美国糖尿病协会(American Diabetes Association, ADA)将妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)定义为怀孕期间确诊的糖尿病[1]。2015年全球GDM患病率为16.2%[2]。2014年中国GDM发病率达18.9%[3]，且随着“全面二孩”政策实施和高龄孕妇增多，预计还会进一步上升[4-5]。GDM患者孕期血糖管理不佳不仅对母儿健康产生不良影响[6-7]，还会导致妇女产后患2型糖尿病几率高于正常孕妇7倍以上[8]，且下一次妊娠复发几率高达33%～69%[9]。健康教育是GDM预防和治疗的核心，可有效提高其认知水平、自我管理能力和改善母儿结局[10-11]。但目前临床对GDM患者健康教育方式存在以下问题，如未充分考虑患者个体化需求、实践指导性差、孕妇参与性低、教育效果参差不齐等。因此，本研究将马斯洛需求层次理论应用于问卷构建过程，采用德尔菲法[12]构建GDM患者健康教育需求问卷，为临床教育者评估分析GDM患者需求和开展针对性健康教育提供参考依据。
资料与方法
一、资料
本研究GDM患者健康教育需求问卷构建的理论依据是参考马斯洛需求层次理论[13]、ADA关于GDM诊治管理指南、中国GDM临床护理实践指南建议[14-15]，问卷内容包括(1)GDM诊断及风险评估；(2)GDM产前护理(饮食、运动、药物、体重、血糖监测、分娩时机及方式)；(3)GDM产后护理(产后复查与监测、2型糖尿病风险教育)。同时将GDM患者健康教育需求从个人生理、安全、尊重、情感与归属、自我实现需求五方面进行考虑，参考国内外GDM患者健康教育需求、糖尿病相关需求调查问卷等文献资料，初步构建GDM患者健康教育需求问卷条目内容框架。
二、方法
1.成立GDM患者健康教育需求调查问卷编制研究小组：研究小组由7名本研究领域成员组成。1名护理研究生主导研究设计、问卷构建框架、专家咨询过程及方法；3名教授、副教授和主任护师负责研究设计指导与联系咨询专家，其余2名护理研究生与1名讲师参与问卷讨论与设计过程，每次咨询结束后组织小组会议对函询结果进行讨论及修订。
2.初步研制GDM患者健康教育需求问卷内容框架：研究小组通过查阅国内外相关文献，共同商讨，初步确定问卷框架、内容及第1轮专家咨询函，包括GDM基本知识需求、自我管理需求和健康教育指导方式需求3个主题及每个主题下相关的23项具体需求内容。
3.德尔菲专家咨询：(1)函询专家选择标准。为确保问卷指标全面、客观、科学严谨，本研究邀请广东、黑龙江哈尔滨、河北邯郸、海南海口、台湾省、上海等6个省市三甲医院和高等护理院校16名专家作为函询对象。专家纳入标准包括①大专及以上学历；②副高及以上职称；③从事妇产、内分泌科领域的临床医疗及护理、护理科研及教育、行政管理等岗位，工作年限≥15年；④自愿参与本研究。排除标准为因个人原因超过2周未能回复函询表。(2)函询方法。函询前与专家微信联系，征询同意后，将第1轮专家咨询函通过电子邮箱或微信方式发送至专家，告知回复时限。专家咨询函由3部分组成，即①致专家的信，介绍研究背景、目的、函询表填写方法及回复时限；②GDM患者健康教育需求问卷评审表，专家对问卷条目内容重要程度判断采用Likert 5级评分法，即5分(非常重要)、4分(重要)、3分(一般重要)、2分(不重要)、1分(非常不重要)，并在每一项指标后增设“专家修改意见”栏，以便提出修改和补充意见；③专家基本资料信息表，如年龄、工作年限、学历与职称、对本研究领域的熟悉情况与判断依据等。函询表在发送2周内收回，并对结果录入、整理、分析与讨论，以重要性均数≤4.0、变异系数≥0.25、满分率<20%作为问卷条目的删除标准，专家权威程度<0.7的专家将不被纳入第2轮咨询。课题组根据专家意见讨论分析及修改，最终确定第2轮专家咨询表。
第2轮专家咨询将修改的函询表以同样方式发送给第1轮专家，2周内回收并对结果进行整理、分析及讨论。第2轮各条目变异系数为0.05～0.14、肯德尔和谐系数为0.396、条目的重要性均数为4.33～4.93，代表第2轮函询后专家意见的集中程度、协调程度呈现集中趋势，停止函询，本研究专家咨询共两轮。
4.预调查及信效度检验：2020年5月,采用便利抽样法，选取海口市某三甲综合医院产科门诊确诊的GDM≥4周的50名患者作为研究对象，纳入标准包括(1)年龄满18周岁；(2)确诊GDM≥4周；(3)无沟通障碍及精神问题者；(4)自愿加入本研究者。问卷需求设置分别为“非常需要”、“需要”、“一般需要”、“不需要”和“非常不需要”，研究者本人发放问卷及讲解填写注意事项，由GDM患者独立填写并当场收回。问卷内容效度采用专家评价法，选取参与本研究专家咨询的5名专家进行评定，采用问卷的内容效度指数(CVI)进行测评[16]，采用4级评分法评估专家对本问卷条目内容的相关性判断，从“非常相关～不相关”分别为4～1分；问卷的信度采用 Cronbach′s α系数进行问卷信度一致性检验[16]。
5.统计学处理：应用Excel 2013和SPSS 23.0软件，专家年龄、学历、职称、工作年限等一般信息采用描述性统计分析。函询结果可靠性分为(1)专家权威程度(q)采用专家学术水平(q1)+判断依据(q2)+熟悉程度(q3)的平均值，即q=(q1+q2+q3)/3表示专家的权威系数[17-18]，其结果≥0.7表示专家对问卷内容和问题的判断可信[19]；(2)专家积极程度代表专家对本研究有较高的关注和支持程度，以函询表回收率来表示，其>70%表示专家的积极程度良好[20]；(3)专家协调程度采用变异系数(CV)、Kendall和谐系数(W)来表示，W值在0～1之间(P<0.05)，代表专家对全部问卷条目评价结果一致性的协调程度；CV值一般要求<0.25，代表专家对具体每一条目协调程度；W越大，CV越小表示专家意见越协调[21]；(4)专家意见集中程度使用重要性评分
满分比(%)表示，本研究采用均数、标准差、满分比来表示专家意见集中程度，以重要性评分
变异系数
满分率(%)<20%作为指标删除标准[21]；(5)内容效度指数(CVI)包括各个条目的内容效度指数(I-CVI)和问卷总条目的内容效度指数(S-CVI)，I-CVI=每个条目评分3或4分的专家人数占总人数比值，S-CVI=所有条目I-CVI平均值；当I-CVI≥0.78、S-CVI≥0.90，认为问卷内容效度较好[22]。
结 果
一、专家情况
本研究共函询产科、内分泌科临床医疗及护理、护理教育、临床行政管理等领域专家16名。专家年龄在40～60岁，平均年龄(49.3±6.9)岁；所有专家在本专业领域工作时间均≥15年。专家教育程度为大专4名(25.0%，4/16),本科7名(43.8%，7/16),研究生5名(31.3%，5/16)。专家职称为副高10名(62.5%，10/16),正高6名(37.5%，6/16)。
二、专家积极程度
两轮咨询均发送16份函询表，第1轮函询表回收率为100%。第2轮函询表回收率为93.8%，有1名专家因个人原因未能在2周内回复。两轮专家积极性均>70%，积极性较高。
三、专家权威程度
两轮咨询专家的平均权威系数分别为0.87、0.88，均≥0.7的标准，表明专家对GDM患者健康教育需求知识熟悉、条目内容判断较为客观科学、权威程度较高，函询结果具有良好的可靠性。
四、专家协调程度
两轮咨询条目协调程度变异系数(CV)分别为0.07～0.38和0.05～0.14；两轮肯德尔和谐系数(W)分别为0.212和0.396(P<0.001)，非参检验卡方值(χ2)分别为77.934和146.170(P<0.001)，表明两轮专家咨询后，专家意见逐渐趋于一致，对本研究问卷内容认可度较高。
五、专家意见集中程度
第1轮函询条目的重要性均数为3.00～4.87，满分率为0～100%；第2轮函询条目的重要性均数为4.33～4.93，满分率为33.33%～93.33%(见表1)。表明两轮专家咨询后，专家意见集中程度较好。
六、函询结果
1.第1轮专家咨询：根据第1轮函询专家对GDM健康教育需求问卷指标的内容进行评价，课题研究小组结合专家意见讨论与修订。具体包括删除了重要性均数≤4.0、变异系数≥0.25、满分率<20%的4项条目。如“妊娠期糖尿病病因”、“药物治疗原则及注意事项”等。专家认为为更全面了解GDM患者需求，问卷应该增加涉及GDM基本知识、家庭及心理支持等方面的需求条目，由此增加如“需要知道被诊断为GDM的原因”、“家庭支持的重要性”、“情绪和睡眠调整的方法”等7项条目。针对专家提出条目在内容、语义上有覆盖和重叠，建议对其进行条目合并，如将“GDM期间进行饮食控制的重要性、科学饮食的原则及营养的搭配”和“GDM期间进行饮食管理的方法”2项条目修改合并为“GDM期间进行饮食管理的方法”。
2.第2轮专家咨询：第2轮函询所有专家对需求设置及具体内容无异议，保留所有条目，一些专家仅提出局部文字建议修改，如1位专家提出条目涉及“孕期”与“妊娠期”两种表述词应统一。2位专家认为“需要知道GDM的高危人群”中“高危人群”一词表述不恰当，建议改为“高危因素”更为准确，采纳专家意见改为“需要知道GDM的高危因素”。两轮咨询后最终形成3个需求主题及24项需求条目，包括基本知识需求8项条目、自我管理需求10项条目、健康教育指导方式需求6项条目，共24项条目，见表1。
表1 GDM患者健康教育需求问卷条目重要性评分、变异系数及满分率
Table 1 Item importance score of the questionnaire, coefficient of variation and full score rate of GDM patients′ needs for health education
Items of needs for subject and specific requirementsImportance score( x±s)Coefficient of variationFull score rate(%)A.Basic knowledge needs A1.You need to know why you are diagnosed with gestational diabetes mellitus4.66±0.480.1066.66 A2.You need to know the high risk factors for gestational diabetes mellitus4.33±0.480.1133.33 A3.You need to know the treatment protocols for gestational diabetes mellitus4.66±0.480.1066.66 A4.You need to know how gestational diabetes mellitus affects both mothers and children4.93±0.250.0593.33 A5.You need to know how gestational diabetes mellitus affects your delivery mode4.53±0.510.1153.33 A6.You need to know the impact of postpartum glucose management on long-term diabetes4.53±0.510.1153.33 A7.You need to know the importance of healthy management of gestational diabetes mellitus4.53±0.630.1460.00 A8.You need to know the importance of family support4.73±0.450.0973.33B.Self-management needs B1.You need to know about dietary management during gestational diabetes mellitus4.86±0.350.0786.66 B2.You need to know how to exercise during gestational diabetes mellitus4.86±0.350.0786.66 B3.You need to know how to prevent and manage complications associated with gestational diabetes melli-tus4.60±0.500.1160.00 B4.You need to know how to adjust mood and sleep during gestational diabetes mellitus4.80±0.410.0880.00 B5.You need to know about postpartum blood sugar management4.53±0.510.1153.33 B6.You need to know how to get support from family members4.73±0.450.0973.33 B7.You need to know how to find approaches and methods to solve health problems during pregnancy4.73±0.450.0973.33 B8.You need to know how to use insulin during gestational diabetes mellitus4.73±0.450.0980.00 B9.You need to know the limits of weight control during gestational diabetes mellitus4.86±0.350.0786.66 B10.You need to work with a professional to plan for childbirth and postpartum health man-agement4.80±0.410.0880.00C.Needs for Health education instruction C1.You need hospital professionals to conduct personalized and standardized gestational diabe-tes mellitus health education courses based on your condition4.86±0.350.0786.66 C2.If gestational diabetes mellitus health education adopts the forms of language education, which of the following would you like to carry out4.66±0.480.1066.66 C3.If gestational diabetes mellitus health education adopts the forms of literal education, which of the following would you like to carry out4.53±0.510.1153.33 C4.If gestational diabetes mellitus health education uses the ways of visualization education, which of the following would you like to carry out4.60±0.500.1160.00 C5.If gestational diabetes mellitus health education adopts electronic/network information ed-ucation, which of the following would you like to carry out4.66±0.480.1066.66 C6.If gestational diabetes mellitus health education adopts the ways of group education, which of the following would you like to carry out4.60±0.500.1160.00
七、预调查结果及信效度检验
1.需求调查：预实验共发放50份问卷，回收50份，回收率100%。其中条目A2.“GDM高危因素”、A4.“GDM对母儿的影响”、B1.“饮食管理方法”、B9.“体重控制”需求率较高，分别占比为66.7%、66.7%、70.0%、73.3%。
2.信效度检验：问卷各条目的I-CVI值为0.8～1.0，S-CVI值为0.983。整个问卷Cronbach′s α为0.882，各个维度Cronbach′s α系数见表2。
表2 问卷内部一致性信度(n=50)
Table 2 Internal consistency reliability of the questionnaire (n=50)
DimensionalityCronbach's alpha coefficientBasic knowledge needs0.921Self-management needs0.869Health education instruction needs0.896
讨 论
一、咨询专家的代表性及函询结果的可靠性
本研究函询专家来自6个省市三甲医院和高等护理院校，涵盖领域涉及妇产科、内分泌科相关的临床医疗及护理、管理、科研教育，所有专家工作年限均达到15年及以上，职称均在副高级及以上。说明专家具有地区与学科代表性，理论知识、工作经验和专业技术良好。
本研究咨询了16名专家，符合德尔菲法[12]专家选取原则[23]。两轮函询表的回收率分别为100%、93.8%，积极性较好，表明专家对本研究内容高度关注、支持和配合。两轮咨询的专家权威系数分别为0.87、0.88，说明专家具有权威性，研究结果可靠。两轮专家咨询条目的重要性均数分别为3.00～4.87、4.33～4.93，第2轮重要性均数显著提高。两轮咨询条目的变异系数分别为0.07～0.38、0.05～0.14、两轮专家协调系数分别为0.212、0.390，与第1轮相比，第2轮的CV值减小、W值增高，表示专家意见、协调程度趋于一致。
二、GDM患者健康教育需求问卷构建的重要性及意义
健康教育是中国GDM患者普遍的健康需求[24]。GDM患者接受全面健康教育及掌握自我管理技能有利于其掌握相关疾病知识，从而产生信心与责任感，建立良好的健康信念及行为[25-26]。了解患者需求是所有健康教育的基石，同时也是健康教育的第一步。本研究正是遵循健康教育中了解目标人群是谁、存在哪些健康问题、需要哪些知识和技能、喜欢什么传播形式和方法，目前拥有哪些健康教育方式和资源等原则设置问卷，只有对GDM患者人群进行全面细致的需求评估，才能使健康教育课程方案有的放矢[27]。
马斯洛需求理论是行为科学的理论之一，它涵盖人的生理、安全、归属、尊重、自我实现五个方面的需要，能全方位、多层次评估人的需求[22]。本研究基于该理论构建的GDM健康教育需求问卷充分考虑GDM患者生理、安全、尊重、心理社会及情感、自我实现能力等方面需求，将更全面地为临床医护工作者提供符合GDM患者需求的有效评估工具，以及后续还可大样本现场调查分析GDM患者的需求反馈数据，进一步为设计GDM患者针对性健康教育模式、实施精准护理奠定扎实基础。
三、GDM患者健康教育需求内容的有效性分析
本研究结合马斯洛需求层次理论，涵盖了GDM患者生理、安全、尊重、情感归属、自我实现五个方面需求，包括GDM患者的饮食、运动、并发症防治、情绪和睡眠管理、体重管理等基本生理需求；GDM患者疾病诊断、高危因素、治疗方案、母儿影响、分娩方式、用药、远期糖尿病、产后血糖管理等安全需求；家庭支持及方法等情感方面需求；不同健康教育方式不同偏好需求；以及自我解决问题途径与方法等自我实现相关需求。此外，本研究条目内容设置与专家咨询结果、ADA关于GDM诊治管理指南、中国GDM临床护理实践指南建议[14-15]及GDM患者治疗管理相关研究结果[28-29]相符。由此，本问卷能系统及具体的囊括GDM患者孕期及分娩期相关需求内容，且问卷条目及内容简洁易懂，能全面体现GDM患者的健康教育需求内容。
四、本研究的局限性与展望
本研究不足之处在于：(1)研究结果基于专家的主观判断，对问卷指标选择和确定可能产生一定影响；(2)目前仅进行小范围调查，实施效果及推广有待进一步研究与验证。因此，本研究下一步将实施大样本问卷调查，分析GDM患者健康教育需求，形成具有针对性和普适性的GDM患者健康教育方案。
五、结论
本研究构建的GDM患者健康教育需求问卷，内容涵盖较为全面，邀请知识及经验丰富专业领域专家，通过两轮专家咨询，且经过统计分析咨询结果可靠，专家积极程度、权威程度、协调程度及集中程度均较高，形成的GDM患者健康教育需求问卷具有一定科学性、有效性及实用性，也为健康教育者进一步调查GDM患者健康教育不同需求、开展健康教育活动也提供一定的借鉴。
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