自新冠疫情爆发以来，多个国家均报道了疫情期间剖宫产发生率升高的现象[1-3]。在孕产妇群体中，确诊感染新冠病毒的孕产妇的剖宫产率尤其高。一项文献综述显示，感染新冠病毒的孕产妇的总体剖宫产率为85%[1]。远远超过了世界卫生组织推荐的剖宫产率上限(15%)[4]。多项研究标明新冠病毒感染是孕产妇剖宫产的危险因素[3, 5]。本研究通过对疫情期间武汉市的一项回顾性孕期队列分析了不同孕产妇群体的分娩方式现状，并进一步探讨了感染及疑似感染新冠病毒对于分娩方式的影响。
对象与方法
一、研究对象
本研究是一项回顾性队列研究，于2020年5月15日—9月18日期间在武汉建立。研究者与武汉市的六家大型三甲医院(湖北省妇幼保健院、华中科技大学附属同济医院、华中科技大学附属协和医院、武汉大学人民医院、武汉大学中南医院、武汉市中心医院)合作进行人群招募，主要对象为封城期间(2020年1月23日—4月8日)在武汉市居住的孕产妇。队列包括三组招募人群：确诊感染新冠病毒的孕产妇(确诊组)、曾经疑似感染新冠病毒后被排除疑似的孕产妇(曾经疑似组)以及未感染也未被列为疑似感染的孕产妇(未感染组)。本研究获得北京大学生物医学伦理委员会审批后实施(IRB00001052-20029)。
二、研究方法
1.纳入标准：对于6家中心所能招募到的每一位确诊感染新冠病毒的孕产妇均进行招募。每募集1位确诊组或者曾经疑似组孕产妇，在对应的医院募集与该孕妇居住在同一行政区划内且于最近两周内分娩的1～2名健康孕产妇作为未感染组孕产妇；如果在该医院无法找到符合条件的孕产妇，则在湖北省妇幼保健院进行招募。由于条件限制和招募难度，部分确诊组和曾经疑似组孕产妇未能招募到对应的未感染组孕产妇。排除标准：排除失访、未获取知情同意的孕产妇。
2. 诊断标准：对于2020年2月15日后被确诊感染或列为疑似感染新冠病毒的孕产妇，其诊断标准均根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》或更新版诊疗方案来进行诊断。对于2020年2月15日前被确诊感染或列为疑似感染新冠病毒的孕产妇，其诊断标准根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第三版)》中的描述来进行诊断。试行第六版指南及更新指南与早期指南在诊断方面的区别在于，试行第六版指南取消了之前指南中的“临床诊断”分类，该分类最早是由于疫情初期RT-PCR试剂盒的短缺不能充分进行核酸检测而设置的。
根据2014年中华医学会妇产科学分会产科学组发布的《剖宫产手术的专家共识》将常见剖宫产手术指征分为15类[6]。在本研究中，将拥有除孕产妇要求的剖宫产任意一项指征而进行的剖宫产定义为有指征剖宫产，其余为无指征剖宫产。
3.研究内容：本研究中收集资料主要来源于两部分。住院临床信息和调查问卷。住院临床信息包括孕产妇的围孕产期和新冠病毒感染的临床信息，如新冠病毒感染情况、产次、分娩方式、分娩时间等，来源于医院病历系统。调查问卷以网络问卷进行，主要收集孕产妇的人口学特征，如年龄、民族、身高、体重、家庭年收入、受教育程度等。
4. 统计学分析：使用SAS University Edition软件进行，绘图使用R语言ggplot2软件包进行，缺失数据的多重插补使用R语言mice软件包进行。在比较两组间差异时，对于分类变量使用卡方检验。同时，在剔除了除阴道分娩和剖宫产外的其余孕产妇后，使用Log-binomial回归建立了剖宫产的多变量模型。对年龄分组、孕前体质指数(body mass index,BMI)分组、种族、受教育水平、家庭年收入、产次、分娩月份和新冠肺炎相关症状进行了矫正，并分析了以未感染组作为对照和以曾经疑似组作为参照时孕产妇分组的PR值。
结 果
一、研究对象一般特征
本研究最终纳入孕产妇897名。其中确诊组孕产妇127名，曾经疑似组孕产妇255名，未感染组孕产妇515名。各组人群的人口学基本特征与分娩方式如表1所示。确诊组、曾经疑似组孕产妇的分娩方式均与未感染组孕产妇存在显著性差异。特别是在剖宫产率方面，确诊组(74.0%)和曾经疑似组(73.3%)远高于未感染组(55.5%)。总体上来讲，三组孕产妇人群的剖宫产率均较高(表1)。
表1 研究人群的基本特征与分娩方式，n(%)
Table 1 Demographics and delivery mode among subjects
VariablesConfirmedgroup(n=127)Previously suspectedgroup(n=255)Uninfectedgroup(n=515)Age a <35y115(90.6)208(81.6)424(82.3) ≥35y12(9.5)47(18.4)91(17.7)Pre-pregnancy BMI(kg/m2)a b <18.5 8(7.0)12(6.2)63(14.4) 18.5-23.969(60.0)137(71.6)298(68.2) 24～27.926(22.6)34(17.5)60(13.7) ≥2812(10.4)11(5.7)16(3.7)Ethnicityb Han104(100.0)149(98.0)421(97.7) Minority 0(0) 3(2.0)10(2.3)Education a b High school and below19(18.3)37(23.3)46(10.7) College and Bachelor73(70.2)101(66.5)297(68.9) Master and above12(11.5)14(9.2)88(20.4)Household income b <￥100,00032(30.8)51(33.6)94(21.8) ￥100,000-￥199,99944(42.3)66(43.4)193(44.8) ≥￥200,00028(26.9)35(23.0)144(33.4)Parity Primipara86(67.7)160(62.8)336(65.2) Multipara41(32.3)95(37.3)179(34.8)Delivery mode a b Natural birth24(18.9)65(25.5)228(44.3) Cesarean94(74.0)187(73.3)286(55.5) Spontaneous abortion 1(0.8) 1(0.4) 0(0.0) Induced abortion 6(4.7) 1(0.4) 0(0.0)Ectopic and other status 2(1.6) 1(0.4) 1(0.2)Delivery month a b Jan27(23.1)31(12.2)105(20.4) Feb62(53.0)140(55.1)217(42.1) Mar18(15.4)56(22.1)128(24.9) Apr and later10(8.6)27(10.6)65(12.6)
Note:Missing data was not counted in this table.a Comparation between confirmed group and uninfected group, P<0.05; b Comparation between previously suspected group and uninfected group, P<0.05
二、剖宫产原因分析
对于孕产妇选择剖宫产的原因，确诊组和曾经疑似组中，孕产妇由于确诊和曾经疑似感染新冠病毒而进行剖宫产的比例远高于未感染组(分别为63.8%、 28.9% 和0%)，但两组孕产妇自我要求剖宫产的比例低于未感染组孕产妇(分别为6.4%、9.1%和18.9%)。同时，确诊组孕产妇由于临床剖宫产指征而进行剖宫产的比例显著低于未感染组(分别为68.1% 和88.1%)(表2)。
表2 孕产妇选择剖宫产的原因，n(%)
Table 2 Cause of cesarean section among subjects
CausesConfirmedgroup(n=94)Previously suspected group(n=187)Uninfected group(n=286)Confirmed or suspected of SARS-CoV-2 infection a b60(63.8)54(28.9) 0(0.0)Self-inflicted cesarean section a b6(6.4)17(9.1)54(18.9)Indication of cesarean section a b64(68.1)161(86.1)252(88.1)
Note:There may be more than one cause for a pregnant woman to decide to take cesarean section.a Comparation between confirmed group and uninfected group, P<0.05;b Comparation between previously suspected group and uninfected group, P<0.05
三、感染与剖宫产关系分析
1. 剖宫产指征分类：按照临床剖宫产指征分类后，发现在确诊组和未感染组之间，确诊组的无指征剖宫产发生率高于未感染组(23.6% vs. 6.6%)，其余剖宫产指征的发生率无显著差异；在曾经疑似组和未感染组之间，曾经疑似组的总体有指征剖宫产率显著高于未感染组(63.1% vs. 48.9%)。此外，曾经疑似组和未感染组孕产妇头盆不称指征的发生率有显著差异(表3)。
表3 总体孕产妇人群的剖宫产指征频次及发生率，n(%)
Table 3 Prevalence of indication of cesarean
section among pregnant women
IndicatorsConfirmedgroup(n=127)Previously suspectedgroup(n=255)Uninfectedgroup(n=515)Cesarean section without indication a30(23.6)26(10.2)34(6.6)Medical indications of cesarean section b64(50.4)161(63.1)252(48.9)Fetal distress5(3.9)11(4.3)24(4.7)Cephalopelvic disproportionb2(1.6) 1(0.4)18(3.5)Scarred uterus15(11.8)42(16.5)77(15.0)Abnormal fetal position5(3.9)16(6.3)20(3.9)Placenta and vasa previa3(2.4) 8(3.1)15(2.9)Multiple gestation4(3.1) 9(3.5)15(2.9)Placental abruption1(0.8) 0(0.0) 3(0.6)Pregnancy complications32(25.2)80(31.4)142(27.6)Macrosomia6(4.7)19(7.5)37(7.2)Cancer0(0.0) 0(0.0) 5(1.0)
Note:There may be more than one indication for a pregnant woman; some indications may be not available or cannot be classified into the categories. a Comparation between confirmed group and uninfected group, P<0.05; b Comparation between previously suspected group and uninfected group, P<0.05
2. 无剖宫产指征：本研究还在排除有剖宫产指征的孕产妇后，分析了无剖宫产指征孕产妇中的剖宫产发生率。结果发现，即使在无剖宫产指征的人群中，确诊组的剖宫产发生率依然高达55.6%(30/54)，曾经疑似组的剖宫产发生率其次为28.6%(26/91)，未感染组的剖宫产发生率为13.0%(34/262)。
3.单因素分析：在单因素模型中，在以未感染组作为参照时，发现确诊感染新冠病毒(PR:1.43, 95%CI:1.26～1.61)和曾经疑似感染新冠病毒(PR:1.33, 95%CI:1.20～1.48)均为剖宫产的危险因素；在以曾经疑似组作为参照时，确诊感染新冠病毒(PR:1.07, 95%CI:0.95～1.20)与剖宫产无关联。
4. 多因素分析：在剔除阴道分娩和剖宫产以外的分娩方式人群后，本研究以剖宫产作为结局，在矫正年龄分组、BMI分组、民族、受教育水平、家庭年收入、产次、分娩月份和新冠肺炎相关症状后，使用log-binomial回归建立了多变量模型。对于总体人群的剖宫产而言，在以未感染组作为参照时，发现确诊感染新冠病毒(PR:1.36, 95%CI:1.19～1.54)和曾经疑似感染新冠病毒(PR:1.24, 95%CI:1.11～1.39)均为剖宫产的危险因素；在以曾经疑似组作为参照时，确诊感染新冠病毒(PR:1.09, 95%CI:0.96～1.24)与剖宫产无关联。
讨 论
本研究分析了新冠疫情期间武汉市不同孕产妇群体的分娩方式现状，发现在新冠肺炎确诊孕产妇、曾经疑似的孕产妇及未感染或疑似的孕产妇群体中，剖宫产的发生率均显示出了较高水平。本研究还发现确诊和曾经疑似感染新冠病毒的孕产妇与未被确诊或列为疑似感染新冠病毒的孕产妇相比，均有着显著较高的剖宫产风险，而确诊孕产妇和曾经疑似孕产妇在发生剖宫产风险方面并没有显著差异。
本研究中的剖宫产率与既往研究的结果基本一致。既往研究报道中，感染新冠病毒孕产妇的剖宫产率相差较大，在42.9%～85%之间[1, 5, 7-10]；未感染新冠病毒孕产妇的剖宫产率为30.9%[10]。本研究中，三组孕产妇群体在疫情期间的剖宫产率均明显高于新冠疫情前武汉市报道的剖宫产率[1-3]。
表4 新冠病毒与剖宫产的关联分析
Table 4 Associations between SARS-CoV-2 and cesarean section
GroupUnivariate modelPR95%CIPMultivariate model∗PR95%CIPCompared to uninfected groupConfirmed group1.431.26-1.61<0.011.361.19-1.54<0.01Previously suspected group1.331.20-1.48<0.011.241.11-1.39<0.01Compared to previously suspected groupConfirmed group1.070.95-1.20 0.231.090.96-1.24 0.18
* Adjusted by age, pre-pregnancy BMI, ethnicity, education, household income, parity delivery month, ectopic and other status.
本研究中，在建立多变量模型后，仅在以未感染组作为参照时，确诊感染新冠病毒和曾经疑似感染新冠病毒均与剖宫产存在关联；而当以曾经疑似组作为对照时，确诊感染新冠病毒并未表现与剖宫产之间的关联。这表明，确诊感染新冠病毒和曾经疑似感染新冠病毒的孕产妇在剖宫产风险这一方面并无差异。在早期的临床病例报道中，剖宫产作为新冠病毒感染孕产妇的分娩方式的主要原因是出于对新冠病毒的垂直传播潜力的担心以及患病产妇的严重并发症[11, 12]。然而，一项meta分析指出新冠病毒并没有垂直传播能力或垂直传播能力有限，同时新冠肺炎在多数情况下也并不会影响产妇正常分娩，感染新冠病毒并不应该视为剖宫产的指征[1]。另一项产科综述同样明确指出感染新冠病毒并不是剖宫产指征，建议临床进行剖宫产时主要依照临床指征来进行决策[13]。在本研究的三组人群的剖宫产指征比较中，除曾经疑似组和未感染组孕产妇的头盆不称出现差异外，其余也均无差异。此外，日本产科协会对全国产科医生的调查显示，产科医生面对感染新冠病毒的孕产妇更加倾向于使用剖宫产[12]。因此，确诊或曾经疑似感染新冠病毒的孕产妇的高剖宫产率可能是由于多种因素导致的临床医生对剖宫产的倾向导致的。
根据目前已有的知识，本研究是首次研究确诊和曾经疑似感染新冠病毒孕产妇高剖宫产率危险因素的研究。同时，本研究为队列研究，对于因果推断的时间顺序判断合理。然而，本研究同时也存在一些不足，由于一些孕产妇在疫情的早期进行分娩，当时对于新冠病毒的认识以及相关临床指南比较缺乏，同时新冠确诊和曾经疑似孕产妇一旦试产失败转为剖宫产的流程复杂，临床医生出于保守起见而采取的剖宫产决策值得肯定。同时，未感染组孕产妇的人群招募来源受到确诊组和曾经疑似组孕产妇匹配条件的限制，其对总体健康人群的代表性受限。尽管有以上理由，疫情期间的高剖宫产率仍然得引起我们的注意。
新冠疫情期间，武汉地区确诊感染新冠病毒的孕产妇、曾经疑似感染新冠病毒的孕产妇和健康孕产妇的剖宫产率均处于较高水平。确诊和曾经疑似感染新冠病毒为剖宫产的危险因素，造成确诊和曾经疑似感染新冠病毒增加剖宫产风险的原因可能是临床上在疫情早期对于疾病的认识不足以及相关医疗设施的缺乏。
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