·长篇论著·
朱秀 刘鹭燕 蓝敏艳 杨敏 卢
分娩体验是妇女在分娩这一人生重大事件中个体的主观感受[1]，负面的分娩体验可导致妇女不再生育或者延迟下次生育[2]。2018年，WHO明确指出，积极的分娩体验是产妇重要的服务结局[1]。《柳叶刀》杂志系统综述中也特别强调，在实现2030可持续发展目标进程中，对于孕产妇死亡率较低的国家和地区(低于70/10万)，应优先考虑妇女的分娩体验[3]。目前，在国内开放生育政策、致力于提高人民生活满意度的大背景下，产妇的分娩体验应该得到更多的重视。近些年来，国际上越来越多的研究者开始关注产妇分娩体验，开发了数种评价量表[4]。其中瑞典学者Dencker[5]设计的“分娩体验量表(Childbirth Experience Questionnaire，CEQ)”是一个质量较高、内容全面，且使用方便的评价工具[4]。该量表经过测评被认为具有良好的信度和效度，被翻译成多种文字并在不同国家得到应用[6-7]。此后，原作者团队又进一步开发了CEQ 2.0，并有学者对其进行了汉化[8]，然而最新的研究结果显示，CEQ第一版的测量结果更佳[9]。此后，朱秀等[10]在原作者的授权下对CEQ汉化形成了中文版分娩体验量表(Chinese version of Childbirth experience questionnaire，CEQ-C)。由于汉化过程中对量表结构进行了调整，CEQ-C与原量表的结构有所不同，因此，对于CEQ-C的评价，还需要用另外一个样本验证前一个样本所得到的因子结构，以证明因子结构的稳定性[11]。同时，由于前一个研究中量表应用时间和原量表推荐的时间不同，是否影响了量表的结构也还有待于进一步探讨。因此,本研究将在遵循原量表推荐的使用条件下对CEQ-C的信效度进行再一次的检验，为今后开展中国产妇的分娩体验研究提供可靠的工具。
原量表作者推荐进行分娩体验测评最佳的时间为产后一个月左右，因此，本研究于2019年7～8月调查了在北京某三甲医院产科门诊进行产后常规检查的产妇。纳入标准为：(1)年龄大于18岁；(2)阴道分娩或试产后剖宫产；(3)有读写问卷的能力；(4)自愿参加本研究。
采用方便抽样的方法，产妇知情同意后自填问卷。根据量表测评研究的一般要求，样本量需达到量表条目数的10倍，该量表共有19个条目，样本量应不少于190人。本研究共调查了符合纳入条件的产妇206人，回收有效问卷203份，有效率98.5%。
1. CEQ-C：该量表经过严格的翻译-回译过程形成[10]。共有19个条目，包含4个维度，分别是自我能力(6个条目)，专业支持(6个条目)，自我感知(4个条目)和参与感(3个条目)。量表采用4级Likert评分法(1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意)，自我感知维度中的4个条目均为反向描述，则反向计分。量表总得分通过所有量表中的条目得分总和除以总条目数而获得，各维度得分为量表中各个维度的条目得分总和除以该维度的总条目数而获得。得分范围从1分到4分，得分越高表示分娩体验越好。
2.产妇一般资料及产科信息：(1)产妇的一般资料，包括年龄、学历、工作情况，家庭收入等。(2)与计算区分效度有关的产妇产科信息，包括产次(初产、经产)、是否参加产前教育、分娩方式(阴道顺产、会阴侧切、阴道试产转剖)、有无催产(有、无、不清楚)、分娩疼痛(VAS评分，10分为最高分)。
3.统计学处理：与以往研究一致[10]，本研究中也主要根据“卫生健康测量工具选择标准”(COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments，COSMIN)对CEQ-C的量表属性进行评价[12]，主要评价指标包括内容效度、结构效度、区分效度和信度。
(1)内容效度。邀请5名相关领域专家对每个条目进行分析，计算条目的内容效度(item content validity index，I-CVI)得分及量表的内容效度指数(scale content validity index，CVI-S)[13]，CVI-S指数大于0.8，表示量表具有良好的内容效度[12,14]。
(2)结构效度。应用探索性因素分析(exploratory factor analysis，EFA)及验证性因素分析(confirmed factor analysis，CFA)判断量表的结构效度[15-17]。评价模型拟合程度的指标和标准[15-17]，即①比较拟合指数(CFI)≥0.9表示模型拟合较好；②Tucker-Lewis 指数(TLI)≥0.9表示模型拟合较好；③近似误差均方根(RMSEA)<0.05表示模型接近拟合；④均方根残差(SRMR)<0.1表示模型拟合较好；⑤χ2/df：0～2之间表示模型模拟较好。
(3)区分效度。应用已知分组(known-group)效度进行判断[5]。根据原作者的研究建议[5]及本研究人群的特点，本研究中采用产次、是否参加产前教育、分娩期是否应用催产方式、分娩方式和疼痛感五个方面进行分组，通过比较不同产妇的分娩体验得分有无差别判断量表是否有区分效度。
(4)信度。本研究中从两个方面判断量表的信度[18]，即①内容一致性信度。总量表Cronbach′s α系数大于0.7，各维度量表Cronbach′s α大于0.6，表示量表的信度可以接受；②内部条目相关系数。以每个条目与其所在维度其他条目相关系数为指标，相关系数在0.2～0.9之间被认为可以接受。
调查对象年龄在25～43岁之间，平均(31.8±3.5)岁。学历以本科及以上为主(88.2%)，91.6%的产妇都有工作，分娩方式以正常阴道顺产为主(73.4%)，78.8%的产妇为初产妇，94.6%的产妇参加了产前教育，57.1%的产妇在分娩过程中应用了催产方法，57.6%的产妇认为自己分娩时的疼痛为最高级别(10分)。见表1。
表1 调查对象一般资料及产科情况(N=203)
Table 1 Demographic characteristic and delivery
information of the subjects
VariablesFrequencyPercentage(%)Education College and below2110.3 Undergraduate8340.9 Master degree and above9647.3Employment Information In employment18691.6 No job157.4Mode of delivery Vaginal delivery14973.4 Lateral episiotomy4120.2 Trial production transfer136.4Prenatal health education No115.4 Yes19294.6Parity Primipara16078.8 Multipara4321.2Use of oxytocin No7536.9 Yes11657.1 Unclear104.9Delivery pain score ≤72210.8 84321.2 92110.3 1011757.6
1.内容效度：从量表各条目的语言表达及所反映的意思与研究目的相关性等方面，5位相关领域专家对每个条目进行分析并打分。计算各条目CVI-I指数，其中有3个条目得分为0.8(条目5，7，18)，16个条目得分为1。计算各条目的CVI-I的平均分，得到总量表的CVI-S指数为0.96，表明量表具有良好的内容效度。
2.结构效度：首先进行探索性因子分析(EFA)，结果显示，KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)值为0.885，说明适合进行因子分析。Bartlett球形检验值为2 833.14(P<0.001)，说明各变量间具有相关性，因子分析有效。采用主成分分析法及凯撒正态化等量最大法旋转，提取出特征根>1的4个公因子，累计方差贡献率为61.27%，说明利用提取公因子的方法可以解释量表条目所代表的大部分统计信息。最大方差正交旋转后的成分矩阵中，各条目的载荷值为0.422～0.857，均大于0.4，具体见表2。
再对四个维度的结构进行验证性因子分析(CFA)，结果显示，模型的拟合度各指数(CFI=0.955，TLI=0.946，RMSEA=0.047，SRMR=0.052，χ2/df=1.178)均符合评价标准(表3)，表明量表的模型拟合度较好，具有良好的结构效度。
3.区分效度：通过比较不同分组产妇的分娩体验是否有差异，评价CEQ-C的区分效度。采用方差分析进行数据统计，对比不同组别产妇的得分情况(表4)。可见，不同分娩方式、有无催产及分娩疼痛值不同的产妇的分娩体验总分差异均有统计学意义。进一步分析，发现阴道顺产者的自我能力得分高于会阴侧切及阴道试产后转剖者，分娩过程中应用催产措施者自我能力得分低于其他产妇，差异均有统计学意义。不同分娩疼痛感知的产妇在自我能力及自我感知两个维度得分差异均有统计学意义。是否经产妇、是否参加过产前教育的产妇分娩体验得分则差异无统计学意义。
4.信度：量表总体Cronbach′s α值为0.802，说明量表整体的内部一致性较好。专业支持、自我能力、自我感知和参与感四个维度的Cronbach′s α分别为0.908，0.861，0.675，0.553，除参与感维度外均大于0.6，说明各维度的内部一致性基本可以接受。
对每个条目与其所在维度其他条目进行spearman相关分析，计算维度内部条目相关系数，结果显示，专业支持维度内的各条目相关系数范围为0.349～0.796；自我能力维度内的各条目相关系数范围为0.404～0.714；自我感知维度内的各条目相关系数范围为0.230～0.349；参与感维度内的各条目相关系数的范围为0.255～0.363。各维度的内部条目相关系数均在0.2～0.9范围内，可以接受。
表2 探索性因子分析的旋转因子载荷矩阵(主成分分析法)
Table 2 Rotation factor load matrix of exploratory factor analysis (principal component analysis)
Factors and Items(因子名及条目)Factor loading(因子载荷)1234Professional support(专业支持) 17 I felt very well taken care of by the midwife (我觉的自己受到了助产士(或医生/护士)很好地照顾)0.8570.232-0.0820.161 14 My midwife devoted enough time to my partner (待产期间陪我的人得到助产士(或医生/护士)足够时间的陪同)0.8130.021-0.1080.288 13 My midwife devoted enough time to me (助产士(或医生/护士)给我提供了充足的陪伴时间)0.8040.122-0.1420.265 16 My midwife understood my needs (助产士(或医生/护士)理解我的需要)0.7970.290-0.0590.199 15 I was kept informed enough information by midwife to know the progress of the labor process in the whole process (在整个过程中,助产士(或医生/护士)给了我充分的信息,让我知道自己产程进展情况)0.7780.225-0.0260.201 18 The skill of the medical team made me feel safe (医护团队技术水平让我觉得有安全感)0.5780.312-0.008-0.075Own capacity(自我能力) 4 I feel capable in the process of labor and delivery (待产和分娩过程中我感觉自己有能力)0.0410.818-0.1110.115 2 I felt strong in the process of labor and delivery (待产和分娩过程中我感觉自己有力量(很强大))0.1280.784-0.1300.088 7 I have many positive memories in the whole process (在整个过程中我有很多美好的记忆)0.1860.645-0.3180.269 1 Labor progress occurred as I had expected (整个待产和分娩过程和我期望的一样)0.3420.598-0.1820.148 6 I felt happy in the process of labor and delivery (在待产和分娩过程中我感觉很幸福)0.2920.564-0.1460.365 19 The situation was well handled in the process of labor and delivery (我觉得我自己很好地掌控了整个待产和分娩过程)0.3110.480-0.2360.389Perceived safety(自我感知) 5 I felt tired in the process of labor and delivery (在待产和分娩过程中我感觉到累)-0.014-0.0080.792-0.017 3 I felt scared in the process of labor and delivery (待产和分娩过程中我感觉到害怕)0.157-0.0350.7320.006 8 I have many negative memoriesin the whole process (在整个过程中我有很多不愉快的记忆)-0.194-0.4410.6160.003 9 I felt depressed in the process of labor and delivery (在待产和分娩过程中,有些事让我觉得很不舒服)-0.339-0.3020.5290.073Participation(参与感) 11 I could choose the delivery position, including lying down, squatting or lying in bed. (我觉得我生孩子的时候能自由选择分娩姿势,包括躺着生、蹲着生或趴在床上生)0.0240.0360.1940.756 12 I could choose the pain relief method (我感觉我选择用哪种方法来缓解疼痛方面有发言权)0.0740.056-0.0570.754 10 I could choose whether to be up and moving or lying down in the process of labor (我觉得我待产时(生孩子之前)能决定自己是否能自由活动,包括起床、走动或躺下)0.2380.307-0.0700.422
表3 CEQ-C的拟合优度指标
Table 3 The goodness-of-fit index of CEQ-C
IndexThe structure of CEQ-CStandard cut-off values CFI0.955>0.90 TLI0.946>0.90 RMSEA0.047<0.05 SRMR0.052<0.10 χ2/df1.1780～2
表4 不同分组产妇分娩体验得分比较(Mean±SD)
Table 4 Comparison of maternal delivery experience scores in different groups (Mean±SD)
GroupsnChildbirthExperience ∗Professional supportOwn capacity▲Perceived safety▲ParticipationMode of delivery Vaginal delivery1492.75±0.452.98±0.592.76±0.60∗2.48±0.562.62±0.56 Lateral episiotomy412.59±0.472.95±0.622.45±0.642.30±0.562.53±0.64 Trial production transfer132.44±0.512.77±0.852.20±0.662.37±0.772.33±0.66Use of oxytocin No752.79±0.463.03±0.602.79±0.622.55±0.582.66±0.51 Yes1162.62±0.452.91±0.612.56±0.61∗2.37±0.572.51±0.62 Unclear102.81±0.503.13±0.632.76±0.722.35±0.472.9±0.56Delivery pain score ≤7222.93±0.413.05±0.603.00±0.572.77±0.582.75±0.52 8432.82±0.403.03±0.532.85±0.562.58±0.502.65±0.51 9212.93±0.383.16±0.572.94±0.462.67±0.412.79±0.59 101172.57±0.472.89±0.642.48±0.632.28±0.572.50±0.61
Comparedwith the other group, *P<0.05；Comparison of different labor pain score groups, ▲P<0.05
本研究结果显示CEQ-C具有良好的内容效度。内容效度是指研究工具中的项目能反映所测量内容的程度，多由专家组进行评议并计算内容效度指数(CVI)。Denise等[19]建议一般选择少量专家(5位)进行评价量表的内容效度，CVI值达到0.90或以上时，可认为内容效度良好。也有研究者提出I-CVI 低于0.78的条目要考虑进行修订，I-CVI更低(<0.6)的条目要考虑删除[14]，而CVI-S指数大于0.8即表示量表具有良好的内容效度[12,14]。本研究中I-CVI为0.80～1.00，量表CVI-S为0.96，因此，可认为CEQ-C具有较好的内容效度。
本研究结果显示CEQ-C结构比较稳定。本研究中分别进行探索性因子分析和验证性因子分析，均得到比较满意的结果。探索性因子分析显示，初始因子的总方差解释率达到61.27%，所有条目对于其所属公因子的载荷值大于0.4，且对其他公因子载荷值较低。有研究者认为提取的因子能解释总体方差的50%以上即可认为是一个好的因子结构[20]。利用验证性因子检验CEQ-C的结构拟合度，汉化调整后结构的各拟合度指标均达到标准。探索性因子分析和验证性因子分析结果均与量表汉化阶段的结果保持一致[10]，表明CEQ-C具有较好且相对稳定的结构效度。
本研究结果显示CEQ-C在不同人群中均具有较好的区分效度。不同分娩方式、有无催产及分娩疼痛的产妇的分娩体验有差异，主要表现在自我能力和自我感知两个维度。与既往研究不同[10]，本研究中专业支持维度和参与感维度得分的差异均无统计学意义，这可能是由于本研究仅在一个机构内进行，产妇所接受的助产服务基本一致，因此，可能感受到的专业支持和参与感都相似。此外，本研究中是否经产妇、是否参加过产前教育的产妇分娩体验也无差异，和吴斌等[21]研究结果不同。这可能是由于本研究人群的特点造成的。从产妇一般资料分析可见，到该机构接受服务的产妇文化水平均较高，参加产前教育的比例也很高(94.6%)，她们可能已经具备了分娩相关的知识，因此，可能在对分娩体验的感受上没有明显差别。这些结果也正反映了CEQ-C在不同人群中的区分效度均较好，能够如实反映产妇分娩体验。
信度是衡量一个测验或量表可靠性的指标，主要包括考察项目之间的一致性的指标如Cronbach′s α系数，大于0.7即为可接受，也有研究者推荐0.8作为评价整体量表一致性的标准[11]。本研究中量表总体的Cronbach′s α值为0.802，说明量表整体的内部一致性较好。专业支持、自我能力、自我感知和参与感四个维度的Cronbach′s α除参与感维度外均大于0.6。有研究者认为，对于分量表而言，Cronbach′s α大于0.6即为可以接受状态[22]。参与感维度的Cronbach′s α值较低，可能是因为该维度内条目数较少(仅3条)所导致的。此外，各维度内条目之间的相关系数在0.2～0.9之间，表明各维度内各条目都具有一定的先相关性能反映同一测量主题。本研究中结果与汉化阶段的研究结果一致，说明经过结构调整的CEQ-C在中国不同地区、不同人群中应用时均具有良好的信度。
综上可见，在遵循原量表作者推荐的量表适用情况下，本研究验证了调适后的CEQ-C在另外的研究样本人群中也具有良好的效度和信度，说明CEQ-C相对比较稳定。结合汉化阶段的研究结果，可以认为CEQ-C可用于测量中国不同地区、产后不同时期产妇(住院期间及产后复查期间)的分娩体验状况，以评估助产服务的心理结局，是一个可靠稳定的量表。但同时也应注意到，CEQ-C的结构与原始量表结构有些微差异，提示中国人群和国外人群对分娩体验中某些方面的态度可能有所不同，有待于进一步深入探讨。
1 WHO.WHO recommendation：intrapartum care for positive childbirth experience.Geneva:World Health Organization:2018.
2 Shorey S,Yang YY,Ang E.The impact of negative childbirth experience on future reproductive decisions:A quantitative systematic review.J Adv Nurs,2018,74:1236-1244.
3 Miller S,Abalos E,Chamillard M,et al.Beyond too little,too late and too much,too soon:a pathway towards evidence-based,respectful maternity care worldwide.The Lancet,2016,388:2176-2192.
4 Nilver H,Begley C,Berg M.Measuring women′s childbirth experiences:a systematic review for identification and analysis of validated instruments.BMC pregnancy childbirth,2017,17:203.
5 Dencker A,Taft C,Bergqvist L,et al.Childbirth experience questionnaire (CEQ):development and evaluation of a multidimensional instrument.BMC pregnancy childbirth,2010,10:81.
6 Soriano-Vidal FJ,Oliver-Roig A,Cabrero-Garcia J,et al.The Spanish version of the Childbirth Experience Questionnaire (CEQ-E):reliability and validity assessment.BMC pregnancy childbirth,2016,16:372.
7 Toivonen E,Palomaki O,Huhtala H,et al.Maternal experiences of vaginal breech delivery.Birth,2014:41:316-322.
8 廖培培.自然分娩产妇分娩体验的研究.安徽医科大学:2016.
9 Ghanbari-Homayi S,Dencker A,Fardiazar Z,et al.Validation of the Iranian version of the childbirth experience questionnaire 2.0. BMC pregnancy childbirth,2019,19:465.
10 Zhu X,Wang Y,Zhou H,et al.Adaptation of the Childbirth Experience Questionnaire (CEQ) in China:A multisite cross-sectional study.PloS one 2019,14:e0215373.
11 戴晓阳,曹亦薇.心理评定量表的编制和修订中存在的一些问题.中国临床心理学杂志,2009:17:562-565.
12 Terwee CB,Mokkink LB,Knol DL,et al.Rating the methodological quality in systematic reviews of studies on measurement properties:a scoring system for the COSMIN checklist.Qual Life Res,2012:21:651-657.
13 Terwee CB,Bot SD,de Boer MR,et al.Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires.J Clin Epidemiol,2007,60:34-42.
14 Polit DF,Beck CT,Owen SV.Is the CVI an acceptable indicator of content validity? Appraisal and recommendations.Res Nurs Health,2007,30:459-467.
15 Ruscio J,Roche B.Determining the number of factors to retain in an exploratory factor analysis using comparison data of known factorial structure.Psychol Assess,2012:24:282-292.
16 Babyak MA,Green SB.Confirmatory factor analysis:an introduction for psychosomatic medicine researchers.Psychosom Med,2010,72:587-597.
17 Cole DA.Utility of confirmatory factor analysis in test validation research.J Consult Clin Psychol,1987,55:584-594.
18 Sawyer A,Rabe H,Abbott J,et al.Measuring parents′ experiences and satisfaction with care during very preterm birth:a questionnaire development study.BJOG,2014,121:1294-1301.
19 Polit DF,Beck CT.Nursing Research:Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice.Ninth ed.China:Wolters Kluwer Health Lippicott Williams & Wilkins,2012.
20 Streiner DL.Figuring out factors:the use and misuse of factor analysis.Can J Psychiatry,1994,39:135-140.
21 吴斌,杨青,李青,等.产妇分娩体验现状及影响因素调查.实用临床护理学电子杂志,2017,2:107-108.
22 Adamson KA,Prion S.Reliability:Measuring Internal Consistency Using Cronbach′s α.Clin Simul Nurs,2013,9:e179-e180.
作者单位：100191 北京，北京大学护理学院(朱秀，蓝敏艳，杨敏)；北京大学第三医院妇产科(刘鹭燕，卢
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