供精人工授精(artificial insemination with donor semen, AID)技术是通过非性交的方法，将供精者的精液置于女性生殖道内，使精子与卵子结合而达到妊娠目的[1]。由于精子来源问题，接受AID助孕的妇女心理问题更加复杂，容易出现焦虑、抑郁、羞耻感、社会隔离等负面情绪，影响妊娠结局、导致夫妻关系紧张[2-3]和生活质量下降[4]。生育生活质量已成为不孕症治疗结局重要的监测指标[5]。目前国内外关于生育生活质量的研究重点多针对整个不孕症群体，而AID女性作为不孕症中的特殊人群，关于其生育生活质量状况的研究鲜少报道。本研究以AID女性为研究对象，了解其生育生活质量现状，分析可能的影响因素，为临床治疗和护理干预，从而提高患者生活质量提供理论依据。
对象与方法
1.对象：采用便利抽样方法，选取2019年12月—2020年7月在北京大学第三医院生殖医学中心门诊接受AID手术的163例女性患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合AID适应证准备接受AID手术的女性患者；(2)无认知功能障碍，自愿参加本研究者。排除标准：患有精神疾病或严重躯体疾病者。
2.研究工具：(1)患者一般情况调查表。调查表主要内容包括年龄、文化程度、职业、居住地、家庭人均月收入、婚龄、不孕时间、治疗时间等；(2)女性不孕症患者羞辱感量表(Infertility Stigma Scale，ISS)。该量表由Fu等[6]以Bem的自我感知理论和Ellis的“ABC”理论作为理论基础编制，专用于测量中国女性不孕症患者的病耻感。量表共27个条目,划分为4个维度，分别是自我贬损(7个条目)、社会退缩(5个条目)、周围人群的羞辱(9个条目)、家庭的羞辱(6个条目)。所有条目均为正向条目，采用Likert 5级评分，1=完全不同意；2=不同意；3=不确定；4=同意；5=完全同意。量表的得分范围为27～135分，得分越高代表病耻感水平越高。总量表及各维度的α系数为0.77～0.94，总量表的分半信度为0.90，重测信度为0.91，专家评定的内容效度指数为0.92；(3)广泛性焦虑量表(GAD7)。该量表是2006年Spitzer[7]等根据DSM-IV诊断标准编制的焦虑自评工具，用来筛查广泛性焦虑障碍。其中文版具有良好的信效度[8]，目前已用于不孕不育患者当中，Cronbach′α系数为0.893[9]。该量表由7个条目组成，采用likert 4级评分，0分=从来没有；1分=偶尔几天有；2分=经常有，过去2周多于1周时间有；3分=几乎天天有。总分0～21分，0～4分为无焦虑，5～9分为轻度焦虑，10～14分为中度焦虑，15～21分为重度焦虑，得分越高，焦虑程度越重；(4)病人健康问卷-9(PHQ-9)。该问卷是1999年Spitzer等[10]根据美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-IV)诊断标准编制的抑郁自评工具，用于患者健康问卷抑郁症状筛查。卞崔冬[11]等翻译成中文并进行信效度检验，Cronbach′α系数为0.857。该量表包含9个条目，3分=每天；2分=一半以上；1分=几天；0分=无。0～4分表示无抑郁，5～9分表示轻度抑郁，10～14分表示中度抑郁，15～19分表示重度抑郁，20～27分表示极重度抑郁。总分为0～27分，得分越高，抑郁程度越重；(5)生育生活质量问卷(the fertility quality of life，FertiQoL)。2011年欧洲人类生殖和胚胎学协会和美国生殖医学会的专家[12]共同研制了该问卷，用于测量不孕症及其整个治疗周期中患者的生活质量。FertiQoL共有36个条目，由主观总体生存质量和主观总体健康状况(2个条目)及核心FertiQoL模块和选择性治疗模块组成。核心FertiQoL模块含4个维度(情感反应、身心关系、婚姻关系以及社会关系)，每个维度有6个条目；选择性治疗模块：含10个条目包含治疗环境(6个条目)及耐受性(4个条目)2个维度。采用Likert 5级评分法，每个条目分值为0～4分，通过对总量表和分量表的得分进行转换，总分范围为0～100分，得分越高表示生活质量越好。总量表及各分量表内部一致性信度系数范围为0.72～0.92。杨晓萍[13]对FertiQoL进行汉译并重测信效度，Cronbach′s α系数为0.85，中文版具有良好的信效度。
3.资料收集及质量控制：本研究为横断面研究，对符合纳入标准的患者，选择在供精人工授精手术当天等待手术前阶段给患者发放问卷，为患者提供隐私环境，由经过统一培训的调查员向患者解释本次调查问卷的目的及步骤，征得患者同意后，请患者签署知情同意书并发放问卷，指导患者填写问卷；患者填写完毕后，当场回收并统一编号，检查问卷是否填写完整，有漏项时提示患者及时补齐。本次共发放问卷164份，剔除无效问卷1份，有效回收率为99.4%。
4.统计学方法：采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差
描述；不同特征人群生活质量得分采用两独立样本t检验或单因素方差分析；采用Pearson相关性分析进行病耻感、焦虑、抑郁与生育生活质量相互关系，将t检验、单因素方差分析和Pearson相关分析中有统计学意义的变量再采用多元回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.AID女性患者FertiQoL总分及各维度得分单因素分析：163例AID患者的年龄范围21～41岁，平均年龄(29.97±3.63)岁;婚龄的范围为1～15年，平均婚龄为(4.98±2.90)年；不孕时间范围1年～12年，平均治疗时间为(4.36±2.72)年。FertiQoL总分的平均分为(63.7±8.2)分，情感维度(64.9±12.0)分，身心关系维度(71.2±16.3)分，婚姻关系维度(51.3±9.0)分，社会关系维度(66.5±9.3)分，环境维度(62.9±11.4)分，耐受维度(66.0±18.2)分。
文化程度本科及以上的患者总分高于中专、大专和高中以下的患者，在职患者高于无业患者，居住城市患者高于农村患者，家庭人均月收入10 000元以上患者高于5 000～10 000元和5 000元以下患者，治疗时间6个月以下患者高于治疗时间6～12个月和12个月以上患者，差异具有统计意义；情感关系维度方面：文化程度本科及以上的患者总分高于中专、大专和高中以下患者，居住城市患者高于农村患者，家庭人均月收入10 000元以上患者高于5 000～10 000元和5 000元以下患者，治疗时间6个月以下患者高于治疗时间6～12个月和12个月以上患者，差异具有统计意义；身心关系维度方面：家庭人均月收入10 000元以上患者高于5 000～10 000元和5 000元以下患者，不孕时间2年以下患者高于2～5年和5年以上患者，差异具有统计意义；耐受性维度方面：文化程度本科及以上的患者总分高于中专、大专和高中以下的患者，治疗时间6个月以下患者高于治疗时间6～12个月和12个月以上患者，差异具有统计意义，P<0.05，见表1。
表1 不同人口学特征AID女性患者FertiQoL总分及各维度得分单因素分析
注:组间比较，*P<0.05
变量分组例数(%)FertiQoL得分情感关系身心关系 婚姻关系 年龄 21～27岁36(22.1)64.2±9.266.7±11.969.0±18.552.3±9.9 28～34岁108(66.3)63.3±8.064.5±12.371.4±15.951.0±8.4 35～41岁19(11.6)64.6±7.663.8±10.474.3±14.751.1±10.8文化程度 高中以下36(22.1)60.3±8.6*60.6±12.7*65.9±16.751.2±8.8 中专、大专53(32.5)63.1±8.5*63.4±13.8*68.5±17.551.1±8.7 本科及以上74(45.4)65.7±7.2*68.0±9.1*76.0±14.151.5±9.4就业状态 无业34(20.9)60.7±8.9*61.6±13.063.0±18.948.7±8.2 在职129(79.1)64.5±7.9*65.8±11.673.4±14.952.0±9.1居住地 农村67(41.1)61.8±8.7*62.4±11.6*67.9±18.449.9±8.0 城市96(58.9)65.0±7.6*66.7±11.9*73.5±14.452.2±9.6家庭人均月收入 5 000元以下45(27.6)61.5±8.8*61.8±11.8*67.1±18.1*50.3±7.9 5000～10000元65(39.9)63.5±7.6*64.5±11.8*70.5±15.1*50.8±9.1 10000元以上53(32.5)65.8±8.0*68.0±11.8*75.6±15.3*52.8±9.8婚龄 3年以下65(39.9)64.00±7.665.5±10.370.6±16.150.8±9.2 3～5年43(26.4)62.4±9.466.5±14.774.1±17.051.4±9.3 5年以上55(33.7)62.9±8.063.0±11.469.6±16.151.7±8.8不孕时间 2年以下44(27.0)64.2±7.0067.1±10.970.8±17.2*51.5±8.8 2～5年75(46.0)64.0±8.765.4±12.772.6±15.5*51.6±9.0 5年以上44(27.0)63.7±8.261.8±11.463.5±11.7*50.6±9.4治疗时间 6个月以下44(27.0)66.3±6.5*69.5±11.1*78.4±12.549.9±7.8 6～12个月37(22.7)64.4±7.9*65.7±11.4*69.1±10.252.0±9.7 12个月以上82(50.3)62.00±8.8*62.1±11.9*64.9±9.751.7±9.3平均分—63.7±8.264.9±12.071.2±16.351.3±9.0
续表1 不同人口学特征AID女性患者FertiQoL总分及各维度得分单因素分析
注:组间比较，*P<0.05
变量分组例数(%)社会关系 治疗环境 耐受性 年龄 21～27岁36(22.1)65.7±10.363.9±11.966.0±19.6 28～34岁108(66.3)66.7±9.062.2±11.164.7±18.4 35～41岁19(11.6)66.5±9.665.6±12.674.0±12.6文化程度 高中以下36(22.1)63.8±9.160.5±10.659.4±22.5* 中专、大专53(32.5)66.4±9.864.1±9.666.9±15.2* 本科及以上74(45.4)67.8±8.963.3±13.068.8±8.9*就业状态 无业34(20.9)65.3±11.060.7±15.561.2±22.8 在职129(79.1)66.8±8.863.5±10.167.3±16.7居住地 农村67(41.1)64.8±9.161.8±10.764.8±19.7 城市96(58.9)67.7±9.363.8±11.966.9±17.2家庭人均月收入 5 000元以下45(27.6)63.0±9.464.2±10.762.9±16.7 5 000～10 000元65(39.9)67.6±9.661.4±10.267.7±17.2 10 000元以上53(32.5)68.0±8.163.7±13.366.8±20.5婚龄 3年以下65(39.9)67.7±7.863.5±13.063.5±13.1 3～5年43(26.4)67.7±9.061.7±10.461.7±10.4 5年以上55(33.7)64.1±10.863.2±10.263.2±10.2不孕时间 2年以下44(27.0)68.10±7.562.2±8.665.9±17.1 2～5年75(46.0)67.3±8.462.9±13.364.5±18.6 5年以上44(27.0)63.5±11.763.6±10.768.9±18.7治疗时间 6个月以下44(27.0)67.2±7.063.0±12.971.6±17.1* 6～12个月37(22.7)69.1±10.262.1±14.666.1±19.3* 12个月以上82(50.3)65.0±9.763.3±8.863.1±17.8*平均分—66.5±9.362.9±11.466.0±18.2
2.AID女性患者病耻得分、焦虑得分、抑郁得分情况及与生育生活质量总分相关性分析：AID女性患者病耻感得分为(54.8±11.9)分；焦虑得分为(6.2±3.0)，其中轻度焦虑(72人)占44.2%，中度焦虑(15人)占9.2%，重度焦虑(3人)占1.8%；抑郁得分为(4.4±3.7)分，其中轻度抑郁(56人)占34.4%，中度抑郁(17人)占10.4%，重度抑郁(1人)占0.6%，无极重度抑郁者。
Pearson相关分析显示，AID女性患者焦虑情绪和生育生活质量呈中度负相关(r=-0.554,P<0.01)，AID女性患者病耻感水平和生育生活质量呈低度负相关(r=-0.286,P<0.01)，见表2。
表2 AID女性病耻感水平、焦虑和抑郁情绪与FertiQoL的相关性(n=163)
注：**P<0.01,*P<0.05
项目生育生活质量情感反应身心关系婚姻关系社会关系环境耐受性病耻感-0.286**-0.274**-0.386**0.123-0.218*-0.022-0.216*焦虑-0.554**-0.478**-0.618**0.006-0.352**-0.158*-0.402**抑郁-0.049-0.086-0.060-0.047-0.0210.063-0.031
3.AID女性生育生活质量影响因素多因素分析：将AID女性患者生育生活质量总分作为因变量，将文化程度、就业状态、居住地、家庭人均月收入、治疗时间、病耻感得分、焦虑得分等纳入回归模型，结果显示就业状态、病耻感得分、焦虑得分为AID女性生育生活质量的影响因素(F=13.862,R2=0.385,P<0.01)，多元线性回归方程为Y=53.976+3.112X3+0.186X7-1.815X8，见表3。
表3 AID女性生育生活质量影响因素多因素分析(n=163)
因素变量 赋值回归系数标准误标准化回归系数tP常量X153.9764.742—11.383<0.001文化程度X2高中以下=1中专、大专=2本科及以上=30.8140.7580.0781.0750.284就业状态X3无业=1在职=23.1121.3020.1542.3980.018居住地X4农村-=1城市=21.6951.1500.1061.4740.143家庭人均月收入X5<5 000元=15 000～10 000元=2>10 000元=30.6860.7140.0650.9600.338治疗时间X6<6个月=16～12个月=2>12个月=3-0.1380.668-0.014-0.2060.837病耻感X70.1860.0630.2542.7940.006焦虑X8-1.8150.264-0.652-6.866<0.001
讨论
1. AID女性患者生育生活质量不同程度受损：生育生活质量反应不孕患者不孕期间的生活状态，大量研究表明，与正常有生育能力的女性相比，不孕女性生育生活质量较差[14-15]。本研究结果显示AID女性FertiQoL总分为(63.7±8.2)分，与罗丽燕等[4]研究结果相似，稍低于张洁等[2]和Cheng等[16]研究结果。不孕症和ART治疗都会增加患者的心理压力，较大的心理压力影响患者的生活质量[17-18]。AID女性为不孕症患者中的特殊人群，与一般不孕症女性患者相比，心理问题更加复杂[3]，AID女性患者心理压力越大，生活质量越低[4]。本研究FertiQoL量表6个维度中，婚姻关系维度为(51.3±9.0)分，得分最低。AID女性负面情绪压力、长期不孕的诊治，无法拥有与男方有血缘关系的孩子造成其自尊贬低、自信降低、自觉无能与无价值造成夫妻关系不融洽，可严重影响患者生活质量和造成夫妻关系紧张[3]；同时无精症患者因疾病难治愈性不得不承受可能生育的孩子与自身无血缘关系的痛苦，男方严重性压力可能影响夫妇之间性生活的和谐，也造成婚姻关系紧张[19]，影响女性生活质量。
2. AID女性患者生育生活质量影响因素分析：本研究结果显示就业状态、病耻感水平、焦虑影响AID女性患者的生活质量。(1)工作状态。有工作的患者，有稳定的经济收入来源，个人有无经济来源对其生活质量有显著影响[7]。(2)病耻感水平。姜璎钊等[20]将女性不孕症病耻感定义为由于不孕症这种不被期望的特征，使患者产生实际或想象的被羞辱、被排斥的害怕心理，同时患者将这种害怕心理指向自己，表现出自责和自我贬损。病耻感主要来源于自身、家庭成员、朋友和社会等[20]。徐秀利等[21]研究显示IVF-ET治疗期的不孕症患者的病耻感会影响其生活质量，且病耻感与生活质量呈负相关；魏瑞瑞等[22]研究结果显示患者羞辱感得分与生活质量各维度得分呈显著负相关，与本研究结果较相似。AID女性由于精子来源问题，不能生育与丈夫有血缘关系的孩子，同时选择供精涉及夫妻之间隐私，害怕家人、朋友和社会知道其不孕选择供精而产生羞耻感，其病耻感越高，生活质量越差。(3)焦虑。AID女性患者焦虑、抑郁得分均高于正常人群[2]，Kahyaoglu等[23]研究显示不孕会增加患者的焦虑和抑郁水平，患者生育生活质量与焦虑抑郁水平呈负相关，从而显著降低他们的生活质量。本研究结果显示患者生活质量与焦虑水平呈负相关，与抑郁水平没有相关性，可能与样本量不同有关。
3. 研究局限性：由于受时间、人力、精力和专业水平等客观因素影响，且采用的是非随机抽样方法进行的横断面研究，存在样本量不足和抽样偏倚；数据仅来自一家生殖中心，研究对象的代表性不够，结论存在一定的局限性；本研究中没有纳入更多可能的影响因素，并探讨混杂因素的影响，因此应增加样本量，采用随机抽样的方法，开展多中心研究，以增加研究结果的可靠性。
综上所述，AID女性生活质量较差，婚姻关系维度受损最为严重，就业状态、病耻感、焦虑是AID女性生活质量的重要影响因素。建议医护人员在患者治疗和护理的同时，结合患者实际情况，综合全面评估患者身体、心理和家庭社会支持情况，为患者制定个性化的医疗诊疗和护理计划，提供有效的心理疏导，鼓励夫妻双方多进行沟通和交流，建议社会家庭给予患者更多的关心和支持，同时加强健康教育，帮助患者减轻心理压力，提高生活质量，早日助孕成功。
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