单核细胞增生性李斯特菌(Listeria monocytogenes，LM)是一种食源性污染菌，常导致围生期感染。孕妇感染可致新生儿死胎、早产或新生儿感染，新生儿感染可导致严重的败血症、脑膜炎，病死率较高，存活者可遗留严重的神经系统后遗症。为进一步丰富此类疾病的临床特征和相关治疗经验，本文回顾分析4例新生儿李斯特菌病的诊治过程。
临床资料
1. 资料收集：回顾性收集2012年1月—2021年10月北京大学人民医院儿科新生儿重症监护室经母亲胎盘培养、血培养和(或)脑脊液培养确诊的李斯特菌感染的新生儿共4例的母婴病例资料。
2 围产期母亲情况：4例患儿母亲中本院分娩的有3例，以产前发热和胎动减少为首发表现，且都合并严重宫内窘迫、以急诊剖宫产终止妊娠，胎盘培养均为LM阳性，新生儿均出现早发型败血症；外院分娩1例，分娩过程顺利，无胎盘培养数据，新生儿生后第6天以发热起病，为晚发型败血症。4例患儿母亲均无不良孕产史，其中有2例有明确的孕晚期进食生冷食物或未充分加热食物病史，1例孕母有明确的腹泻等消化道症状；具体情况见表1。其中，病例3与病例4孕期在同一高端私立医疗中心的不同分院进行产检，病例4分娩前发热伴胎动减少，血象白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP) 37.5 mg/L，但未引起产检医院重视，入本院前6 h起开始出现宫缩伴阴道少量出血，方辗转至本院产科行急诊剖宫产。
表1 4例患儿母亲围产期情况
母亲情况病例1病例2病例3病例4年龄(岁)29253728分娩年月2012. 012019. 062021. 122021. 06分娩孕周37+135+540+328+3分娩方式急诊剖宫产急诊剖宫产顺产急诊剖宫产不洁饮食史否认不洁饮食、冰镇食物预包装食品,未充分加热否认羊水性状III°,有臭味III°清III°宫内窘迫有,混合型有,混合型无有,混合型胎膜早破1 h无无无首发症状胎动减少2 d,发热1 d胎动减少1 d无胎动减少4 d,发热伴下腹痛2 d细菌培养结果新生儿耳拭子、咽拭子、胎盘培养:单核细胞增生性李斯特菌,对氨苄西林、红霉素、复方新诺明等敏感胎盘培养:单核细胞增生性李斯特菌,对青霉素、美罗培南敏感,对红霉素、复方新诺明耐药外院分娩无该资料新生儿耳拭子、咽拭子、胎盘培养:单核细胞增生性李斯特菌,对青霉素、美罗培南、氨苄西林、红霉素、复方新诺明均敏感产前是否有发热+--+最高体温(℃)39.2正常正常39.0产前抗生素应用头孢曲松1次+甲硝唑1次无无无胎盘病理急性绒毛膜羊膜炎急性绒毛膜羊膜炎外院分娩无该资料急性绒毛膜羊膜炎
3.新生儿情况及临床表现：4例患儿中男2例，女2例；早产2例，胎龄范围28+3～ 40+3周；出生体质量范围1 330～3 310 g。3例早发败血症者均合并脓毒性休克、脑膜炎或弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)等严重的感染并发症；另1例新生儿生后第6天以发热起病并合并单核细胞增生性李斯特菌脑膜炎及大肠埃希菌败血症，抗感染治疗较艰难，5周后脑脊液方转阴。4例患儿均有血白细胞计数增多，3例伴有血小板减低及CRP或降钙素原(Procalcitonin，PCT)明显升高。抗感染治疗开始应用青霉素类联合三代头孢菌素抗感染治疗，入院48 h内因为严重的感染中毒症状或细菌培养结果提示调整为青霉素联合美罗培南治疗。治愈出院3例，死亡1例。具体见表2。
表2 4例新生儿情况
新生儿情况病例1病例2病例3病例4性别男女女男胎龄(weeks)37+135+540+328+3体质量(g)3 3102 4403 0501 330生后窒息重度窒息轻度窒息无重度窒息发病时间生后即发病生后即发病生后第6天发病生后即发病早发型/晚发型败血症早发型早发型晚发型 早发型是否有发热无有,生后当天生后第6天发热无细菌培养血培养:单核细胞增生性李斯特菌,对氨苄西林、红霉素、复方新诺明均敏感血培养:单核细胞增生性李斯特菌,对青霉素、美罗培南敏感,对红霉素、复方新诺明耐药脑脊液培养:单核细胞增生李斯特菌,青霉素、美罗培南、氨苄西林、红霉素均敏感,对复方新诺明耐药;血培养:大肠埃希菌,对氨苄西林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南均敏感气管插管头培养:单核细胞增生性李斯特菌,青霉素、美罗培南、氨苄西林、红霉素、复方新诺明均敏感;脑脊液及血培养阴性最高白细胞计数(109/L)37.841.241.148.4最低血小板计数(109/L)3630正常50最高CRP(mg/L)33.0200.01.914.5最高PCT(ng/mL)未查11.60.312.8是否合并脑膜炎是否是否抗生素应用阿莫西林钠克拉维酸钾(Day1～4)+头孢他啶(Day1～2)+氨苄西林(Day4～28)+美罗培南(Day3～28),抗感染共4周,两次脑脊液检查正常后停用青霉素(Day1～2)+氨苄青霉素(Day3～14)+美罗培南(Day1～7),共14 d青霉素(10万单位/Kg/次 Q8H,Day1～42)+头孢他啶(50mg/Kg/次 Q8H,Day1、1次)+美罗培南(40 mg/Kg/次 Q8H,Day1～42),抗感染共6周,两次脑脊液正常后停用抗生素青霉素(Day1～5)+头孢他啶(Day1、1次)+美罗培南(Day1～5)
表2(续)
新生儿情况病例1病例2病例3病例4合并症新生儿缺血缺氧性脑病;颅内出血;弥漫性血管内凝血;应激性溃疡;电解质紊乱等脓毒性休克;中毒性脑病;重症肺炎;中毒性肠麻痹;心肌损害;电解质紊乱等新生儿败血症(大肠埃希菌) ;肝功能异常 ;非感染性腹泻病;新生儿贫血等新生儿休克;张力性气胸;Ⅱ型呼吸衰竭 ;新生儿呼吸窘迫综合征(Ⅲ期) ;内环境紊乱等呼吸机应用(days)116无5.5脑电图正常正常正常正常头颅影像学头颅CT(Day11):HIE表现,少量颅内出血3次头颅超声:大致正常2次头颅MRI:未见明显异常未做住院天数(d)2914425.5出院时NBNA评分35未做38未做结局治愈治愈治愈生后5 d余死亡(直接死因为张力性气胸)随访失访出院后5周随访,体格发育及智力运动发育正常1岁时随访,体格发育及智力运动发育正常———
讨论
李斯特菌是一种需氧和兼性厌氧的革兰阳性短杆菌，广泛存在于土壤、灰尘、加工食品、生肉、动物粪便中，是嗜低温菌[1]。国内一项研究表明，速冻食品中检测出李斯特菌阳性率达7.46%[2]。其中，单核细胞增生性李斯特菌是唯一经常感染人类的李斯特菌种。李斯特菌病可引起暴发流行，但多为散发性[3]。人类感染最主要的途径是经食物传播，也可经破损皮肤直接传播。人类食用被污染的食物如未消毒的奶、某些奶酪、生鱼、生肉或加工过的肉、生的蔬菜、水果等，李斯特菌随被污染的食物进入消化道,穿透肠道粘液屏障,通过内皮细胞的主动内吞噬作用侵犯机体，在菌血症期可波散至任何脏器，但表现出对中枢神经系统和胎盘的特殊的易感性，是新生儿细菌性脑膜炎常见病原之一。孕妇感染李斯特菌病的概率是一般人群的16～18倍[4]，孕妇菌血症期间，李斯特菌会穿过胎盘，导致胎儿死亡、早产或新生儿感染[5]。本组病例中有2例母亲妊娠晚期可追问出冰镇食物或预包装食物未充分加热病史，为高度可疑感染LM的途径，另外2例母亲未追问出明确不洁或冷链食品等食用病史。4组患儿父母中3组无医学背景知识，1例患儿母亲本身为医务工作人员，但是新生儿仍感染LM，由此可见，孕妇普遍对该病的严重程度认识不足。因此需加强孕妇宣教工作，从孕期开始预防李斯特菌感染。需要注意的是，病例3的产检和出生医院与病例4的产检医院为同一北京中心地段某高端医疗中心的不同院区，该医院同一年短期内相继出现严重的新生儿LM感染，除注意孕晚期饮食外，也需注意医院环境的消毒与管理。
文献报道散发病例似乎更常见于春季和夏季[1]，这可能与人类食用的食品类型的季节性变化有关，在较温暖的月份更容易摄入变质或相对高风险的食品。但本组病例有2例发生在冬季，2例发生在夏季，提示随着人类食物种类的丰富及生活水平的提高，速冻食物或预包装食物的流行，大多季节性食物在全年均可享用，即便在寒冷季节也需警惕食物的安全性问题。
如何早期识别孕妇及新生儿LM感染是启动围产期治疗及减少新生儿严重并发症的关键。本组3例早发感染新生儿的母亲中2例有产前发热，2例有胎动减少，3例均有羊水Ⅲ°污染及混合型宫内窘迫，3例胎盘病理均提示急性绒毛膜羊膜炎表现，胎盘培养均培养出LM，对新生儿的治疗有很大的帮助。文献报道孕妇在感染李斯特菌后的临床表现并不存在特异性，首发的表现是胎动减少、发动宫缩和发热，积极行血常规、病原学检测与CRP检查，分娩后送检胎盘病理及胎盘培养，可为母婴临床治疗提供线索[6]。本组病例中本院分娩的3例患儿母亲均因宫内窘迫行急诊剖宫产，无产前规律抗生素治疗的机会，但积极送检了胎盘病理和培养检查，为新生儿的早期诊治提供了病原学证据。而对于不明原因出现早产、围产期缺氧窒息病史、生后不久即出现发热、呼吸窘迫、败血症等症状的新生儿，结合产前母亲发热史、高危饮食病史，临床应高度怀疑LM感染，需及时行病原学检查，并尽快首选能覆盖LM的抗生素进行经验性治疗[7]。
新生儿LM感染病情凶险，早产儿尤甚，病死率较高，国外报道病死率可高达20%以上[8-9]。中国文献总结的2008年至2017年新生儿李斯特菌病病死率可高达73%[10]。该病的确诊仍依赖细菌培养，但体外细菌培养的阳性率偏低[11]，因此如细菌培养阴性，仍需警惕李斯特菌感染甚至败血症可能。国外有报道用定量PCR(qPCR)方法进行LM物种验证和血清组测定[12]，目前尚未广泛推广至临床应用。本组患儿中有一例28周重度窒息早产儿生后早期因抢救无效死亡，该例患儿胎盘培养LM阳性但新生儿血培养阴性，气管插管头培养为LM；患儿生后即刻就表现为病情危重，虽第一次血培养阴性，但结合其胎盘培养及气管插管头培养均为LM阳性，临床即可考虑为LM败血症，必要时需反复多次行血培养检查。
新生儿早发型LM败血症常见于早产儿，多由母胎垂直传播，宫内感染所致，新生儿多于生后24 h内发病，早期发病较凶险，病死率高，可伴有脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征、DIC等严重并发症[13-14]。本组3例早发型败血症的新生儿均合并脓毒性休克或DIC等严重的感染并发症，伴有明显的白细胞升高及CRP或PCT升高。新生儿晚发型LM败血症发病时间常>5 d，母亲孕晚期可无症状，多见于足月儿，可宫内或生后感染，可以非特异性败血症症状起病，常合并脑膜炎，存活婴儿可遗留神经系统后遗症。本组病人中1例晚发感染者，母亲围产期较顺利，无感染症状，患儿生后6 d起病，合并新生儿LM脑膜炎，抗感染治疗较艰难，根据药敏选择青霉素及美罗培南治疗，监测临床表现及脑脊液逐渐好转，但抗感染治疗5周后脑脊液方恢复正常。4例患儿均存在不同程度的内环境紊乱及多脏器损伤，3例均需要呼吸支持，其中2例因重度窒息、呼吸窘迫于产房行气管插管稳定呼吸。说明对于新生儿LM感染，除积极有效的抗感染治疗外，及时给予包括气管插管在内的适宜呼吸支持、稳定内环境平衡、积极维持循环稳定、改善凝血功能等亦非常重要[7]。
因头孢菌素不能与李斯特菌细胞膜上的青霉素结合蛋白3结合，因此对头孢菌素天然耐药，目前国内外新生儿LM感染的首选抗生素是氨苄西林或青霉素[15]，但近年来青霉素耐药率逐年升高，氨苄西林也出现了耐药报道[16-17]。国外对于新生儿感染除青霉素外一线药物还包括庆大霉素，但国内庆大霉素对儿童的耳肾毒性较大，加之国内较多医患纠纷的大环境，中国新生儿庆大霉素应用鲜有报道。新生儿期可选用的其他抗生素较少，美罗培南在体外对李斯特菌有很强的灭菌作用，因此常规药物耐药可考虑选用美罗培南，较多文献报道美罗培南治疗新生儿LM感染成功的案例[7,14,16,18]。本组4例患儿在无微生物学证据时常规使用青霉素类及头孢菌素抗感染治疗，因早期病情危重且不能除外青霉素耐药的情况下均在入院48 h内将头孢菌素换用美罗培南抗感染治疗，经积极救治后3例成功治愈，随后药敏结果均提示对氨苄西林/青霉素、美罗培南均敏感。
综上，新生儿单核细胞增生性李斯特菌感染病情危重，多存在围产期缺氧窒息病史，可合并脓毒性休克、脑膜炎表现，早期识别及有效抗生素治疗是新生儿救治的关键。对于孕妇有胎动减少、发热等不适症状，且新生儿生后早期有严重感染表现时，均需考虑到该病的可能，寻找病原的同时给予积极有效的抗生素覆盖，是提高救治存活率的关键。该病的诊断仍依赖细菌培养，但存在假阴性可能；治疗首选氨苄西林或青霉素，临床对于重症患儿可联合或升级美罗培南治疗。
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