有效的社会支持在自我效能和心理健康方面起调节作用，能够在高压力下降低精神或身体疾病发生的风险[1,2]。但迄今为止，社会支持一词仍没有统一的概念。Cullen等[3]认为社会支持是个体从社会、网络及亲友等处得到的物质、精神支持。国内学者肖水源[2]将社会支持分为三个方面：客观支持、主观支持及个体对社会支持的利用情况。而Langford等人发现最常用于定义社会支持的属性是：情感、物质、信息和评价[4]。孕期抑郁是指发生在怀孕期间的心理健康紊乱状态[5]，与早产、胎儿低出生体重、宫内生长受限等风险增加有关[6]。Meta分析显示，孕期抑郁在妊娠妇女中发生率可高达25%[6]。已知社会支持与孕期抑郁呈负相关关系，但既往研究大多是利用肖水源研制的社会支持量表进行分析[7]，从中无法得知孕妇缺乏的是哪些具体方面的支持。孕妇作为一个特殊群体，其对社会支持的需求不同于一般人群，相对而言，利用Langford的理论探讨不同孕期妇女情感、物质、信息和评价四个方面的社会支持状况，对于临床工作将具有更重要的指导意义。而且由于目前国内缺少不同孕期妇女社会支持对孕期抑郁影响的研究，故本研究旨在研究不同孕期妇女在各维度的社会支持状况及其对孕期抑郁的影响，为今后有针对性地开展孕期抑郁的预防和干预护理,满足不同孕期妇女的个性化需求提供理论依据。
对象与方法
1.研究对象：采用方便抽样方法，选择2019年7月—8月在北京某三甲医院产科门诊进行常规检查的孕妇为调查对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)确诊宫内妊娠；(3)有读写问卷能力；(4)知情并自愿参加本研究。排除标准：(1)患严重内外科合并症；(2)具有严重行动迟缓症状或既往有精神病史。本研究获得北京大学生物医学伦理委员会批准(伦理批件号为：IRB00001052-17067)。
2.研究工具：(1)一般情况调查表：自行设计问卷，包括孕妇的年龄、孕周、文化程度、工作情况、家庭年收入等信息。(2)产前社会支持量表：本研究所用产前社会支持量表是在陆虹等基于Langford社会支持理论设计的产后社会支持量表[8]基础上修改而成的。产后社会支持量表用于测试产妇获得的社会支持程度，也可用于测试孕妇在孕期获得的社会支持水平[9]。该量表包括4个维度，即情感支持、物质支持、信息支持及评价支持，各维度独立存在，分别有5个条目，每个条目的描述分为3级，从一点点支持到支持程度高，级别赋值1-3分，各维度得分范围为5-15分，总分范围为20-60分，得分越高说明对接收到的社会支持状况越满意。本研究中该量表Cronbach′s α值为0.92，Spearman-Brown值为0.74，内容效度为0.91。(3)抑郁自评量表(Self-rating depression scale，SDS)：由Zung等[10]于1965年编制而成，能较准确地反映调查对象主观感受到的抑郁程度。量表共20个条目，采用4级Likert评分法(1=没有或很少时间，2=小部分时间，3=相当多时间，4=绝大部分或全部时间)，其中条目2、5、6、11、12、14、16、17、18、20为反向描述，则反向计分。量表各条目得分累计即为抑郁粗分，粗分乘以1.25后取整即为该量表得分。以SDS≥50分者为有抑郁症状[10]。
3.资料收集：自2019年7月-8月，于北京大学第三医院产科门诊进行问卷调查，由研究者向孕妇讲解本研究的主题、目的和注意事项，取得同意后将问卷发给孕妇，由孕妇在20 min内独立完成，填写完毕后当场回收，并对其完整性进行查看，遗漏项目现场填补，如有疑问现场核实，发现错误及时纠正。
4.统计学分析：采用Epidata建立数据库及SPSS 24.0对数据进行统计分析。利用(均数±标准差)、例数(百分数)进行描述性分析，采用卡方检验、方差分析对不同孕期妇女间一般资料比较，根据结果控制变量，采用多元线性回归分析各孕期社会支持及其维度对抑郁的影响，采用逐步回归法，进入标准为α=0.05，排除标准为α=0.10,P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.各孕期妇女一般资料的比较
本研究共发放问卷986份，回收有效问卷889份，有效率为90.2%。889例孕妇平均年龄(32.5±3.9)岁，孕早期282例(31.7%)，孕中期285例(32.1%)，孕晚期322例(36.2%)。各孕期妇女一般资料的比较见表1，各组间除年龄有统计学意义(P<0.05)外，其他因素均无统计学意义(P>0.05)。
表1 不同孕期妇女一般资料比较[n(%)]
变量孕早期(n=282)孕中期(n=285)孕晚期(n=322)年龄(岁)∗ ≤3086(30.5)103(36.1)119(37.0) 31～35119(42.2)130(45.6)139(43.2) >3577(27.3)52(18.2)64(19.9)产次 初产妇208(73.8)217(76.1)231(71.7) 经产妇74(26.2)68(23.9)87(27.0)文化程度 本科以下23(8.2)27(9.5)41(12.7) 本科125(44.3)107(37.5)137(42.5) 硕士105(37.2)117(41.1)109(33.9) 博士及以上29(10.3)34(11.9)33(10.2)职业 国家机关、企事业单位工作人员147(52.1)131(46.0)159(49.4) 民营企业/外企105(37.2)119(41.8)124(38.5) 个体经营9(3.2)12(4.2)17(5.3) 务农(农林牧渔)0(0)1(0.4)0(0) 在家或待业13(4.6)15(5.3)9(2.8) 其他8(2.8)7(2.5)12(3.7)家庭年收入(元) 4万以下15(5.3)18(6.3)11(3.4) 4万～12万29(10.3)43(15.1)50(15.5) 12万～30万120(42.6)115(40.4)130(40.4) 30万以上118(41.8)109(38.2)131(40.7)户籍所在地 夫妻双方或一方为本市226(80.1)209(73.3)245(76.1) 双方均为外地56(19.9)72(25.3)76(23.6)居住情况 夫妻单独居住206(73.0)203(71.2)224(69.6) 与自己父母同住40(14.2)33(11.6)45(14.0) 与公婆同住29(10.3)41(14.4)46(14.3) 其他7(2.5)8(2.8)7(2.2)和丈夫的感情 好271(96.1)274(96.1)312(96.9) 一般11(3.9)8(2.8)9(2.8) 不好0(0) 2(0.7)0(0)医疗费用支付方式 公费39(13.8)43(15.1)46(14.3) 医保221(78.4)224(78.6)251(78.0) 自费20(7.1)18(6.3)24(7.5) 其他2(0.7)0(0)1(0.3)怀孕方式 自然怀孕207(73.4)202(70.9)244(75.8) 辅助生殖75(26.6)83(29.1)78(24.2)
注：三组比较，*P<0.05
2.各孕期妇女社会支持状况
孕妇社会支持平均分为(50.4±7.8)分，孕早期(50.5±7.4)分，孕中期(49.6±7.3)分，孕晚期(51.2±8.3)分。不同孕期妇女的社会支持得分差异具有统计学意义(F=3.15，p<0.01)，同一孕期，各维度得分差异均具有统计学意义(P<0.01)，信息支持维度在不同孕期得分差异具有统计学意义(P<0.01)，见表2。
表2 不同孕期妇女社会支持各维度得分情况
孕期情感支持物质支持信息支持#评价支持孕早期∗14.0±1.713.5±2.010.2±3.312.7±2.4孕中期∗13.9±1.713.2±2.210.1±3.112.4±2.4孕晚期∗13.7±2.013.2±2.311.5±3.212.7±2.6
注：*同一孕期，四个支持维度比较，P<0.01；#同一支持维度，不同孕期之间比较，P<0.01
3.孕期抑郁情况
孕妇SDS平均得分为(44.7±9.2)分，260例(29.3%)有抑郁症状(SDS≥50)。其中孕早期妇女SDS得分(45.5±9.7)分，95例有抑郁症状(33.7%)；孕中期妇女SDS得分(44.1±8.9)分，76例有抑郁症状(26.7%)；孕晚期妇女SDS得分(44.4±8.9)分，89例有抑郁症状(27.6%)。三组孕妇SDS得分及抑郁发生率比较差异无统计学意义(P>0.01)。
4.不同孕期妇女社会支持状况与孕期抑郁的关系
以孕妇SDS得分为因变量，控制年龄，以社会支持得分为自变量，进行多元线性回归分析发现，在不同孕期，孕期抑郁与社会支持均呈负相关关系，见表3。
表3 不同孕期妇女社会支持与孕期抑郁的多元线性回归分析
孕期变量B95% CI孕早期(常量)86.4175.40～ 97.41年龄∗-0.37-0.62～-0.12社会支持∗-0.57-0.71～-0.43孕中期∗(常量)75.3664.31～86.42年龄∗-0.31-0.59～-0.04社会支持∗-0.43-0.56～-0.30孕晚期∗(常量)77.3168.20～86.41年龄∗-0.34-0.57～-0.11社会支持∗-0.43-0.54～-0.32
注：*P<0.01
进一步研究不同孕期社会支持各维度与孕期抑郁的关系，以孕妇SDS得分为因变量，控制年龄，以社会支持各维度得分为自变量，进行多元线性回归分析。可见，在不同孕期，对抑郁有影响的社会支持维度有所不同，孕早期和孕晚期主要是情感支持和信息支持维度，孕中期主要是情感支持和评价支持维度，见表4。
表4 不同孕期妇女社会支持各维度与孕期抑郁的多元线性回归分析
孕期变量B 95% CI孕早期(常量)88.2876.29～100.27年龄∗-0.34-0.59～-0.10评价支持-0.57-1.14～0.01情感支持∗∗-1.31-2.00～-0.62信息支持∗-0.57-0.95～-0.19孕中期(常量)85.4473.38～ 97.51年龄∗-0.36-0.63～-0.09情感支持∗∗-1.61-2.28～-0.95评价支持∗-0.58-1.05～-0.11孕晚期(常量)80.3647.74～ -63.99年龄∗-0.33-0.56～-0.10情感支持∗∗-1.48-1.987～-0.966信息支持∗-0.45-0.77～-0.13
注：**P<0.01
讨论
1.不同孕期妇女的社会支持状况不同，信息支持方面有待改善
本研究结果显示孕妇社会支持得分为(50.4±7.8)分，且呈孕中期较低、孕早期与孕晚期相对较高的状态，与阿孜古·艾沙[11]等人研究中社会支持水平随孕期发展而逐渐下降的结果有所不同，可能一方面是由于研究样本人群特点及所用社会支持评定量表存在差异；另一方面，可能是由于研究时间不同，孕妇的社会支持状况发生了变化。随着社会对孕产妇健康的重视，孕妇家人、朋友也对孕妇倾注了更多的关注，并在孕早期即开始提供许多的支持。同时，由于怀孕带来的一系列生理变化使机体难以快速适应，如早孕反应，以及缺乏妊娠知识和经验而引发的强烈焦虑情绪，使孕妇自身对周围情况较敏感[12]，感知社会支持的效率有所提升，从而该阶段获得的社会支持水平相对较高；而孕中期，孕妇的生理反应逐渐减轻并趋于正常，早孕反应消失，孕妇逐渐适应孕期的生活，家属或医务人员为其提供的支持减少，从而使其感受到的社会支持水平下降[12]；孕晚期，胎儿迅速发育，孕妇活动受限，机体负担急剧增大，加上对即将到来的分娩问题，如是否能安全分娩、胎儿的健康、分娩疼痛等的关心[13]，使孕妇不断向周围寻求帮助，而周围的人也会为其提供更多的社会支持，从而使其感知到的社会支持水平有所提升。提示我们不同孕期妇女获得的社会支持水平有所波动，故在临床上需根据实际情况对不同阶段的孕妇实施针对性的护理。
本研究还显示，在不同孕期，孕妇情感支持维度得分均相对较高，而信息支持维度得分均相对较低，差异具有统计学意义。情感支持包括他人对孕妇所表示的照顾和关心[4]，得分高，说明孕妇从他人获得更多的归属以及被爱护的感觉，有利于孕妇保持正面情绪，减少抑郁的发生。信息支持包括他人给予孕妇的孕期指导、建议及个人经历等[4]，得分低说明其认为自己在孕期获得的信息较少。分析其原因，可能由于孕妇的信息支持主要来源是医务人员和家属，而孕期与医务人员接触时间较短，医务人员难以提供大量信息支持，同时孕妇家属自身可能也缺乏足够的相关知识，使孕妇所需的信息支持难以满足。而情感、物质、评价支持主要来源于孕妇家属，且通常在家属能力范围以内就可以提供相对高质量的支持，以致信息支持得分低于情感、物质、评价支持得分。
2.孕妇社会支持状况与孕期抑郁密切相关，不同孕期相关的社会支持维度不同
本研究结果显示，不同孕期妇女社会支持较好者抑郁得分均更低，提示良好的社会支持可能降低孕期抑郁发生的风险，这与梁秋萍、郭秀静[7,14]等人的结果相一致。对社会支持各维度深入分析发现，情感支持在不同孕期均表现出与抑郁之间的密切相关性，在孕早期和孕晚期，孕期抑郁主要与情感、信息支持维度呈负相关；孕中期，孕期抑郁主要与情感、评价支持维度呈负相关。既往研究显示，情感支持和物质支持可以增加个人面对问题时的信心，提高情感控制能力及对重大事件的应对能力，减轻环境带给个人的压力[15]。但由于人民生活水平的提高以及社会医疗保障体系的完善，孕妇的物质生活水平较好，物质方面的支持充足，因此在本研究中物质支持与抑郁不存在显著相关性，而情感支持与孕期抑郁的相关性较为显著。
孕早、晚期较之孕中期与孕期抑郁相关的社会支持维度有所不同，信息支持在孕早、晚期与孕期抑郁显著相关，与郭秀静等人发现信息支持是社会支持中与孕期抑郁相关性最强的维度[14]相一致；评价支持在孕中期与孕期抑郁显著相关。其原因可能是：在孕早期，突如其来的怀孕消息使孕妇、丈夫、父母都沉浸在喜悦之中，同时由于对妊娠的知识、经验不足，自然产生收集相关资料、学习妊娠知识的需求、意愿及行为。而孕晚期，由于胎儿急剧的生长发育、即将面临的分娩及对母乳喂养知识的缺乏等问题，孕妇对信息支持的需求增加，因此，这提示医务人员应当更注意孕妇的孕期宣教工作，针对孕妇压力最常见的来源中前5位：担心婴儿能否安全分娩、害怕分娩疼痛、担心分娩突发状况、担心婴儿异常、担心分娩过程自己是否安全[13]进行及时的知识宣教和答疑解惑，提供更科学、具体、个性化的信息支持，以减轻孕妇为确保母子健康和安全而引发的压力感，疏导其焦虑抑郁情绪。而孕中期，孕妇逐渐习惯妊娠的状态，生理、心理情况回归正常，且此时，家属能掌握的妊娠知识也相继提供给孕妇，满足孕妇初期对信息支持的需求。因此，孕妇对社会支持的需求主要表现为家人、亲属及朋友对其行为、看法的肯定、认可、表扬和鼓励[4,16],评价支持成为孕中期与抑郁情绪呈显著相关的主要维度之一。
本研究分析了不同孕期妇女社会支持状况及其与孕期抑郁的关系，发现不同孕期妇女的社会支持与孕期抑郁呈负相关，且在不同孕期与抑郁呈显著相关的社会支持维度有所不同。提示临床医务人员应当更加关注不同孕期妇女的个性化需求，提高护理服务质量，预防不良心理状态的发生，使孕妇在孕期内能保证平稳健康的心理状况，同时保证胎儿顺利分娩。
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