病例资料
湖北省妇幼保健院妇科于2020年10月—12月期间共收治并实施了6例行经阴道自然孔腹腔镜(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，V-Notes)下经阴道骶棘韧固定术(sacrospinous ligament fixation，SSLF)的盆腔器官脱垂患者。患者年龄49～74岁，中位年龄为60岁；体质指数为19.72～28.52 kg/m2，中位数为21.54 kg/m2；6例患者均有阴道分娩史，其中5例为绝经期女性。2例合并宫颈上皮内病变Ⅲ级，1例合并卵巢单纯性囊肿，1例合并糖尿病，1例合并甲状腺功能减退症；所有患者均无尿失禁症状。手术指征以子宫脱垂为主，其中4例为子宫脱垂Ⅱ度，2例为子宫脱垂Ⅲ度；合并阴道前壁脱垂Ⅱ度2例、阴道前壁脱垂Ⅲ度4例、阴道后壁脱垂Ⅱ度2例。
1. 手术方法：绝经期女性术前阴道外用雌激素软膏1～2周，术前1天口服复方聚乙二醇电解质散和清洁灌肠进行肠道准备，手术采用全身麻醉、静脉使用广谱抗生素预防感染，体位截石位，常规消毒铺巾，插入Foley导尿管。所有患者均进行了全子宫切除术和V-notes下SSLF，根据患者脱垂情况，选择同时行阴道前壁修补、阴道后壁修补或前盆底重建手术，6例患者中有2例进行了阴道后壁修补术，1例进行了阴道前壁修补术，1例进行了前盆底重建术；根据患者绝经状态选择附件切除或输卵管切除术，6例患者中有5例进行了双侧附件切除，1例进行了双侧输卵管切除术。
手术具体步骤：常规进行阴式全子宫术后，经阴道放入纱布垫保护并上推肠管后，阴道内置入一次性单孔穿刺器(杭州康基医疗器械公司生产，见图1)，建立人工气腹，压力设定为13 mmHg，钳夹附件或输卵管子宫断端，百克钳及超声刀逆行电凝并离断其系膜，切除附件或输卵管(图2)；分离阴道后壁顶端与直之间的间隙约3 cm，继续向右分离直肠旁间隙，左侧推开部分直肠，辨识右侧坐骨棘后，继续内侧、头背侧分离，暴露右侧骶棘韧带(图3)；7号丝线于坐骨棘内上方约2.5 cm处骶棘韧带表面缝合带线，间隔约0.5 cm再缝合1针带线，牵拉缝线牢固，取出一次性单孔穿刺器，分别将2根留线缝合于阴道穹隆及骶韧带残端，留活线，暂时不打结(图4)；1-0可吸收线续缝合阴道残端，全部缝合即将结束时分别将2根7号丝线打结固定于骶棘韧带上；手术结束，测量阴道深度或盆腔器脱垂定量分期法(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)中的C点位置(子宫切除术后阴道顶端所处的最远端)。
图1 放置一次性单孔穿刺器
图2 打开阴道旁间隙
图3 暴露骶棘韧带
图4 骶棘韧带缝合2根7号丝线
2.术后处理与随访：所有患者均顺利完成手术，术中无并发症，手术时间为175～295 min，中位时间为192.5 min，术中出血量约20～50 mL，中位数为30 mL。术后给予静脉抗生素、补液等对症治疗，3个月内禁止同房，6个月内避免负重。术后1个月、6个月门诊进行随访，进行POP-Q评分。术后1个月随访时患者均无腰骶部酸痛、下腹部坠胀感及咳嗽漏尿等阴道脱垂相关症状，查体均未见阴道脱垂，手术治疗前后对比见图5；6个月随访时，2例患者自述偶尔有咳嗽漏尿症状，3例患者出现阴道前壁脱垂I度，但无脱垂相关症状，POP-Q评分见表1。
图5 术前与术后6个月脱垂情况对比
表1 6例患者POP-Q评分情况
病例Aa术前1月6月Ba术前1月6月C术前1月6月D术前1月6月Ap术前1月6月Bp术前1月6月10-3-30-3-32-6-5-6---2-3-3-2-3-322-3-22-3-20-7-5.5-6---3-3-3-3-3-330-3-30-3-30-7-6-4.5---1-3-3-1-3-342-3-32-3-31-6-6-3---2-3-3-2-3-353-3-23-3-22-6.5-6-5---2-3-3-2-3-362-3-22-3-21-6.5-6-4---2-3-3-2-3-3
注：Aa阴道前壁中线距处女膜3 cm处；Ba阴道顶端到Aa点之间阴道前壁上段中的最远点；C宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端；D有宫颈时的后穹隆的位置；Ap阴道后壁中线距处女膜3 cm处；Bp阴道和顶端到Ap点之间阴道后壁上段中的最远点
讨论
盆腔器官脱垂是常见的女性生殖系统疾病，高危因素有衰老、阴道分娩及肥胖等。阴道顶端脱垂主要指阴道顶、子宫或宫颈的脱垂，症状包括阴道内肿块脱出、盆腔疼痛、下腹部坠胀等，严重影响女性生殖健康及生活质量[1]。手术是治疗盆腔器官脱垂最有效的手段，手术方式有经阴道、开腹或腹腔镜手术，尽管最佳的盆底重建手术尚无定论，但被广泛接受用于治疗顶端脱垂的手术方式为SSLF和经腹或腹腔镜阴道顶端骶骨岬悬吊术[2]，前者采用自体组织进行阴道顶端修复，无需使用网片，因此具有费用低廉、并发症少等优点。尽管如此，仍有相关文献报道了SSLF导致的阴部神经、阴部血管以及尿管损伤[3]。手术的关键在于充分分离直肠旁间隙，清晰地暴露骶棘韧带，在肉眼直视下选择合适的固定点，但由于阴道内空间狭小，传统的经阴道手术难度较大，为此本研究开展了经阴道自然孔腹腔镜的SSLF。
SSLF是对阴道顶端支撑机构进行加固的术式，通常在阴式全子宫切除术后实施，在1958年由Sederl首次实施并报道，1971年经美国Randall和Nichols进一步临床总结后得到全面推广[4]，采用的是Deschamps穿刺器带线穿过骶棘韧带。随后Miyazaki又发明了Miya穿刺钩[5]，可以一次性直接将线从骶棘韧带穿出至直肠旁间隙，相对前者更为安全，减少骶棘韧带后方神经及血管的损伤。穿刺器的使用无需完全暴露出骶棘韧带，在触摸到坐骨棘，向内后方辨识骶棘韧带，确定好穿刺点后进行穿刺。由于直肠旁间隙未完全打开，骶棘韧带表面疏松结缔组织的干扰，因此无法精确地把控穿刺深度。Morley等[6]提出了采用传统的手术器械，即阴道拉勾暴露骶棘韧带，并用普通的缝合器械进行肉眼直视骶棘韧带缝合可降低手术并发症。然而由于阴道空间内狭小，骶棘韧带位于盆腔的后半侧，由坐骨棘向后延伸至骶骨，手术过程需充分分离直肠旁间隙才可以暴露骶棘韧带，因此手术难度较大。
本文创新采用了V-Notes下实施SSLF手术，V-Notes手术是一种经阴道的单孔腹腔镜手术，具有皮肤无瘢痕、术后疼痛轻、恢复快及更加微创、美观等独特优点[7]。阴式全子宫切除后，将单孔腹腔镜器械置入阴道内，放大狭小盆腔内解剖结构，解决了阴道手术暴露困难的难题，也为切除双侧附件或输卵管提供良好的手术视野。打开直肠旁间隙后，可清晰地辨识坐骨棘，向内后方分离，可避免输尿管损伤，暴露足够长度骶棘韧带，为穿刺点提供更好的视野，精准地确定穿刺位置及深度，避免神经及血管损伤。
6例V-Notes下SSLF手术均顺利完成，术中及术后无并发症发生，患者术后恢复快，术后4～6 d即可出院，术后随访6个月内尚无阴道脱垂复发需再次手术患者，因此该种手术方式具有可行性。手术用时大多为3 h左右，其中手术时间最长一例为295 min，考虑与患者肥胖有关。患者体质指数为28.52 kg/m2，手术过程中有较多的肠管和脂肪组织遮挡手术视野，增加了分离直肠旁间隙的难度，影响坐骨棘的辨识及骶棘韧带的暴露，进而延长了手术时间。由于病例数较少，并缺乏长期随访的疗效评估数据，V-Notes下SSLF的临床疗效及实用性有待进一步验证，但为经阴道手术提供了一种新的选择。
综上所述，V-Notes可以为SSLF提供良好的手术视野，是治疗阴道顶端脱垂安全可行的手术方式，为治疗盆底器官脱垂提供了新的思路，但对手术医生要求较高，应同时具有单孔腹腔镜和盆底手术的临床技能，远期疗效及实用性需更多的病例资料进行验证。
(图1～图5见封底)
1 American College of Obstetricians and Gynecologists′ Committee on Practice Bulletins—Gynecology and American Urogynecologic Society.Pelvic organ prolapse:acog practice bulletin,number 214. Obstet Gynecol, 2019,134:e126-e142.
2 曾庆松,易村犍,陈克明,等.经阴道修补手术与经腹骶骨阴道固定术治疗阴道顶端脱垂的meta分析.中国生育健康杂志,2018,29:117-125.
3 Faber VJ,van der Vaart HC,Heggelman BG,et al.Serious complication 1 year after sacrospinous ligament fixation.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2008,19:1311-1313.
4 王馨,王惊梦,蒋晶,等.骶棘韧带固定术治疗盆腔脏器脱垂的研究进展.山东医药,2020,60:108-111.
5 Miyazaki FS.Miya hook ligature carrier for sacrospinous ligament suspension.Obstet Gynecol,1987,70:286-288.
6 Morley GW,DeLancey JO.Sacrospinous ligament fixation for eversion of the vagina.Am J Obstet Gynecol,1998,158:872-881.
7 关小明,陈琳,郑莹.妇科经自然腔道内镜手术.中国实用妇科与产科杂志,2019,35:1305-1307.