生育政策是直接影响人口数量和素质的公共决策，对经济发展和社会稳定具有重要意义[1]。随着2016年1月1日“全面二孩”政策的实施，高龄孕产妇和经产妇增加，不良妊娠结局，如早产、低出生体重和出生缺陷的发生率也随之升高[2-4]。既往对于“全面二孩”政策的研究多局限于某所医院的不良妊娠结局发生情况[4-7]，对“全面二孩”政策与出生缺陷发生情况的研究较少。本文旨在通过分析山西省出生缺陷人群监测地区数据，探讨“全面二孩”政策的实施对生育情况及出生缺陷发生情况的影响，为2021年5月实施的三孩生育政策围产保健工作的开展提供科学依据。

对象与方法

一、研究对象

来源于山西省出生缺陷人群监测系统，监测对象为2014年10月1日—2018年9月30日在长治市城区(2019年改名为潞州区)和运城市万荣县两个地区居住≥1年的产妇。

二、方法

1.监测内容

包括《出生情况及婴儿随访登记表》和《出生缺陷儿登记表》。《出生情况及婴儿随访登记表》包括家庭情况(父母亲年龄、孕次)；基本情况(出生日期、性别、胎数、监测期结局等)和出生缺陷诊断情况。《出生缺陷儿登记表》包括患儿家庭情况(父母亲年龄、民族、母亲孕次、产次、户籍、现住址、联系电话等)、患儿基本情况(出生日期、性别、出生孕周、出生体重、胎数、结局、是否产前诊断为出生缺陷后治疗性引产、出生地点等)和出生缺陷诊断情况(名称、特征描述、诊断时间、诊断依据)。

2.指标定义和测量

(1)根据全面二孩实施时间结合怀孕周期，定义2014年10月1日—2016年9月30日为“全面二孩”政策实施前，2016年10月1日至2018年9月30日为“全面二孩”政策实施后。

(2)出生缺陷：根据《中国出生缺陷防治报告(2012)》，出生缺陷指婴儿出生前发生的身体结构、功能或代谢异常[8]。本文指妊娠满28周至生后42天内发现的出生缺陷。

(3)产妇年龄：低龄(<20岁)、适龄(20～34岁)和高龄(≥35岁)。

(4)早产：妊娠达到28 周但不足 37 周分娩者[9]。

(5)出生体重：低出生体重(出生体重<2 500 g)、正常体重儿(2 500～4 000 g)，巨大儿(出生体重≥4 000 g)

3.质量控制：为保证数据的真实性与准确性，按照《中国出生缺陷人群监测方案》要求，严格进行区县级、地市级和省级三级质量控制。开展出生缺陷人群监测的单位和人员按照填表说明通过网络直报系统进行数据录入，区县级、地市级妇幼保健机构依次核对数据，确定无误后上报省级妇幼保健机构，保证乡、县、市三级数据一致。同时，区县级、地市级和省级妇幼保健机构定期进行漏报调查，要求出生数漏报率≤5%，报表完整率≥99%，错漏项率≤1%，计算机录入错误≤1‰。

4.统计学分析：将山西省出生缺陷人群监测系统数据导出至Excel 2010数据库，采用SPSS 22.0进行统计学描述和分析。年龄不符合正态分布，用M(P25，P75)描述。计数资料用频数和发生率描述。出生缺陷的发生率均以每万名围产儿中出生缺陷发生例数表示。应用χ2检验或Fisher精确概率法进行率的比较，孕妇年龄进行组间两两比较，采用Mann-Whitney U秩和检验比较丈夫年龄，多因素分析则采用非条件Logistic回归。P<0.05差异有统计学意义。

结 果

一、“全面二孩”政策实施后出生特征变化情况

“全面二孩”政策实施前后出生数分别为17307、19348，与“全面二孩”政策实施前相比，“全面二孩”政策后出生数增长了11.8%；“全面二孩”政策实施前后产妇年龄分别为27(24，30)、28(25，31)岁，差异有统计学意义(Z=27.275，P<0.001)；“全面二孩”政策实施前后丈夫年龄分别为28(25，31)、29(26，33)岁，差异有统计学意义(Z=24.730，P<0.001)。

“全面二孩”政策实施后，城市、非首次妊娠、经产妇、女性婴儿、早产儿比例均升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。两两比较结果显示，“全面二孩”政策实施后，与适龄产妇相比，低龄产妇比例降低，高龄产妇比例升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

二、“全面二孩”政策实施后出生缺陷发生变化情况

“全面二孩”政策实施前后出生缺陷发生率分别均为156.58/万、162.29/万，差异无统计学意义(χ2=0.189，P=0.663)。“全面二孩”政策实施后主要出生缺陷发生率顺位发生了变化，先天性心脏病仍是山西省围产儿首位高发出生缺陷，多指紧随其后，并指、唇裂合并腭裂分别升至第三位，外耳其他畸形降至第五位。但作为神经管缺陷高发省份，神经管缺陷已被挤出前五，见表2。

三、“全面二孩”政策实施后影响出生缺陷发生的单因素分析变化情况

经单因素分析，“全面二孩”政策实施前，产妇居住地、婴儿性别、是否早产和出生体重是出生缺陷发生的影响因素；“全面二孩”政策实施后，丈夫年龄、城乡、胎数、婴儿性别、是否早产和出生体重是出生缺陷发生的影响因素；差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

四、“全面二孩”政策实施后影响出生缺陷发生的多因素分析变化情况

分别将是否发生出生缺陷作为因变量，单因素分析差异有统计学意义的变量以及我们关注的产妇年龄，是否经产妇作为自变量，利用Logistic回归做多因素分析，找出“全面二孩”政策实施前后影响出生缺陷发生的多因素分析。结果显示，“全面二孩”政策实施前后城市的出生缺陷发生率低于农村，早产儿、巨大儿是出生缺陷发生的危险因素。而低龄仅是“全面二孩”政策实施前出生缺陷发生的危险因素，“全面二孩”政策实施后低龄已不再对出生缺陷的发生产生影响。同样，“全面二孩”政策实施前女婴的出生缺陷发生率低于男婴，而“全面二孩”政策实施后两者差异无统计学意义。见表4、表5。

讨 论

一、“全面二孩”政策实施后出生特征变化情况

本研究发现“全面二孩”政策实施后出生数增长11.8%，高于同期浙江省(10.0%)[10]，低于同期广东省 (29.6%)[2]。城市增长幅度较大，农村则出现轻微下降。“全面二孩”实施后非首次妊娠比例上升，经产妇占比超50%，高于同类研究(21.2%～46.9%)[10-12]。可见，“全面二孩”政策的实施一定程度上刺激了生育行为，尤其是城市。本研究显示高龄产妇随全面二孩政策的调整占比增加，与国内多个研究结论相同，但数值(11.6%)低于这些研究[4,5,10-13]。 在本研究中，低龄产妇占比下降，这与既往研究结果不一致[10,13-14]。本研究还发现“全面二孩”实施后早产比例上升，与包春荣等人的研究结果一致[7]，这估计与高龄产妇和经产妇比例升高有关。有研究显示，高龄、经产妇以及两者的交互影响均能增加不良围产结局风险[15-16]。

二、“全面二孩”政策实施后出生缺陷发生变化情况

出生缺陷严重影响出生人口素质和生活质量，给家庭和社会都带来沉重的负担。随着“全面二孩”政策实施，出生缺陷面临的挑战也随之而来。如果不加大防控力度，出生缺陷总量势必增加。张晓辉、苏云霞等人研究也发现，“全面二孩”实施后出生缺陷发生率增加[10,13,17]。而本研究结果显示，“全面二孩”政策对出生缺陷发生率未产生影响。究其原因，一是部分数据来自监测系统，但医院监测系统与人群监测系统数据间存在一定差异。从准确估计发生率角度看，人群监测系统是较好的选择[18-19]。二是其他研究是专门调查，但不同研究的统计口径、诊断技术和诊断方法有很大差异。

本研究同时也发现，“全面二孩”政策实施后，先天性心脏病仍然是首位高发畸形，与多项研究结果一致[13,20]。近年来，我国先天性心脏病发生率呈上升态势，已连续7年位居出生缺陷发生率首位[21]。先天性心脏病增加可能与先天性心脏病筛查和诊断技术不断提高密切相关，特别是胎儿超声心动技术的广泛应用，使得动脉导管未闭和卵圆孔未闭等较小缺陷的诊断数量显著增加[22]。而本研究中，“全面二孩”政策实施后，神经管缺陷发生率下降，且不再位于前五位，这与Zhang等人的研究结果一致[13]。这可能有两种原因，一是与产前筛查、产前诊断工作的广泛开展和诊断水平的不断提高有关，二是与山西省自1997年开始实施的“削峰工程”有关。既往研究显示“削峰工程”一级干预措施对山西省神经管缺陷防控作用显著， 农村效果优于城镇， 对致死性出生缺陷无脑儿干预效果最好[23]。

三、“全面二孩”实施后出生缺陷发生的影响因素变化情况

现有的动物试验和人群流行病学研究显示，出生缺陷主要病因或重要影响因素可分为遗传因素、母体营养因素、父母的危险因素暴露和社会环境因素等。而社会环境因素常是重要介导因素，与遗传、生物化学因素密切联系，且这些因素多可调控。因此，改善社会环境和社会行为对于出生缺陷的人群防控具有积极作用[22]。故本研究出生缺陷发生的影响因素以社会环境和社会行为因素为主。

本研究结果显示，“全面二孩”实施后，出生缺陷的发生率仍然与城乡、是否早产儿、是否巨大儿有关，而产妇年龄、婴儿性别差异对出生缺陷发生率的影响作用已不存在。

本研究中，出生缺陷发生率存在城乡差异，城市的出生缺陷发生率低于农村，与国家监测结果一致[20]。这可能因为城市的诊断技术更发达，医疗设施的可及性更高。Yang研究也显示，父母低教育程度是无脑儿、唇裂、法洛四联症等发生的危险因素，并发现家庭经济状况与出生缺陷紧密相关，低收入家庭法洛四联症的发生风险增加40%[24]。这也提示我们应该进一步开展包含社会经济状况的研究。

本研究还发现，早产儿出生缺陷发生率是非早产儿发生率的3倍以上。杨旻等人发现，早产儿出生缺陷发生率明显高于足月儿。这是因为早产儿的发生多与孕母自身的体质、营养、年龄、孕期患病和用药、多胎妊娠等因素有关，这些因素共同导致了出生缺陷的发生[25]。

巨大儿的出生缺陷发生率高于正常体重儿，与Kato等人研究结果一致[26]，但与杜晓娜研究结果不同[27]。随着近年来人们物质生活水平的提高、高脂肪、高糖分的摄入，运动量减少，孕期体质量增加过快[28]，巨大儿的发生率有逐年上升的趋势，我们应该加强健康教育，使孕妇意识到巨大儿的危害，将体重控制在合理范围内。

多项研究发现，产妇年龄<20岁或≥35岁是出生缺陷的危险因素[29-30]，<20岁者卵子尚未完全成熟，>35岁者的卵巢功能逐渐衰退，影响卵子质量，导致胎儿畸变率增加[25]。Csermely研究报道和适龄产妇相比，<20 岁产妇组先天性心脏病，尤其是左侧阻塞性病变，隐睾和足畸形发生率明显增加[29]。本研究中，仅发现低龄是“全面二孩”政策实施前出生缺陷发生的危险因素，而且随着“全面二孩”的实施低龄已不再对出生缺陷的发生产生影响。这可能与本研究中“全面二孩”实施后低龄产妇比例减小，高龄产妇比例增加有关。

同样，“全面二孩”政策实施前女婴出生缺陷发生率低于男婴，与全国调查结果一致[20]，也与杨旻结果相同[25]。而“全面二孩”政策实施后两者差异无统计学意义，这可能与本研究“全面二孩”政策实施后男婴比例降低有关。全面二孩实施后，男婴比例和女婴比例分别占50.2%和49.8%，已接近11∶。

本研究基于人群监测资料，减少了基于医院调查的选择偏倚[10]，但由于监测资料的限制，很多人口社会学因素未纳入，不能分析这些因素对出生缺陷的影响；同时，本研究为横断面调查，无法进行因果论证。

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Analysis on birth population situation and prevalence of birth defect after the implementation of the universal two-child policy in monitoring area of birth defect population in Shanxi Province

SONG Zhijiao, WANG Haiqing, LUO Mingzhong.

030013, Health Department of Shanxi Women and Children Health Hospital

[Abstract] Objective To explore the impacts on birth situation and prevalence of birth defect associated with the implementation of "universal two-child policy" in monitoring area of birth defect population in Shanxi province.MethodsData were obtained from population-based birth defect surveillance system in Shanxi Province. The surveillance population was childbearing women living in Chengqu of Changzhi (renamed Luzhou in 2019) and Wanrong of Yuncheng no less than 1 year. The changes of birth situation, birth defects and influencing factors were compared between before the implementation of the universal two-child policy (October 1st, 2014-September 30th, 2016) and after the implementation of the universal two-child policy (October 1st, 2016 -- September 30th, 2018).ResultsThe number of births was 17,307 before the implementation of "universal two-child policy" in monitoring area, and that was 19,348 after the implementation. The number of births after the implementation of "universal two-child policy" increased by 11.8%. The proportion of urban women, women with non-first pregnancy, parous women, female infant and premature infant increased, and the differences were statistically significant (P<0.05). Comparing with the women of the right age(older than 20 years and younger than 35 years), the proportion of younger women(younger than 20 years) decreased, and the proportion of women with advanced maternal age(35 years and older) increased, both the differences were statistically significant P<0.05). The incidence of birth defects before and after the implementation of "universal two-child policy" was 156.58/10,000 and 162.29/10,000 respectively, with no statistical significance (χ2=0.189, P=0.663). After the implementation of "universal two-child policy", congenital heart disease was still the most common birth defect among perinatal children in Shanxi Province, with polydactyly ranking the second, syndactyly and cleft lip with cleft palate ranking the third, and other malformation of external ears falling to the fifth, neural tube defects exclusive out of the top five. Before and after the implementation of "universal two-child policy", the incidence of birth defects in urban areas was lower than that in rural areas. Premature babies and macrosomia were risk factors for birth defects. While younger women and male infants were only risk factors for birth defects before the implementation of the universal two-child policy, after the implementation of the universal two-child policy，both factors had no influences on the occurrence of birth defects.ConclusionAfter the implementation of "universal two-child policy", the number of births increases, and the number of parous women and women with advanced maternal age increased. Rural areas, premature infants and macrosomia were still risk factors for birth defects, while younger age and male were no longer a threat to the occurrence of birth defects.

Key words] Universal two-child policy; Birth defects; Influencing factors; Surveillance

基金项目：国家“十二五”科技支撑计划项目(2012BAI32B08)

【中图分类号】 R17

(收稿日期：2021-08-18)