新生儿体重是衡量胎儿宫内发育情况和母亲围孕期营养状况的重要指标[1]，出生体重异常不仅与明显增加的围生期死亡率和患病率有关，还会引起远期的儿童发育和代谢异常，与患儿成年后的健康情况也有着密切联系[2-4]。相较于低出生体重儿(新生儿体重<2 500 g)和巨大儿(新生儿体重>4 000 g)评价胎儿生长发育情况的评价标准，小于胎龄儿(small for gestational age，SGA)和大于胎龄儿(large for gestational age，LGA)的评价标准排除了胎儿孕周对其出生体重的影响，在评价胎儿生长发育情况方面更为准确和全面[5]。本研究通过对北京市某三甲医院近4年妇产科分娩产妇及新生儿数据分析，探讨孕前体重指数(body mass index，BMI)及孕期增重(gestational weight gain，GWG)对新生儿体重的影响关系，旨在为女性孕前及孕中体重管理提供参考依据。
资料与方法
一、资料来源
收集北京市某三甲综合医院妇产科2017年4月—2021年3月分娩的产妇电子病历资料。纳入标准：(1)单胎、活产；(2)孕周满28周；(3)产妇年龄20～45周岁；(4)临床资料完整。排除标准：(1)既往有高血压病史、糖尿病史、冠心病史、肝病史、肾病史；(2)既往有家族遗传病史；(3)既往有传染病接触史；(4)既往有吸烟史、饮酒史。通过纳入排除标准最终4 529对产妇及新生儿纳入本研究。
二、研究方法
1.数据采集与质量控制：本研究数据来自于医院电子病历系统，收集了产妇年龄、身高、孕前体重、入院体重、孕周、新生儿体重、医疗付款方式、出院诊断、妊娠史、分娩史、既往病史、家族病史、传染病接触史、吸烟饮酒史等数据。该病历数据经妇产科、病案室、医务处三级质控，真实可靠。
2.新生儿体重分组：SGA指新生儿出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位数以下，适于胎龄儿 (appropriate for gestational age，AGA)指新生儿出生体重在同胎龄平均体重的第10～90百分位数，LGA指新生儿出生体重在同胎龄平均体重的第90百分位数以上。根据2015年中国不同胎龄新生儿出生体重百分位数参考值[1]，结合新生儿体重及孕周，将新生儿分为SGA、AGA和LGA三组。
3. 孕前BMI分组：BMI=体重(kg)/身高2(m2)。2013年国家卫生健康委员会提出了针对中国成人的BMI标准[6]，具体如下：体重偏低：BMI<18.5 kg/m2，体重标准：18.5 kg/m2 ≤BMI<24.0 kg/m2，超重：24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2，肥胖：BMI≥28.0 kg/m2。通过孕前体重和身高计算孕前BMI，将产妇按上述标准分为体重偏低、体重标准、超重、肥胖四个组。
4. 孕期增重分组：孕期增重为分娩前体重减去孕前体重。对孕前不同BMI的产妇，相应的GWG适宜范围有所不同。美国医学研究所(Institute of Medicine，IOM)分别在1990年和2009年制定和修订了孕期体重增加推荐值[7-8]，该范围标准为：孕前BMI体重偏低增重适宜值：12.5～18.0 kg，孕前BMI体重标准增重适宜值：11.5～16.0 kg，孕前BMI超重：7.0 ～11.5 kg，孕前BMI肥胖：5.0 ～9.0 kg。通过计算产妇入院时体重与孕前体重差值，结合孕前BMI，将产妇按上述标准分为GWG增重不足组、增重适宜组和增重过多组。
5. 统计分析：采用Excel 2016建立数据库，SPSS 19.0进行统计分析。计量资料以均数±标准差
表示，计数资料以频数和百分比表示；组间差异比较分别采用方差分析和χ2检验；多分类Logistic回归分析进行多因素分析，计算比值比(odds ratio，OR)及95%置信区间(confidence interval，CI)，将回归模型和相乘模型、相加模型结合分析孕前BMI和GWG对于新生儿体重影响是否存在交互作用，并借助Anderson等编写的Excel文件进行相关指标的计算[9-10]，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、一般情况
4 529例产妇年龄为20～45岁，平均年龄为(31.6±4.0)岁，其中高龄产妇(≥35 岁)703例(15.5%)，初产妇2 513例(55.4%)，体外受精产妇128例(2.8%)；孕周均值为(38.6±1.4)周；孕前BMI均值为(22.5±3.8)kg/m2，其中体重偏低460例(10.2%)、体重正常2 791例(61.6%)、超重897例(19.8%)、肥胖381例(8.4%)；孕期增重均值为(14.3±5.6)kg，其中增重不足905例(20.0%)、增重适宜1 838例(40.6%)、增重过多1 786例(39.4%)；住院天数均值(4.2±1.7)d，住院次数均值(1.5±0.8)次；医疗付费方式中，城镇职工基本医疗保险218例(4.8%)，新型农村合作医疗2例(<0.01%)，生育保险3 478例(76.8%)，其他831例(18.3%)。4 529例新生儿中SGA组287例(6.3%)，AGA组3 785例(83.6%)，LGA组457例(10.1%)。新生儿体重均值(3 291.3±452.8)g。见表1。
表1 研究对象基本情况(n=4 529)
Table 1 Basic information of the subjects (n=4 529)
VariablesMean(x±s)nConstituent ratio (%)Age (years)31.6±4.0 Advanced maternal age (>35 years)70315.5 Childbearing age (≤35 years)3 82684.5In vitro fertilization(IVF) Yes372.8 No4 40197.2Gestation(weeks)38.6±1.4 Premature birth (28-36 weeks)2335.2 Full-term birth (37-42 weeks)4 29694.8Pregnancy BMI (kg/m2)22.5±3.8 Low weight46010.2 Standard weight2 79161.6 Overweight89719.8 Obesity3818.4GWG (kg)14.3±5.6 Insufficient 90520.0 Appropriate1 83840.6 Excessive178639.4Neonatal weight(g)3 291.3±452.8 SGA2876.3 AGA3 78583.6 LGA45710.1Length of stay (day)4.2±1.7Number of admissions(times)1.5±0.8Medical insurance Basic medical insurance for ur-ban workers2184.8 New rural cooperative medical insurance20.0 Maternity insurance3 47876.8 Others83118.4
二、影响新生儿体重的单因素分析
不同年龄分组、产次、住院次数、孕前BMI、GWG、分娩方式的新生儿体重差异有统计学意义(P<0.05)，是否有不良孕产史、是否妊娠期贫血、是否子痫前期、是否脐带绕颈、是否羊水过少可影响新生儿出生体重(P<0.05)；不同孕周、是否体外受精、是否妊娠期高血压、是否妊娠期糖尿病、是否妊娠合并甲状腺机能减退、不同医疗付款方式的新生儿体重差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
孕前BMI体重偏低组SGA发生率高于体重正常、超重、肥胖组，孕前BMI肥胖组LGA发生率高于体重不足、体重正常组，差异有统计学意义(P<0.05)；孕前BMI体重正常组AGA发生率高于体重偏低和肥胖组，GWG增重适宜组AGA发生率高于增重过多组，差异有统计学意义(P<0.05)；GWG增重不足组SGA发生率高于增重适宜和增重过多组，GWG增重过多组LGA发生率显著高于增重不足和增重正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 影响新生儿体重的单因素分析 [例(%)]
Table 2 Univariate analysis of factors related to
neonatal birth weight [n(%)]
VariablesSGA(n=287)AGA(n=3 785)LGA(n=457)Age∗ ≤20-≤28years79(7.6)866(83.8)89(8.6) <28-≤35years166(6.1)2 278(83.9)272(10.0) <35-≤45years42(5.4)641(82.3)96(12.3)Parity ∗Primipara197(7.8)2 104(83.7)212(8.4)Multipara90(4.5)1 681(83.4)245(12.2)Gestation (week,x±s)38.6±1.438.6±1.438.5±1.3Number of admissions(x±s) ∗1.5±0.81.5±0.81.7±1.0Pregnancy BMI∗ Low weight172(37.4) △278(60.4) △10(2.2) △ Standard weight101(3.6) #2 451(87.8) #239(8.6) # Overweight8(0.9) △#864(96.3) △#25(2.8) △ Obesity6(1.6) #192(50.4) △183(48.0) △#GWG∗ Insufficient 77(8.5) △791(87.4)37(4.1) Appropriate110(6.0) #1 657(90.2)71(3.9) Excessive100(5.6) #1 337(74.9) △349(19.5) △#Histories of abnormal pregnancy∗ Yes79(4.9)1 342(83.1)194(12.0) No208(7.1)2 443(83.8)263(9.0)Delivery mode ∗ Cesarean section95(5.4)1 432(81.3)235(13.3) Vaginal delivery192(6.9)2 353(85.0)222(8.0)IVF Yes10(7.8)100(78.1)18(14.1) No277(6.3)3 685(83.7)439(10.0)Basic medical insurance for urban workers New rural cooperative medical insurance23(10.6)175(80.3)20(9.2) Maternity insurance0(0.0)2(100.0)0(0.0) Others215(6.2)2 922(84.0)341(9.8) Basic medical insurance for urban workers49(5.9)686(82.6)96(11.6)Cord around neck ∗ Yes109(7.4)1 253(84.5)120(8.1) No178(5.8)2532(83.1)337(11.1)Oligohydramnios ∗ Yes19(19.6)75(77.3)3(3.1) No268(6.0)3710(83.7)454(10.2)HDCP Yes22(6.9)262(81.6)37(11.5) No265(6.3)3 523(83.7)420(10.0)GDM∗ Yes58(5.1)963(84.0)125(10.9) No229(6.8)2 822(83.4)332(9.8)
表2(续)
VariablesSGA(n=287)AGA(n=3 785)LGA(n=457)Anemia in pregnancy ∗ Yes90(6.0)1 236(82.4)174(11.6) No197(6.5)2 549(84.2)283(9.3)Hypothyroidism in preg-nancy Yes12(7.1)138(82.1)18(10.7) No275(6.3)3647(83.6)439(10.1)Preeclampsia ∗ Yes24(12.1)155(78.3)19(9.6) No263(6.1)3 630(83.8)438(10.1)
Comparison among the three groups,* P < 0.05; compared with body weight standard/weight gain, △P < 0.05；compared with underweight/underweight gain, #P<0.05.
三、孕前BMI及孕期增重与新生儿体重的相关性
在控制住院次数、年龄、产次、是否有不良孕产史、分娩方式、是否妊娠期贫血、是否子痫前期、是否羊水过少、是否发生新生儿脐带绕颈等混杂因素后，以孕前BMI体重标准、GWG增重适宜及AGA为参照组，多因素Logistic回归分析显示，孕前BMI体重偏低产妇是发生SGA的危险因素(OR=18.20，95% CI：13.65～24.26)，超重和肥胖是发生SGA的保护因素(OR=0.22，95% CI：0.11～0.46；OR=0.88，95% CI：0.18～0.97)，肥胖是发生LGA的危险因素(OR=8.78，95% CI：6.84～11.28)，体重偏低和超重是发生LGA的保护因素(OR=0.24，95% CI：0.13～0.46；OR=0.26，95%CI：0.17～0.40)；GWG增重不足是发生SGA的危险因素(OR=1.45，95% CI：1.07～1.97)，增重过多是发生LGA的危险因素(OR=5.80，95% CI：4.44～7.58)。见表3。
表3 孕前BMI及孕期增重与新生儿体重的多因素Logistic回归分析
Table 3 Multivariate logistic regression analysis of pre-pregnancy BMI, GWG and neonatal birth weight
SGAbOR 95%CIPLGAbOR 95%CIPPregnancy BMI Low weight2.9018.2013.65-24.260.00-1.430.240.13-0.460.00 Standard weight1.00--1.00-- Overweight-1.510.220.11-0.460.00-1.330.260.17-0.400.00 Obesity-0.880.420.18-0.970.422.178.786.84-11.280.00GWG Insufficient 0.371.451.07-1.970.020.061.060.71-1.600.77 Appropriate1.00--1.00-- Excessive-0.070.940.70-1.250.651.765.804.44-7.580.00
Number of hospitalizations, age (1= 20-28 years, 2= 29-35 years, 3=>35 years), birth frequency (1= primipara, 2= multipara), adverse pregnancy history (0= no, 1= yes), delivery method (0= vaginal delivery, 1= cesarean section), pregnancy anemia (0= no, 1= yes), preeclampsia (0= no, 1= yes), oligohydramnios (0= no, 1= yes), and neonatal umbilical cord around the neck (0= no, 1= yes) were included in the correction factors.
四、孕前BMI和GWG与新生儿体重关系的交互作用
在控制住院次数、年龄、产次、是否有不良孕产史、分娩方式、是否妊娠期贫血、是否子痫前期、是否羊水过少、是否发生新生儿脐带绕颈等混杂因素后，利用相乘模型分析，对于LGA，孕前BMI肥胖和增重过多之间存在负向交互作用(OR=0.51，95% CI：0.30～0.87)，对于SGA，孕前BMI偏低和增重不足存在正向交互作用(OR=4.70，95% CI：2.10～10.51)。利用相加模型分析可得，孕前BMI肥胖和增重过多之间存在正向交互作用(RERI=47.96，95% CI：22.40～73.52，API=0.65，95% CI：0.52～0.78，SI=2.93，95% CI：1.99～4.33)，孕前BMI体重偏低和增重不足之间存在正向交互作用(RERI=14.62，95% CI：3.09～26.15，API=0.48，95% CI：0.26～0.70，SI=1.97，95% CI：1.27～ 3.07)。见表4。
表4 不同孕前BMI及GWG对新生儿体重影响的交互作用
Table 4 The interaction of different pre-pregnancy BMI and GWG on neonatal birth weight
Low body weightbefore pregnancyInsufficient GWGSGAOR95%CI Pre-pregnancyobesityExcessive GWGLGAOR95%CI --1.00--1.00+-16.7712.16-23.14+-19.5012.70-29.95-+0.380.19-0.76-+7.31 5.38-9.93++30.1120.23-44.84++72.4848.83-107.60Multiplicative interactions b1.55-0.68 OR(95%CI)4.702.10-10.510.510.30-0.87Additive interactions RERI(95%CI)14.623.09-26.1547.9622.40-73.52 API(95%CI)0.480.26-0.700.650.52-0.78 SI(95%CI)1.971.27-3.072.93 1.99-4.33
Number of hospitalizations, age (1= 20-28 years, 2= 29-35 years, 3=>35 years), birth frequency (1= primipara, 2= multipara), adverse pregnancy history (0= no, 1= yes), delivery method (0= vaginal delivery, 1= cesarean section), pregnancy anemia (0= no, 1= yes), preeclampsia (0= no, 1= yes), oligohydramnios (0= no, 1= yes), and neonatal umbilical cord around the neck (0= no, 1= yes) were included in the correction factors.
讨 论
本研究SGA发生率为6.3%，与李辉霞等[11]在2017年的研究结果6.5%持平，LGA发生率为10.0%，略高于李辉霞等[11]的7.9%。
有研究显示[12]，孕妇体内脂肪、蛋白质储存不足，营养状况不良可减少胎盘重量与表面积，减少胎盘的物质交换。推断由此可能造成母婴间营养传输差，导致SGA的发生。孕前肥胖或GWG过多孕妇更可能发生胰岛素抵抗，导致机体代谢异常，胎儿可通过胎盘获取更多母体营养物质，从而导致胎儿高胰岛素血症并加速胎儿在母体内生长发育，进而导致LGA发生[13]。本研究显示，孕前体重偏低、孕期增重不足，可增加SGA发生率，孕前体重肥胖、孕期增重过多，可增加LGA发生率，该结论与国内既往研究结果一致[5,14-15]。因此，妇幼保健机构及医院妇产科室应加强备孕期妇女孕前BMI合理范围值的科普及宣传，强化孕前、孕中的体重监测，制订孕期不同阶段体重管理参考手册，及时对孕期不同阶段体重未达标者进行干预，以减少新生儿体重异常的发生。
本研究结果显示，孕前超重同时是SGA和LGA的保护因素，与既往研究结果相悖[5,15]，推测可能因既往研究将超重和肥胖孕妇合并为一组导致，也可能与北方人群平均身高、体重较南方人群更高导致，提示后续研究可分别针对孕前超重产妇与孕前肥胖产妇并扩大样本量来分析其与新生儿体重的关系。
有研究显示[16-18]，负向相乘交互作用不能指示两因素是否具有生物学交互作用，相加模型来分析生物学交互作用更为科学。故本文在相乘模型和相加模型结果不一致时，以相加模型结果为准。本研究结果显示，对于发生SGA，孕前BMI偏低和增重不足在相乘和相加模型下，都显示为正向交互作用；对于发生LGA，孕前BMI肥胖和增重过多在相乘模型下为负向交互作用，在相加模型下为正向交互作用。与先前研究中[5,15]二者无交互作用的结论不一致。提示对于孕前BMI偏低或孕前BMI肥胖的产妇，医务人员应重点关注，加强孕期体重管理，将GWG维持在适宜标准内，以降低不良新生儿体重发生率。
羊水过少可影响新生儿体重，推测是由于胎盘功能老化，母婴间液体循环和代谢能力下降造成[19]。本研究未发现妊娠期高血压、妊娠期糖尿病与新生儿体重相关，与既往研究中[11]妊娠期高血压增加SGA风险、妊娠期糖尿病增加LGA风险的结论不一致，建议更多地区、更大样本量的相关研究进一步开展。
本研究收集了近4年产妇及新生儿数据，排除既往病史、家族史、吸烟史、饮酒史等因素，同时将年龄、产次、既往妊娠史、分娩方式等混杂因素进行调整，样本量较大，指标较全面，数据结果可靠。本研究存在几点不足，一为孕前BMI为产妇入院后填写，可能存在回忆偏倚；二为部分混杂因素未收集到，包括新生儿性别、产妇常住地、家庭月收入、教育水平等；三为数据来源局限于单一医院，而非区域性数据。后续研究可扩大到多地区不同级别医院和妇幼保健机构。
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