·综述·
随着妇女保健事业的推进，宫颈癌、子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤检出率增高，且有年轻化趋势。目前，广泛全子宫切除术联合盆腔淋巴结清除仍是宫颈癌及Ⅱ期子宫内膜癌的标准治疗手段，主流术式为广泛全子宫切除术( radical hysterectomy，RH)、保留盆腔自主神经的广泛全子宫切除术( nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH)。下尿路功能障碍(如膀胱麻痹、尿失禁、尿潴留等)是此类手术术后最常见的泌尿系并发症，发生率达8%～80%，平均为72%[1]。在这些并发症当中，术后尿潴留(postoperative urinary retention,POUR)最为常见，关于其发生率，国外报道为3.8%～21.0%，国内报道为7.5%～44.9%[2]，各报道之间差异较大，体现了POUR多因素病因学以及尚无统一标准。近年来，相关研究显示，做好围手术期管理在避免广泛全子宫切除术术后POUR发生方面具有显著优势[3]。本文就广泛全子宫切除术后POUR的围术期相关危险因素及管理做一综述，以期为临床提供参考。
尽管就广泛全子宫切除术后排尿功能障碍已开展了一系列研究，但目前对其具体病理生理学机制尚无定议。现普遍认为神经损伤是首要原因[4]，其他如围术期应激、患者自身因素(如自身心理状态、年龄、合并症、尿路感染等)也是POUR的危险因素[5]。
1. 手术相关因素:
(1)神经损伤。广泛全子宫切除术的手术范围大，加之淋巴结清扫术中的分离、暴露、切除等使得走形于其中的支配膀胱的神经受到损伤。手术对神经的损伤以及术后的盆腔充血、瘢痕增生等所致的膀胱感觉功能失常、逼尿肌受损是尿潴留的主要原因[6]。
(2)术式。RH与NSRH两种术式为目前宫颈癌根治术的两种主流术式，二者不同之处主要在于NSRH术需分离盆腔自主神经并保留其主干。目前研究普遍支持保留神经术式POUR发生率更低[7]，术后的膀胱功能更早恢复正常。但目前NSRH术式因操作复杂、手术难度大而未能在国内外普遍推行。
(3) 手术时长及术中补液量。术中补液量、麻醉、镇痛时间的增加与手术时间延长相伴发生，研究[8]表明，术中补液量若>750 mL，术后尿潴留的发生率将增加2.3倍。此外，术中应及时排空补液量增加的尿量，以防由于尿袋排空不及时而出现膀胱过度扩张、膀胱输尿管反流。
(4)麻醉因素。临床麻醉方式的选择及麻醉药品的使用可通过抑制逼尿肌收缩、脑桥排尿中枢和大脑皮层对膀胱的自主控制而影响正常排尿反射通路。周江乐等[9]的研究认为麻醉时间、麻醉药物用量与发生尿潴留可能性呈正相关。有研究表明相较于全身麻醉，硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉PUOR发生率更高，可至38%～45%[10]。
2. 患者自身因素：
(1)年龄。POUR被证实与年龄相关。研究[11]表明，年龄大于50岁，发生POUR的可能性将增加2.4倍，且发生后持续时间也更长，这可能与年龄相关退行性神经元变性所致的膀胱功能障碍有关 [12]。
(2)精神心理因素。患者遭遇恶性肿瘤后的巨大心理应激、术后精神紧张等使得患者不敢用力排尿。用力时伤口疼痛抑制交感神经，膀胱括约肌痉挛，逼尿肌收缩不能良好收缩,亦促进了尿潴留的发生[13]。
(3)术前合并症。研究证实，若患者术前合并特殊的可致中枢及周围神经系统损害疾病或术前已存在慢性尿潴留的患者术后更易发生尿潴留[14]，如脑卒中、脊髓灰质炎、脊髓侧索硬化症、脊髓损伤、糖尿病、酒精性神经病等。
3. 围术期药物应用：围术期应用各种影响排尿相关神经传导的药物可干扰膀胱功能，如胆碱能受体阻断剂、α肾上腺素能受体激动剂、β肾上腺素能受体靶点药物。胆碱能受体阻断剂如阿托品可通过阻断M受体抑制膀胱逼尿肌收缩致尿潴留，α肾上腺素能受体激动剂主要通过激动尿道内括约肌致尿道内压增加从而促进尿潴留发生，而对于以β肾上腺素能受体为靶点的药物与POUR之间的关系存在争议。
4. 长期留置尿管与尿路感染:尿路感染发生的可能性与留置尿管的时长呈正相关。术中支配膀胱的神经损伤使得膀胱以及括约肌正常的收缩被改变从而导致尿潴留的发生，更易引发患者发生尿路感染[15]。尿路感染与尿潴留互为因果且相互促进，从而形成恶性循环。
1. 术前准备：
(1)患者教育。①心理健康管理。患者的心理健康与术后康复密切相关，医护人员应重视患者心理状况评估与干预，做好术前、术中、术后各项告知流程，图文结合使患者了解尿潴留这一宫颈癌术后常见的并发症，鼓励患者积极主动配合治疗过程，加速康复[16]。
②排尿功能训练。许多文献研究表明，术前为患者实施与排尿相关肌肉的系统化功能训练可有效预防术后尿潴留，促进术后排尿功能尽早恢复。这些训练项目包括缩肛运动、腹肌训练。每日可根据患者自身身体素质决定训练时长、频次，这些肌肉训练可使得腹肌、盆底肌及肛门括约肌收缩能力加强、协同性增加，帮助促进术后排尿功能恢复[17]。
(2)术前合理用药。在术前用药方面，应主要避免应用使膀胱收缩力减弱的药物。膀胱逼尿肌收缩由M型胆碱能受体介导，膀胱分布的M受体主要为M2、M3亚型，其中M3受体主要介导膀胱收缩。M型受体阻滞剂均可抑制逼尿肌收缩，故应慎用，此类常用药物有利托君，托特罗定，索利那新等。因此，对于合并需用此类药物治疗的患者，如合并膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)的妇科肿瘤患者在围手术期应慎重选择或停用索利那新这一高选择性M3受体拮抗剂[18]。
(3)医师手术技能训练。对于手术本身，在熟练掌握盆腹腔解剖结构的基础上，应加强手术医师技能培训。如有模拟训练装置可通过模拟训练来提高术者二维空间及位置感，并帮助其熟练掌握基本器械的使用[19]，进而减少实际手术过程中器械碰撞、线结松动、意外损伤等不良事件的发生，从而缩短学习曲线，为手术的规范化、精细化提供保障。
(4)强化手术质控管理。如前所述，广泛全子宫切除术后排尿功能障碍的主要病因即手术操作对相关支配神经及解剖结构的损伤；另外，该类手术本身属于四级手术，对术者专业技术能力要求严苛。因此，除强化医师技能培训外，应加强并完善手术分级管理制度及手术资质质控管理。
2. 术中管理：
(1)规范化手术操作。应处理好肿瘤切除完整性与神经损伤之间的关系。具体手术过程中应慎重结扎、切断血管、神经。游离输尿管时尽量保留输尿管外侧的血供，直肠及膀胱侧窝暴露过程中，处理宫骶韧带、主韧带时应尽量辨别膀胱上、下动脉、神经节、盆丛神经及分支并注意保留。
(2)精细化麻醉管理。正常排尿这一生理过程是受骶髓和大脑皮质各级神经中枢控制。骶神经亦被阻滞的腰麻或硬膜外麻醉方案，其主要机制是影响植物神经系统造成膀胱收缩乏力的全身麻醉更易出现尿潴留。术后自控镇痛泵因在术中麻醉的基础上加强了对尿反射相关神经通路的抑制，因此，应在麻醉医师全面评估患者状况的情况下制订个体化麻醉方案。
(3)医护协同化术中护理。广泛全子宫切除POUR这一问题是围术期多因素综合作用所致，术中医护应协同化管理，重点识别具有POUR发生危险因素患者，加强术中护理巡视，及时排空尿袋，尽量避免因手术时长及麻醉、镇痛等所致的补液量增加而带来的尿量增加。
3. 术后管理：
(1)导尿管管理。
①合理留置尿管。留置导尿作为POUR的诊断方法及治疗措施，是一项侵入性操作。因此，在保障膀胱功能恢复的前提下应慎重选择留置尿管时长。目前，广泛全子宫切除术后留置尿管时长一般为2周。导尿管拔除后应常规行超声监测膀胱残余尿量，若倾向于再次留置尿管，则需权衡留置尿管可能的风险(尿路感染、尿道水肿和患者不适)与膀胱过度扩张二者之间的利弊。再次留置导尿管后的拔出时间可根据具体情况而定[20]。
②防治尿路感染。大量研究显示，泌尿系感染与POUR发生密切相关，所以应积极采取措施预防尿路感染，首先，通过多饮水增加尿量，以达到冲洗膀胱、保持尿路通畅的目的[21]。此外，还应加强会阴护理保持会阴清洁等措施减少导尿相关感染发生可能。
(2)中医药治疗。针灸和艾灸可帮助POUR患者恢复正常膀胱功能[22]。针刺或艾灸三阴交、关元或中极等穴位可促进神经修复、增加膀胱兴奋性和紧张性；艾灸还可通过温热刺激，促进膀胱感觉恢复，加速局部血液循环，帮助恢复排尿、预防泌尿系感染。
(3)低频电刺激。低频电刺激作为盆底肌功能障碍的一种新型有效治疗手段近年来备受关注。研究表明，低频电刺激较传统方法预防广泛全子宫切除POUR更为有效，同时还可促进术后盆底肌肌力恢复 [23]。因其操作简单、无创、费用低、且患者接受度好等优点是一个值得深入探索研究的治疗措施。
(4)其他。
①清洁间歇导尿(clean intermittent catheterization,CIC)。指在清洁条件下，定时将尿管经尿道置入膀胱促使膀胱规律排空的导尿管管理方法[24]。该方法自1970年首次在神经源性膀胱患者中采用以来，目前已被国际尿控协会推荐为神经源性膀胱功能障碍等需长期留置尿管患者的首选尿路管理措施[25]。不仅能保持适中的膀胱内压使得黏膜有充足的血运，促进膀胱功能恢复，减少感染等并发症发生,而且满足了患者“感觉正常”这一情感需要[26]。目前，清洁间歇导尿在妇科肿瘤POUR的患者中应用并不广泛，对于术后需长时间留置尿管的患者，医护人员可对患者宣教这一尿管管理方法，减少患者对自我导尿的恐惧，帮助患者更好的术后康复。
② Credé动作。患者手掌部置于耻骨联合上两横指，由底部向体部循环按摩3～-5 min，接着双手叠放于膀胱部位，力量由轻至重缓慢重复挤压至产生尿意。该法主要用于骶部神经病变、腹肌收缩不良的患者。合并有膀胱输尿管反流以及膀胱出口梗阻的病例为禁忌症。研究表明，严格选择适合的患者条件下，Credé手法对于广泛全子宫切除术后逼尿肌收缩乏力所致尿潴留患者的膀胱排空疗效确切[27]。
③物理治疗。包括流水声诱导法、热敷法等方法。流水声诱导法是利用条件反射促使患者产生尿意，促使排尿。
泌尿系的解剖结构及神经支配完整是正常排尿活动的生理基础。走行于手术范围中的腹下神经丛膀胱支包含支配膀胱括约肌及逼尿肌的交感及副交感神经纤维，它们相互调节共同控制膀胱逼尿肌、尿道括约肌协调收缩舒张完成排尿这一生理过程。广泛子宫切除术中盆腔自主神经损伤导致的膀胱顺应性差、膀胱逼尿肌功能障碍是术后排尿功能障碍、尿潴留的主要原因，与术后膀胱解剖结构、功能位置的改变及诸多围术期危险因素共同导致了尿潴留的发生。
广泛性子宫切除术后尿潴留是多因素作用下共同导致的一种暂时性膀胱功能障碍，但是处理不当可造成永久的逼尿肌损伤。作为妇科医生管理此类行广泛全子宫切除术的妇科肿瘤患者时，应在保证疗效与提高患者生存质量的前提下，注意控制术后尿潴留的围术期危险因素，及时识别POUR及相关并发症并做好规范化的围术期管理，积极给予各种治疗、护理措施，帮助患者膀胱功能尽快恢复，减少POUR及其并发症的发生，加速术后康复过程，提高患者的生活质量。
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