既往文献报道，孕前超重或肥胖及孕期增重过多均会增加不良妊娠结局发生风险[1]，但由于孕期体重增重并非依孕龄匀速增长，通过总增重、孕周增重速率评估对妊娠结局的影响具有较大的局限性。影响双胎妊娠结局的混杂因素较多，这给双胎增重适宜范围的研究带来了难度，而目前普遍采用的美国医学研究院(Institute of Medicine，IOM)2009年修订的双胎孕期体重增长指南[2]对中国孕妇的适用性说法不一[3-6]，生育健康领域急需一种简便快捷可靠的孕期营养状态评估方法。
随着人类辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)水准的日益升高，ART已成为引起多胎妊娠最主要的因素[7]。利用ART技术成功受孕的双胎妊娠后期不良妊娠结局风险远高于单胎 [8-9]。另一方面，ART双胎妊娠女性更易出现基础体重超重及孕期增重过重的问题，探讨ART双胎妊娠女性基础体重及增重对不良妊娠结局的影响更为迫切而必要。
考虑到ART妊娠后增重及不良妊娠结局的凸显问题，借鉴于儿童保健领域 “Z评分表”用于儿童营养评估的便捷、可靠和普及性，本研究建立ART孕妇队列，旨在引入Hutcheon[10]团队使用的针对双胎妊娠孕妇按照孕周细分的Z评分测算孕期增重方法，评估Z评分适用于围产保健的可及性并分析适宜基础体重状况下ART孕妇孕期增重对母儿妊娠结局的影响。
对象与方法
一、研究对象
1.对象选择：运用流行病学前瞻性动态观察队列研究方法，整群抽样选择2018年1月—2020年9月就诊于甘肃省妇幼保健院围产医学中心门诊规律产检的经ART成功受孕的，确定将在本院住院分娩且排除内科及内分泌疾病的ART双胎妊娠孕妇作为研究对象，充分知情同意后纳入队列开展孕期随访调查。
2.纳入标准：须经ART[包括人工受精、体外受精胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)、卵泡浆内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)三种辅助生殖方式]干预成功受孕的，孕周≥20周且确诊双胎发育潜能均良好的基础体重适宜孕妇。
3.排除标准：孕妇基础信息、产检过程及结局资料不完整，孕妇曾患内科及内分泌相关基础疾病，宫内任一胎儿有染色体异常或结构畸形，双胎输血综合征的孕妇。
二、研究方法
1.问卷调查：由经过项目培训的调研员对通过ART技术成功受孕双胎妊娠孕妇开展面询式孕中期问卷调查，问卷信息包括社会人口学基本特征(年龄、民族、学历、职业、居住地、家庭月均收入、孕前体重、身高等)、生育及月经史及生活习惯(饮食偏好、吸烟、饮酒、孕期活动等)。
2.随访资料收集：随访至妊娠结局(至2020年9月)，通过查阅医院孕妇孕检HIS、LIS电子病历及保健档案获得孕期随访及妊娠结局信息，包括基础体重指数(body mass index，BMI)、孕期体成分变化、孕期增重(gestational weight gain，GWG)、妊娠并发症及合并症以及新生儿结局等。
3.数据测量及指标计算：采用标准身高体重仪测量孕妇身高(单位：cm，精确到0.1 cm)和孕期体重(单位：kg，精确到0.1 kg)，回忆怀孕前一个月内最低体重，计算孕妇基础BMI，超重及肥胖的判定参考世界卫生组织BMI标准[2]，即低体重BMI<18.5 kg/m2、适宜体重18.5≤～<25 kg/m2、超重25≤～<30 kg/m2、肥胖≥30.0 kg/m2。
孕期增重用Z评分进行数据处理及分析，Z评分计算方法仅适用于基础体重适宜(18.5≤～<25 kg/m2)的双胎孕妇体重增长测算[10]，方法为：将分娩前依据孕周别的体重测量值进行Log变换，参照表1找出对应孕周的标化体重均值对数值(Log mean)和标准差的对数值(Log SD)，带入计算公式[Log(孕周别体重增长值+常数)-Log mean]/Log SD。例如，某妊娠孕妇在孕24周体重增长了12 kg，孕24周Z评分= [ (Ln 12+7.59)-2.876]/0.235=0.42，0.42的Z评分表明，该孕妇高于妊娠年龄体重增加的人群平均水平(其中Z评分为0对应人群体重增重均值)，还可通过比较孕24周12 kg体重增重与24周增重的第50百分位数10.2 kg的人群估计值做进一步的确认，Z评分低于0表示体重增加低于总体平均水平。
表1 Jennifer A制定的关于基础适宜BMI的双胎孕妇孕龄别体重增长参考表(部分节选)
Table 1 Reference table of gestational age-specific weight gain for twin pregnant women based on appropriate BMI developed by Jennifer A (partial excerpts)
Gestational weekAppropriate basic BMI (18.5～24.9 Kg/m2) of twin pregnant womenP3P 10P 50P 90P 97LogmeanLog SD243.85.510.216.420.02.8760.235254.46.211.117.521.32.9250.233265.16.911.918.622.52.9710.231275.67.612.819.723.73.0130.229286.28.213.520.724.83.0500.228296.68.714.221.625.83.0810.227307.09.114.822.426.73.1080.227317.49.515.323.127.63.1330.228327.710.015.923.928.53.1570.228338.110.416.524.829.53.1830.229348.510.917.225.830.73.2120.231359.011.418.026.932.13.2120.231369.412.08.928.233.63.2770.235379.912.619.829.635.33.3110.2383810.413.320.831.037.03.3460.2413911.013.921.832.638.93.3800.244
参照Bodnar[11]等的Z评分分类法，将Z评分值依据<-1，-1～+1，>1分为增重不足、增重适宜、增重过多三组，比较分析基于适宜孕前BMI的ART双胎孕妇孕期增重情况。
4.统计学处理：应用SPSS 20.0软件进行统计分析，描述性分析的计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验或方差检验对计量资料进行分析；计数资料采用频数和百分比表示，其组间构成比采用卡方检验进行统计学分析；初步筛选出差异有统计学意义的变量，再通过非条件Logistic回归分析控制混杂因素，计算基于基础BMI的增重Z评分与不良妊娠结局的关联强度OR值及95%CI，选入和剔除变量的显著性水平分別为0.05、0.10，P<0.05表示差异具有统计学意义。
结 果
一、ART双胎妊娠妇女队列基本情况
共计900名孕妇纳入队列参与随访调查，其中因问卷及临床孕检信息内容不完整(内容缺失>50%)排除38人，因妊娠终止排除6人，失访15人，最后共有841人(93.4%)纳入分析。
ART双胎妊娠孕妇平均年龄(31.4±4.0)岁，其中65.5%(551/841)居住在市区，有92.5%(778/841)的孕妇是汉族，受教育程度为硕士及以上、本科/大专、高中、初中及以下分别占2.7%(23/841)、38.6%(325/841)、40.1%(337/841)和18.6%(156/841)；家庭月收入<1 500元占4.3%(36/841)，1 500≤～≤4 500元占53.7%(452/841)，4 500<～≤9 000元占34.0%(286/841)，9 000<～<20 000元占6.0%(50/841)，≥20 000元占2.0%(17/841)；职业以家庭主妇和企事业单位工作为主，分别占42.4%(357/841)和21.5%(181/841)。
二、使用Z评分法评价孕期增重的ART双胎妊娠妇女孕期增重情况
随访甘肃省兰州地区ART双胎妊娠队列孕妇出现妊娠结局的时间从孕周25周至孕40周，平均分娩孕周为(35.3±2.2)周，根据分娩孕周将ART双胎妊娠孕妇Z评分及总增重分布进行了分析，结果见图1(横坐标为孕周，纵坐标反映增重程度)，由图1看出，ART双胎孕妇全孕期同一孕周内及不同孕周间增重速率及范围不均衡，个体体重增重差异大。经统计，孕周别Z评分均值为-0.1，Z评分最小值-4.3，Z评分最大值3.0，因使用基于分娩孕周别的ART双胎妊娠孕妇Z评分法换算得到的Z评分分布均衡且个体间差异小，在评价孕周别体重增重的统计学指标中，Z评分较总增重及增重速率更稳定、可靠。
图1 基于分娩孕周别的ART双胎妊娠孕妇Z评分及总增重分布图
Figure 1 Distribution of Z-scores and total weight gain in ART twin pregnancies based on gestational age
三、基于Z评分的ART双胎孕妇孕期增重与不良妊娠结局的单因素分析
将孕期增重Z评分值依据<1，-1～+1，>1分为增重不足、增重适宜、增重过多三组进行比较，结果发现，孕前基础BMI，随着Z评分的增加，剖宫分娩率增加，但差异无统计学意义(P=0.206)，Z评分过低或过高均增加了早产(P<0.001)及平均出生体重<2 500 g(P=0.002)的风险，但未见产后出血风险增加(P=0.832)；Z评分低的孕妇，妊娠糖尿病的患病构成比增加(18.1% vs. 9.8%， P=0.006)，Z评分高的孕妇，妊娠高血压患病构成比增加(32.4% vs. 19.6%， P=0.001)，差异均有统计学意义；而孕期增重程度与妊娠胆汁淤积症、甲状腺功能减退症、贫血患病差异均无统计学意义。见表2。
表2 基于Z评分孕期增重的ART双胎孕妇不良妊娠结局分布
Table 2 The distribution of adverse pregnancy outcomes in pregnant women with ART twins based on gestational weight gain Z-score
*P<0.05
Variable/outcomeGestational weight gain Z score<-1n%-1≤-≤+1n%>1n%Preconception BMI(kg/m2)* <18.56450.437762.58677.5 18.5≤-<2543.1345.676.3 25≤-<305341.717428.91614.4 ≥3064.7183.021.8Mode of delivery vaginal delivery1511.8427.076.3 cesarean11187.456092.910493.7Gestational age (weeks)* 37≤-≤428163.835959.58173.0 32≤-<37 3124.421034.81816.2 <32 1511.8345.61210.8Average birth weight<2 500 g*8566.931452.17164.0At least one fetus is SGA *6853.524540.66558.6Postpartum hemorrhage>500 mL9978.048480.38879.3Complications of pregnancy Gestational diabetes*2318.1599.876.3 Anemia107.97312.176.3 Pregnancy-induced hypertension *1814.211819.63632.4 Pregnancy cholestasis118.7254.132.7 Premature rupture of membranes *1915.06010.02219.8 Hypothyroidism1511.8538.843.6
四、孕前体重、孕期增重与妊娠结局的关系
针对基础BMI适宜的ART双胎孕妇，经Logistic回归分析显示，在控制年龄、居住地、民族、文化程度、家庭月均收入、职业后，ART双胎孕妇孕期增重不足(Z评分<-1)是剖宫产(OR=0.39，95%CI：0.17～0.92)、妊娠高血压综合征(OR=0.29，95%CI：0.09～0.97)的保护性因素；也是早产(OR=3.12，95%CI：1.53～6.38)、平均出生体重<2 500 g(OR=2.06，95%CI：1.16～3.68)的危险因素。而ART双胎孕妇孕期增重过多(Z评分>1)却是胎膜早破(OR=2.05，95%CI：1.09～3.84)、早产(OR=2.49，95%CI：1.38～5.0)、妊娠高血压综合征(OR=2.92，95%CI：1.66～5.31)的危险因素。见表3。
表3 基于Z评分评价的BMI适宜的ART双胎孕妇孕期增重不良妊娠结局风险
Table 3 Adverse pregnancy outcomes risk of weight gain during pregnancy for ART twins with appropriate BMI based on Z-score evaluation
aAdjusted for confounding factors including age, place of residence, ethnicity, educational level, average monthly household income, occupation
VariableZ score<-1ORa95% CIZ score>1ORa95%CIPreconception BMI 18.5-24.9 kg/m2Cesarean0.390.17-0.920.830.31-2.21Premature rupture of membranes1.270.58-2.792.051.09-3.84Premature delivery3.121.53-6.382.491.38-4.50Average birth weight<2 500 g2.061.16-3.681.901.15-3.14Pregnancy-induced hypertension0.290.09-0.972.921.66-5.13Gestational diabetes1.680.78-3.360.520.19-1.37
讨 论
一、Z评分评价双胎妊娠妇孕期增重
Z评分作为一种统计学指标，国内常用于评价0～5岁儿童生长发育及营养健康状况，方法是将某个儿童测量的数据与推荐的理想儿童群体的数据进行比较，若该儿童的生长数据高于这个群体一般水平，则Z评分为正值，反之则为负值。Z评分的绝对值越小(最小为0)，说明该儿童的生长状况越接近一般水平，Z评分的绝对值越大，说明该儿童的生长状况越好或者越差[12]。2013年，Z评分用于评价双胎妊娠孕期增重由加拿大Hutcheon[10]团队首次引用。2019年，美国Bodnar[5]研究团队在分析54 836对双胞胎孕期总增重时，将总增重(kg)转换为胎龄标准化的Z评分，使用以孕前BMI分层的多变量修正Poisson回归模型来估计Z评分与妊娠结局的相关性，研究方法新颖，结果可靠。由于孕期增重呈现依孕周非匀速增长的规律[13]，本文通过测量值与推荐的理想孕妇群体增重数据的比较，换算成Z评分评价孕期增重，通过查表即能反映孕妇当前孕周增重和营养状况，更具有直观性和可靠性。
二、Z评分评价ART双胎孕妇孕期增重程度对不良妊娠结局的影响
本研究使用Z评分评价基础体重适宜的ART双胎孕妇孕周别增重程度后发现，在校正了年龄、居住地、民族、文化程度、家庭月均收入、职业等因素后，孕周别增重不足(Z评分<-1)会增加双胎新生儿低出生体重和早产的风险，该结论与既往研究相同[14-15]；此外，孕期增重不足可导致早产及低出生体重，但会降低剖宫产率。孕周别增重不足会减缓胎儿的生长发育，胎儿小更易于阴道分娩，从而降低剖宫产率[16]。本研究发现，孕周别增重不足也会降低妊娠高血压综合征发生率，该结论与既往文献报道的“控制体重增重可降低妊娠高血压综合征发病率”结论基本吻合[17]；不仅如此，孕周别增重过多(Z评分>1)是胎膜早破、早产、妊娠高血压综合征(的危险因素，该结论也与既往文献报道一致[18-19]。
综上所述，Z评分作为孕周别增重评价新指标，可用于评价国内基础体重适宜的双胎妊娠妇女增重，并在用于评估孕周增重对不良妊娠结局风险方面也具有优势，当Z评分<-1或Z评分>1时，不良妊娠结局风险显著增加，该指标评价法创新性强，便捷可靠且易于临床推广。
当然，由于缺乏足量的体重过轻及超重肥胖孕妇数据，笔者引用Hutcheon[10]团队的孕周别增重Z评分仅适用于基础体重处于18.5≤～<25 kg/m2的双胎孕妇，这是本研究的局限性，未来有待双胎妊娠增重大数据支持的深入研究。
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