大于胎龄儿(large for gestational age, LGA)和小于胎龄儿(small for gestational age, SGA)检出率，LGA的诊断标准为出生体重在同胎龄平均体重第90百分位以上，SGA的诊断标准为出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下[6]。
2.统计学处理：考虑到新生儿出生体重数据非正态分布，本研究中采用中位数值描述各胎龄段新生儿出生体重的平均值，应用SPSS 18.0统计分析软件进行数据的整理和分析。
结 果
一、基本情况
调查的8 587例足月新生儿中，其中胎龄37～38周的男婴为337例(3.9%) ，女婴为244例(2.8%)；胎龄38～39周的男婴为923例(10.7%)，女婴为729例(8.5%)；39～40周的男婴为1 638例(19.1%)，女婴为1 519例(17.7%)]；40～41周的男婴为1 082例 (12.6%)，女婴为1 117 例(13%)；41～42周的男婴为486例(5.7%)，女婴为512例(6.0%)。
二、 出生体重平均值随胎龄增长的趋势比较
不同性别的新生儿出生体重平均值随胎龄增长而逐渐增加，与四种出生体重曲线P50参考值比较，本研究中37≤胎龄≤41周男婴和女婴的出生体重平均值均高于中国1988曲线；与2013 Fenton曲线比较，37≤胎龄≤38周时曲线趋势比较一致，但39周后2013 Fenton曲线的P50参考值与本研究中出生体重平均值的差值逐渐拉大，呈显著性差异。本研究中37≤胎龄≤41周男婴和女婴的出生体重平均值与中国2015曲线和INTERGROWTH-21ST曲线P50参考值比较一致，增长趋势相同。见图1和图2。
图1 女婴出生体重平均值与四种体重曲线P50参考值比较
Figure 1 Comparison about the mean birth weight of female neonates with the P50 value in four birth weight curves
图2 男婴出生体重平均值与四种体重曲线P50参考值比较
Figure 2 Comparison about the mean birth weight of male neonates with the P50 value in four birth weight curves
三、不同出生体重标准的评价结果比较
不同参考值的SGA、LGA检出率比较：(1)中国1988曲线。各年龄阶段，男婴SGA的检出率2.1%～4.3%，LGA的检出率为21.0%～21.9%；女婴SGA的检出率1.6%～4.0%，LGA的检出率为10.2%～23.4%。SGA的检出率偏低，均低于5%，胎龄越小检出率越低，而LGA的检出率明显增高，均显著高于10%。(2)中国2015曲线。各年龄阶段，男婴SGA的检出率5.6%～9.1%，LGA的检出率为4.5%～8.4%；女婴SGA的检出率5.8%～8.6%，LGA的检出率为2.9%～8.3%。(3)2013 Fenton曲线。各年龄阶段，男婴SGA的检出率3.6%～23.7%，LGA的检出率为0.2%～4.6%；女婴SGA的检出率4.7%～14.5%，LGA的检出率为0.6%～3.3%。SGA的检出率偏高，胎龄越大检出率越高，男婴尤其显著，LGA的检出率均低于5%。(4)INTERGROWTH-21ST曲线。各年龄阶段，男婴SGA的检出率2.1%～9.1%，LGA的检出率为8.4%～13.5%；女婴SGA的检出率1.6%～4.3%，LGA的检出率为6.6%～12.1%。SGA的检出率偏低，除41周男婴外，SGA的检出率均低于5%。见表1。
表1 不同出生体重标准的分析比较
Table 1 Analysis and comparison of different birth weight references
Gestational age(w)1988 China curveW(g)N (%)2015 China curveW(g)N (%)2013Fenton curveW(g)N (%)INTERGROWTH-21stcurve W(g)N (%) 37≤-<38 M(n=337) SGA2 386 7(2.1)2 54319(5.6)2 50012(3.6)2 380 7(2.1) LGA3 26374(21.9)3 63715(4.5)3 67012(3.6)3 45033(9.8) F(n=244) SGA2 274 9(4.0)2 43921(8.6)2 38018(7.4)2 330 7(2.9) LGA3 21825(10.2)3 5157(2.9)3 600 3(1.2)3 32016(6.6)38≤-<39 M(n=923) SGA2 56725(2.7)2 74972(7.8)2 70047(5.1)2 57025(2.7) LGA3 427248(26.9)3 82849(5.3)3 86042(4.6)3 630125(13.5) F(n=729) SGA2 45412(1.6)2 64059(8.1)2 58034(4.7)2 50012(1.6) LGA3 381170(23.3)3 69148(6.6)3 80024(3.3)3 51088(12.1)39≤-<40 M(n=1 638) SGA2 72139(2.4)2 877113(6.9)2 900114(7.0)2 73039(2.4) LGA3 578436(26.6)3 949116(7.1)4 05056(3.4)3 790203(12.4) F(n=1 519) SGA2 61549(3.2)2 770116(7.6)2 75089(5.9)2 65050(3.3) LGA3 520283(18.6)3 80375(4.9)4 00028(1.8)3 660163(10.7)40≤-<41 M(n=1 082) SGA2 84048(4.4)2 95982(7.6)3 080137(12.7)2 88059(5.5) LGA3 709265(24.5)4 03076(7.0)4 32017(1.6)3 940119(11.0) F(n=1 117) SGA2 74730(2.7)2 84965(5.8)2 87081(7.3)2 78044(3.9) LGA3 627243(21.8)3 87296(8.6)4 20020(1.8)3 800113(10.1)41≤-<42 M(n=486) SGA2 91521(4.3)3 02144(9.1)3 270115(23.7)3 01044(9.1) LGA3 813102(21.0)4 09241(8.4)4 590 1(0.2)4 06041(8.4) F(n=512) SGA2 83617(3.3)2 90535(6.8)3 07074(14.5)2 89022(4.3) LGA3 696120(23.4)3 92143(8.3)4 420 3(0.6)3 92043(8.4)
W(g):Weight cut-off value, in grams; N(%):Number of cases(%); M:Male, F:Female
讨 论
新生儿出生体重评估对宫内发育状况、疾病筛查、喂养方案、营养干预策略的制定和效果评估以及健康风险的预测具有重要的临床意义和参考价值[7]。中国1988曲线参照值是根据中国15城市新生儿体格发育科研协作组于1986—1987年在15个城市的43个医疗保健单位针对单胎活产新生儿进行的大规模横断面调查数据制定的体格指标参照均值和百分位数曲线，胎龄的范围为28～44周，一直以来作为评价国内新生儿生长状况的参考依据[2-8]。但该曲线在小胎龄段的样本量小，数据差异大，而且只有28周以上胎龄的出生体重参考值。2011—2014年中国新生儿协作网在全国七大区域(东北、华北、西北、华东、华中、华南、西南)23个省、直辖市、自治区选择63家设有产科和新生儿科的医院作为协作单位，选择地域不包含国家贫困地区，制定胎龄范围从24周至42周出生体重正常值参考值[3]。2009—2014年INTERGROWTH-21st项目在8个国家的8个地点采集数据，旨在建立多国家、多种族人口为基础的新生儿出生体重国际标准，胎龄范围33～42周[5]。另外，国内少数单位也试图采用Fenton曲线评价新生儿出生体重及营养状况，Fenton曲线主要用于早产儿宫外营养状况及生长评价，2013年Fenton教授等对旧版的早产儿生长曲线进行了修正，分别定制了男婴和女婴的生长曲线[4-9]。四种体重曲线中，本研究37～41周各胎龄段男婴和女婴的出生体重平均值与中国2015曲线和INTERGROWTH-21ST曲线P50参考值趋势一致，各胎龄段男婴和女婴的出生体重平均值均高于中国1988曲线，很显然随着国家经济水平的发展和孕期人群营养状态的提高，中国1988参照值水平已明显落后。而2013 Fenton曲线的P50参考值与本研究中出生体重平均值的差值在39周之后逐渐增大，这可能与Fenton曲线是早产儿生长评价曲线有关，早产儿在生后有追赶生长的趋势，说明Fenton早产儿生长曲线是不适合应用于新生儿出生体重评价的。
本研究以当前新生儿为验证人群分别采用以上参照值进行评估，结果表明，不同参照值在目标人群中筛查SGA、LGA结果差别较大。中国1988曲线SGA的检出率偏低，均低于5%，胎龄越小检出率越低，而LGA的检出率明显增高，均显著高于10%，提示中国1988曲线的不同胎龄出生体重参考值整体水平明显低于本研究中目标人群的实际值。2013 Fenton曲线SGA的检出率偏高，尤其是39周以后新生儿，男婴尤其显著，LGA的检出率偏低，均低于5%，提示Fenton曲线的参考值，尤其是对于39周以上的大胎龄儿，参考值相对于本研究中的目标人群来说偏高，不适用于目标人群的评估。中国2015曲线各年龄阶段男婴和女婴的SGA和LGA的检出率约在5%～10%的合理范围，比较符合目标人群的出生体重分布特点。INTERGROWTH-21ST曲线的LGA检出率约在6%～14%的范围，轻微偏高，但是相对来说SGA的检出率偏低，除41周男婴外，SGA的检出率均低于5%。
临床上针对SGA或LGA不同种类出生体重异常新生儿，新生儿专科医师可能对宫内发育及感染等情况进行评估及筛查，制定不同的监护及诊疗计划，并且这类新生儿更易并发窒息、感染、低血糖及脑损伤等，流行病学调查显示，SGA或LGA可能影响远期智力和精神发育，可能是某些成人期疾病发生的危险因素[10]。新生儿出生体重评价应用不同的参考值可能得到不同的评价结果，进一步影响临床医疗计划及健康管理方案的制定，在现有的参考标准中选择一个较为合理地作为评价标准对新生儿临床和科研工作十分必要[11]。本研究对现阶段常用的新生儿出生体重参照值临床应用比较发现，中国2015曲线和INTERGROWTH-21ST曲线与目标人群的轨迹形态比较一致，采用中国2015曲线评价本中心出生的新生儿出生体重更为合理，这可能与中国2015曲线数据来源人群同质性以及本中心位于中国东部发达地区有关。较为遗憾的是中国2015曲线并未包括身长、头围等参照值，无法对新生儿的出生情况进行全面评估，以及分析宫内发育情况，制定系统的预后随访计划。INTERGROWTH-21ST曲线同时包含出生体重、身长、头围等参照值，同时也有胎内生长曲线和早产儿生长曲线[12-13]，可以进行全方位评价，临床应用时可根据具体情况及不同的应用目标进行补充选择。
本研究由于样本量限制，研究对象仅为37～41周新生儿，胎龄<37周或≥42周新生儿未纳入研究的原因是这部分胎龄段的样本量过小，可能影响评价比较结果。研究小组计划下一步纳入所有早产儿数据，研究宫内生长及宫外生长指标，以期能够弥补本研究的局限性，为临床应用提供更好的参考依据。
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