妊娠期血小板减少的病因是多因素的，可能与妊娠期血液稀释、血液疾病、免疫介导机制等有关[1]。目前，产时及产后的出血是临床上妊娠期血小板减少患者面临的首要风险。临床医师常常采用输注血小板的方法进行临床治疗，但孕妇在妊娠期间由于自身免疫因素或同种免疫因素的影响会产生血小板抗体，临床研究表明随着妊娠次数的增多，孕妇血小板抗体的阳性率越高，导致临床血小板输注无效增多[2]。因此对有多次妊娠史的患者进行血小板抗体检测至关重要。血栓弹力图检测可以完整地监测整个动态凝血过程，同时评估血小板的数量和功能，预测出血风险，现已成为临床上围术期监测凝血功能的重要手段[3-4]。本研究旨在探讨血栓弹力图联合血小板抗体检测在妊娠期合并血小板减少患者中的应用研究。
对象与方法
1.研究对象：选取2018年1月—2019年12月入住本院产科的血小板减少孕妇180例。年龄20～44岁，平均年龄(33.8±6.3)岁，孕周28.0～40.1周，平均孕周(36.0±3.5)周。其中合并血小板减少性紫癜 27例，再生障碍性贫血16例，急性白血病8例，其他129例为妊娠首发血小板减少。所有孕妇均无肝功能异常及前置胎盘等危险因素，生产方式均为剖宫产。将180例研究对象随机分为传统血小板检测组、血栓弹力图检测组、血栓弹力图联合血小板抗体检测组，每组各60例，在产前以传统血小板计数为指导，进行随机血小板输注的为传统血小板检测组；以血栓弹力图检测为指导进行血小板输注的为血栓弹力图检测组；以血栓弹力图联合血小板抗体检测为指导进行血小板输注的为血栓弹力图联合血小板抗体检测组。
2.方法：传统血小板检测组采用传统血小板计数，在术前采集血标本EDTA抗凝，1 h内完成血常规项目检测，记录血小板数值，血小板≤50×109L-1随机输注血小板。血栓弹力图检测组于术前采集血标本使用枸橼酸钠抗凝处理(1:9)进行血栓弹力图普通杯检测，记录最大血块凝集强度(maximum amplitude,MA)数值，MA≤50 mm进行血小板输注。血栓弹力图联合血小板抗体检测组于术前进行血栓弹力图普通杯检测和血小板抗体检测，血小板抗体检测采用红细胞固相凝集法，按照试剂盒说明书进行操作，依据检测孔与对照组的结果判断血小板特异性抗原( HPA) 抗体、人类白细胞抗原( HLA) 抗体，记录血小板抗体结果，MA≤50 mm且血小板抗体阴性者直接进行血小板输注，MA≤50 mm且血小板抗体阳性者，在血小板交叉配型后筛选相合的血小板进行输注。
3.观察指标：(1)产时、产后24 h出血量和血小板输注量。(2)血小板输注效果评价。血小板输注后1 h、24 h血小板计数增高指数(corrected count increment，CCI)作为评价血小板输注效果的指标，CCI=血小板输注前后血小板的差异值×总体表面积/输注血小板数。当输注有效时，1 h CCI>7.5×109L-1 ,24 h CCI>4.5×109L-1，否则输注无效。同时比较血小板输注无效率与非溶血性输血不良反应发生的情况。(3)影响血小板输注效果的多因素Logistics回归分析。
4.统计学处理:采用 SPSS 22.0 软件完成统计学处理分析，出血量、成分血输注量、CCI 等计量资料用
表示，用单因素方差分析比较组间的差异性，计数资料以例数或率表示,P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.产时、产后24 h出血量和血小板输注量的比较：传统血小板检测组和血栓弹力图检测组进行比较时，产时和产后24 h出血量差异无统计学意义(P>0.05)，但血小板输注量血栓弹力图检测组明显低于传统血小板检测组，差异有统计学意义(P<0.01)。传统血小板检测组和血栓弹力图联合血小板抗体检测组比较，产时出血量、产后24 h出血量及血小板输注量均低于传统血小板检测组，差异有统计学意义(P<0.05)。血栓弹力图检测组和血栓弹力图联合血小板抗体检测组比较，产时出血量和产后24 h出血量有差异，血小板输注量差异无统计学意义，详见表1。
表1 三组产时、产后24 h出血量和血小板输注量的比较
与传统血小板检测组比较，☆P<0.01；与传统血小板检测组比较，*P<0.05；与血栓弹力图检测组比较，△P<0.05。
组别例数产时出血量(mL)产后24 h出血量(mL)血小板输注量(U)传统血小板检测组60276.3±163.2387.8±151.118.0±7.4血栓弹力图检测组60252.0±132.8361.2±137.512.4±7.3☆血栓弹力图联合血小板抗体检测组60 185.8±90.9*△303.3±120.7*△10.8±6.9*
2.血小板输注效果的评价：输注后1h CCI,传统血小板检测组和血栓弹力图检测组进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。传统血小板检测组和血栓弹力图联合血小板抗体检测组比较、血栓弹力图检测组和血栓弹力图联合血小板抗体检测组分别进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。输注后24 h CCI,传统血小板检测组和血栓弹力图检测组进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。传统血小板检测组和血栓弹力图联合血小板抗体检测组比较、血栓弹力图检测组和血栓弹力图联合血小板抗体检测组分别进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 血小板输注效果的评价
与传统血小板检测组比较，*P<0.05；与血栓弹力图检测组比较，△P<0.05。
组别例数CCI(×109L-1)1 h CCI24 h CCI输注无效[n(%)]NHTR[n(%)]传统血小板检测组608.08±4.425.24±3.1829(48.3)8(13.3)血栓弹力图检测组607.21±4.844.70±3.5426(43.3)7(11.7)血栓弹力图联合血小板抗体检测组6010.06±6.66*△6.58±4.17*△5(8.3)2(3.3)
3.影响血小板输注的因素：有无血小板抗体、有无血小板配型是影响血小板输注效果的独立危险因素，见表3。
表3 影响血小板输注效果的多因素Logistics回归分析
因素BOR95%CI妊娠史0.181.200.51～2.81输血史0.481.620.69～3.78血液系统疾病0.511.660.70～3.97有无血小板抗体2.7715.896.48～38.96有无血小板配型2.3210.134.23～24.24
讨论
近年来，妊娠期血小板减少已然成为除贫血以外的主要妊娠期血液并发症，血小板减少的程度与产时、产后24 h小时出血量密切相关[5]。目前，临床上多采用传统血小板计数评估孕产妇产时、产后出血情况，传统血小板计数只能评估血小板数量，对孕产妇全身的凝血系统情况不能充分了解，这就局限了临床医生准确评估产妇生产风险。因此，充分了解及评估分娩时产妇的凝血全貌，对预防产时、产后出血的发生尤为重要。
血栓弹力图检测是能够全面反映全血标本的整个凝血过程，其可对血液中的凝血因子、血小板和其他血液成分等进行综合分析，对血凝块形成的速度、强度、稳定性以及纤维蛋白原、血小板数量和质量、纤维蛋白溶解等因素进行全面的评估[6]。近年来，血栓弹力图检测已逐渐应用于产妇凝血功能的监测，指导产妇分娩过程中血液成分的输注[7]，有研究表明，血栓弹力图检测可有针对性地指导成分输血，有效节约宝贵的血液资源。
但在临床工作中，时常发现对于有多次输血史和妊娠史的产妇来说，输注血小板后血小板计数未见明显增加，出现输注效果不佳或发生输血不良反应，不但影响产妇预后且增加死亡风险，据统计，导致血小板输注无效的原因中，患者体内出现血小板抗体是主要原因。谢仁伟等[8]研究表明，在晚期妊娠孕妇2 038例中血小板抗体阳性率可达8.1%。且血小板抗体IgG型可通过胎盘引起新生儿同种免疫性血小板减少症,会引起新生儿出现颅内出血、死亡等严重并发症[9-10]。
本研究将血小板抗体联合血栓弹力图检测应用于孕晚期血小板减少的患者中，在分娩前对患者进行评估，并比较传统血小板检测组、血栓弹力图检测组和血栓弹力图联合血小板抗体检测组产时、产后24 h出血量和血小板输注量中的差异。结果显示，传统血小板检测组和血栓弹力图检测组进行比较时，产时和产后24 h出血量差异无统计学意义。传统血小板检测组和血栓弹力图检测组无差异的原因可能是本研究的研究对象血小板计数均小于50×109L-1 ，在生产前或生产时均给予了血小板输注，保障产妇的生命安全。但血小板输注量上血栓弹力图检测组明显低于传统血小板检测组，表明，血栓弹力图可以监测血小板减少孕产妇的凝血状态，有助于产科医生评估患者出血风险，合理使用血小板，节约血液资源。传统血小板检测组和血栓弹力图联合血小板抗体检测组比较比较，产时出血量、产后24 h出血量及血小板输注量血栓弹力图联合血小板抗体检测组均显著低于传统血小板检测组。对于血小板抗体阳性者，本研究使用血小板交叉配血，选择与患者ABO血型相同、血小板抗体配合实验阴性的献血员血液，减少了输注后血液输注无效的发生，血液输注无效率从45%降至8.33%。血栓弹力图检测组和血栓弹力图联合血小板抗体检测组比较，产时出血量和产后24 h出血量有差异，血小板输注量差异无统计学意义，结果显示，血小板抗体联合血栓弹力图检测既可以有效节约血液资源又可以降低血液输注无效的发生。
本研究也对影响血小板输注效果的因素进行回归分析，结果显示，有无血小板抗体、有无血小板配型是影响血小板输注效果的重要影响因素。尤其在二胎政策下，多次妊娠的人数将越来越多，有研究表明，多次妊娠史是导致血小板抗体产生的重要因素。在产前常规进行血小板抗体检测和血小板配型对产妇预后极为重要。
综上所述，血栓弹力图检测有助于产科掌握产妇产前凝血全貌，有助于医生相对准确评估产时出血风险及血液输注量，减少输血次数，节约血液资源。血小板抗体检测在孕产妇产前检查中也极为重要，血小板配型后输注可有效降低输血无效和输血不良反应的发生。血栓弹力图联合血小板抗体检测，即可减少血液输注次数，降低血小板抗体产生的概率，减少血液输注无效的发生，对血小板减少的孕产妇具有重要意义。
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2 谢一唯,王莹,李育,等.血小板抗体对早期流产和新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜的预测价值.浙江医学,2019,41:533-536.
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6 Konstantinidi A,Sokou R,Parastatidou S,et al.Clinical application of thromboelastography/thromboelastometry(TEG/TEM) in the neonatal population:a narrative review.Semin Thromb Hemost,2019,45:449-457.
7 徐畅,李昀晖,张文.子痫前期患者凝血功能变化检测指标及其防治.实用妇产科杂志,2019,035:113-116.
8 谢仁伟,王明泉,李丽群,等.孕晚期孕妇2038例血小板抗体筛查分析.福建医药杂志,2016,38:98-99.
9 谢国勇,古国荣,朱伟峰.孕妇血小板抗体与新生儿血小板减少的相关性研究.海南医学,2011,24:388-390.
10 黄雪原,陈秉宇,周明,等.血小板抗体检测的多中心临床应用调查—基于中国10家单位的2338例病例对照研究.临床输血与检验,2020:113-117.