乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是全球性的公共卫生问题。慢性乙型肝炎会对健康产生严重影响，例如肝硬化、肝细胞癌。世界卫生组织估计，2015年全球范围内估计有2.57亿人患有慢性乙型肝炎。乙型肝炎病毒具有高度传染性，可以存在于被感染者的血液、精液和其他体液中，具有水平或垂直传播给伴侣或新生儿的风险。
全球约有15%的夫妇受到不孕不育症的影响。男性因素不育占大约50%，并且这一比例正在迅速增加[1]。男性生殖道感染和由此引起的炎症反应是导致男性不育的主要原因之一，患病率为6%～10%[2]。病毒感染的直接和间接影响都可能导致男性生育能力障碍[3]。目前，HBV感染对男性精液影响的研究结论不一：有研究认为HBV感染的男性患者精液存在低密度、低活率、低正常形态率[4-5]。但也有研究认为与未感染男性相比精液参数无显著差异[6-7]。血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)和睾酮(testosterone，T)是生育健康中的关键激素[8-9]。HBV感染与男性生育健康之间的关系一直备受关注。因此本项目采用病例对照研究探讨男性感染HBV后，对精液参数和血清生殖激素水平的影响。
资料与方法
1.资料来源：回顾性分析2017—2019年在本院生殖医学科进行辅助生殖治疗的228例男性患者的临床资料，患者年龄25～45岁，平均年龄(35.1±4.5)岁。纳入标准：(1)已婚夫妇性生活正常，未避孕未育/未再育1年及以上；(2)有血液HBV筛查结果者。排除标准：(1)具有精索静脉曲张、隐睾、手术史(生殖系统相关)、腮腺炎阳性史、生殖系统感染史以及辅助生殖治疗前接受任何抗病毒治疗的患者；(2)具有无精子症或重度少精子症临床表现的患者；(3)存在肝功能异常的患者；(4)血液筛查丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)或梅毒血清反应阳性的患者。所有患者均知情同意。按血清学乙肝表面抗原(HBsAg)检测结果分为HBV阳性组(76例)和HBV阴性组(152例)。
2. 精液分析：禁欲2～7 d，取精室采用手淫法取精，收集于无菌无毒带盖广口杯内，置37℃恒温箱中液化备用。精液液化后，严格按照《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》(第5版)的技术规范进行操作。
3. 激素测定：清晨空腹8～12 h，抽取外周静脉血5 mL，分离血清分装，-80℃低温冰箱储存。采用化学发光法(西门子ADVIA Centaur XP全自动化学发光免疫分析仪)测定FSH、LH、T、泌乳素(prolactin，PRL)和雌二醇(oestradiol,E2)的生殖激素水平。
4. 统计学分析：数据采用SPSS 23.0进行统计学分析。计量资料采用中位数(四分位数)[ M(P25～P75)]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
1.HBV阳性组和HBV阴性组精液参数的比较：HBV阳性组和HBV阴性组患者在年龄和体质指数(body-mass index，BMI)方面无统计学差异。HBV阳性组和HBV阴性组的患者在精液量、精子浓度、精子活动率、前向运动精子百分率、正常形态精子百分比方面均无统计学差异，但HBV阳性组精子浓度与HBV阴性组相比略低。结果见表1。
表1 HBV阳性组和HBV阴性组的一般资料
及精液参数比较 [M(P25～P75)]
组别HBV阳性组(n=76)HBV阴性组(n=152)年龄(岁)35.0(32.0～38.8)35.0(32.0～38.8)BMI(kg/m2)23.9(22.0～27.4)24.2(22.6～26.6)精液量(mL)2.8(2.3～2.9)2.8(2.5～2.9)精子浓度(×106/mL)75.4(46.4～111.8)85.4(50.6～135.6)精子活动率(%)35.9(25.0～51.1)39.1(30.4～49.6)前向运动精子百分率(%)29.9(18.8～42.3)32.4(23.9～41.6)正常形态精子百分比(%)5.0(4.5～6.5)5.0(4.5～6.0)
2.HBV阳性组和HBV阴性组血清生殖激素水平比较：HBV阳性组血清FSH水平高于HBV阴性组(P<0.05)。其余指标两组间比较均无统计学差异，其中HBV阳性组的睾酮水平相对较高。见表2。
表2 HBV阳性组和HBV阴性组的
血清生殖激素水平比较 [M(P25～P75)]
组别HBV阳性组 (n=76) HBV阴性组 (n=152) FSH(IU/L)4.9(3.7～6.6)∗4.0(3.0～5.7)LH(IU/L)3.3(2.6～4.9)3.2(2.3～4.4)T(nmol/L)14.8(11.3～16.9)13.1(11.3～15.9)PRL(ng/mL)7.8(6.3～10.3)7.8(6.3～10.7)E2(pg/mL)37.5(32.6～43.6)37.2(31.2～46.3)FSH/LH1.4(1.0～2.1)1.3(1.0～1.9)TSI4.2(3.1～5.4)4.3(3.2～5.6)
注：与HBV阴性组比较，*P<0.05
讨论
HBV是一种乙型肝炎病毒科的双链DNA病毒，是威胁人类健康的最常见病毒之一[10]。血清学检测和核酸检测用于诊断急性和慢性HBV感染[11]。乙型肝炎表面抗原(HBsAg)是乙肝病毒的外壳蛋白，血清中HBsAg的存在表明患者已感染HBV。HBsAg阳性者具有传染性。
尽管HBV感染率很高，但HBV感染是否会对男性精液参数产生影响，其研究结论仍不一致。精液分析在男性不育的常规诊断中具有重要作用。一些研究发现HBV感染对男性精液参数具有负面影响。Karamolahi等[4]研究发现，HBV感染的男性精液(112例)与对照组(112例)相比，精子总数减少、精子运动能力降低、以及形态受损。Lorusso等[5]对30例HBV血清阳性患者和130例HBV阴性的男性精液研究中，发现HBV血清阳性组精子浓度、精子活力、正常形态百分比均较对照组降低。但是Bu等[7]研究显示20例HBV血清阳性丈夫的精液参数与对照组相比，差异无统计学意义。本研究与先前的一项IUI助孕中男性乙肝病毒携带者精液质量分析结果一致，该研究表明男性乙肝携带者的精子质量无明显降低[13]。一些研究将健康可育男性作为对照组，这使得结果易偏向于对照组中精液参数升高。本研究中HBV阳性组和HBV阴性组男性均为在本院生殖医学科进行辅助生殖治疗的患者，可避免该问题的产生。本研究发现HBV阳性组精子浓度略低于HBV阴性组，由于精子浓度是睾丸功能障碍最重要的参数[12]，那么HBV感染可能影响了睾丸功能，本研究又对血清生殖激素水平进行了分析。
FSH、LH、T是反映性腺功能水平的关键激素。由下丘脑神经元释放的促性腺激素释放激素(GnRH)可刺激脑垂体分泌促性腺激素LH、FSH，分别调节睾丸类固醇生成和精子发生[14]。血清 FSH 能较好地评估睾丸的生精功能，FSH升高往往与精子发生异常相关。本研究发现HBV阳性组男性的FSH水平高于HBV阴性组(P<0.05)，提示HBV感染可能影响了睾丸的生精功能。生殖激素之间的比率也是评估男性性腺功能的参数。本研究中两组间FSH/LH以及TSI均无统计学差异。本研究的潜在局限性是仅收集单次的精液参数以及血清激素水平进行分析。此外本研究中患者数量相对较少，研究仍需要更大样本量进行证实。
HBV传播途径主要有水平传播和垂直传播。精子可能是HBV垂直传播的载体。最新研究证明，HBV不仅可以通过精子进入早期卵裂胚胎，还可以在胚胎中复制，从而导致HBV父婴传播[15]。越来越多的HBV携带者选择辅助生殖治疗，因此深入研究HBV感染对男性生育健康的影响具有深远意义。对于慢性HBV感染的男性，在辅助生殖治疗前，女性应注射疫苗避免围产期对胎儿的病毒传播。
总之，该回顾性病例对照研究调查了HBV阳性和HBV阴性男性的精液参数及血清生殖激素水平。在进行辅助生殖治疗的男性中，HBV携带者的血清FSH水平高于未感染者，HBV感染可能是损害男性生育健康的原因之一。
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