孕妇在孕期的不良心理状态，例如抑郁、焦虑、压力及经历创伤性事件[1]，会增加早产、低出生体重儿等不良妊娠结局的风险[2]，也增加子代儿童肥胖、哮喘、过敏性疾病的风险以及抑郁、攻击行为和注意缺陷与多动障碍等心理问题的风险[1]，甚至会影响儿童长期认知发展[2]。而双胎和多胎妊娠孕妇面临更多的高危因素，其出现孕期心理健康问题的潜在风险也随之升高。其中部分孕妇需要接受减胎术，即在多胎妊娠中通过手术方式使其中一个或者多个胎儿停止发育，以减少孕妇及胎儿并发症的技术[3,4]。目前关于减胎术的病例报道主要聚焦于孕妇的妊娠结局，关于孕妇心理健康状况的研究相对较少。本文对减胎术后孕妇心理健康状况的相关研究进行了归纳；此外，还将减胎术后孕妇心理健康状况与一般双胎孕妇、接受其他孕期宫内手术的孕妇以及流产后的孕妇心理健康状况进行了比较；最后总结了一些可以用于减胎术后孕妇心理干预的方法，为进一步改善减胎术的预后提供参考。
一、双胎和多胎妊娠孕妇的心理健康状况
随着高龄孕产妇增多，和辅助生殖技术更加广泛的应用，多胎妊娠的发生率显著增加。在美国，2019年活产胎儿中双胎和三胎及以上的比例分别为32.1/1000和87.7/10万[5]；2017年由辅助生殖技术受孕的活产胎儿中，多胎妊娠占14.7%[6]，而我国2019年的双胎妊娠的发生率约为3.69%[7]。相比单胎妊娠，双胎和多胎妊娠孕妇更可能有强烈的对胎儿健康的焦虑[8]。研究表明[9]，多胎妊娠孕妇产后5年抑郁的发病率是单胎的1.77倍，在产后3年焦虑的发病率是单胎的1.36倍。在单绒毛膜双胎妊娠中，高达33%的风险会合并复杂性并发症[10]，包括双胎输血综合征(twin-to-twin transfusion syndrome,TTTS)、选择性生长受限、双胎反向动脉灌注序列征等，使单绒毛膜双胎孕妇出现孕期心理健康问题的风险进一步增高。TTTS孕妇孕20周时诊断为抑郁、焦虑的比例显著高于双绒毛膜双胎和普通的单绒毛膜双胎孕妇，30%的TTTS孕妇在妊娠期间和产后曾被诊断为创伤后应激障碍(post-traumatic stress-disorder,PTSD)[11]。
二、孕期宫内手术治疗对孕妇精神心理的影响
孕期接受宫内手术治疗的孕妇，无论存活单胎或双胎，在孕期的压力和焦虑水平均会增加[12,13]。Vergote等[13]研究发现44%的孕期接受胎儿镜激光治疗的妊娠合并TTTS孕妇至少一种心理情绪问题，显著高于无并发症的单绒毛膜双胎孕妇(21%)。最常见的心理问题包括对胎儿健康的焦虑和对本次手术失败后再次手术的恐惧。French等[14]比较了妊娠合并TTTS并进行胎儿镜激光治疗的孕妇和非复杂单绒毛膜双胎及妊娠合并TTTS接受保守治疗的孕妇，发现两组的精神心理疾病诊断率都很高，超过1/4的女性在孕期被诊断患有焦虑、抑郁、PTSD或双相情感障碍，然而两组孕妇孕期焦虑、抑郁的发生率没有差异。与Vergote等[13]的研究相比，该研究对照组包含了TTTS患者，因此对照组的精神障碍发生率更高。由于以上两项研究样本量有限，结论的适用范围有限，仍需大样本研究证据进一步探究接受宫内干预后双胎存活的孕妇心理情况。
三、流产对孕妇心理健康的影响
大量研究已经证明，流产会对孕妇的心理造成负面的影响。虽然孕妇与胎儿相处的时间很短，但是经历流产和失去其他亲人类似，孕妇可能会出现严重的悲伤、抑郁、焦虑以及睡眠模式异常[15]。经历过自然流产的孕妇被诊断出抑郁、焦虑的概率比正常人群增加了1.5倍[16]。在自然流产的一个月后，29%的孕妇会被诊断出PTSD[17]。而经历人工流产的孕妇在终止妊娠5年后仍比正常人群有更高的焦虑水平[18,19]。双胎之一胎死宫内的孕妇同样会经历丧亲之痛。研究显示[20]，在孕期，单胎存活的妊娠合并TTTS孕妇产生抑郁情绪的比率为80.7%，显著高于双胎存活的孕妇(66.2%)和双胎死亡的孕妇(56.3%)。
四、减胎术对孕妇精神心理的影响及可能机制
减胎术是指在多胎妊娠中通过手术方式使其中一个或者多个胎儿停止发育，以减少孕妇及胎儿并发症的技术[3,4]。减胎术的适应证包括三胎及多胎妊娠、胎儿非整倍体畸形、双胎妊娠合并复杂并发症等[21]。目前尚无针对每年接受减胎术的人群数量的统计数据，但根据我国双胎比例及复杂双胎产生比例[7]可以推算，我国每年约有6万例复杂性双胎妊娠，因此需要接受减胎术的潜在人群基数很大。减胎术作为一项创伤性事件，可能会在孕期诱发孕妇的抑郁、焦虑、压力及悲伤等情绪反应。
1.减胎术对孕妇精神心理的影响
Mautner等[12]研究发现，接受减胎术的单绒毛膜双胎孕妇在孕期的压力和焦虑程度显著高于非复杂性单绒毛膜双胎孕妇及双绒毛膜双胎孕妇对照组。Druguet等[22]研究发现，在减胎术后失去一个胎儿和失去两个胎儿的单绒毛膜双胎孕妇在术后1年～3年内的悲伤程度没有显著差异。
当被诊断为减胎手术的适应证后，产科医生会向孕妇解释减胎手术的必要性，并告知减胎后流产、母体并发症等相关风险[3]，孕妇需做出是否减胎的决定。减胎手术方式包括氯化钾注射、脐带结扎术或各种热凝固法闭塞脐带等[23]。孕妇会在术后多次复查超声，监测存活胎儿的羊水、脐血流及大脑中动脉血流[24]。由此可见，减胎手术的风险大、过程复杂，经历减胎手术可能会对孕妇的心理健康造成影响。
对于孕妇来说，做出减胎的决定是艰难的[25]。接受减胎术的孕妇常具有不孕史和接受辅助生殖治疗的经历，减掉来之不易的胎儿会增加她们的心理负担[25]。研究表明[25,26]，所有孕妇都认为减胎的决定是“有压力的”，66%的孕妇感到“愧疚和矛盾”。很多孕妇会产生疑虑，即为了增加一个胎儿存活的几率而牺牲另一个胎儿是否是正确的。
接受减胎术的孕妇除了体会到失去孩子的悲伤、对被减胎儿的愧疚，还会体会到对存活胎儿的预后的焦虑和恐惧[27,28]。McKinney等[27]访谈研究显示，78.6%的孕妇表示她们对减胎术最大的恐惧是两名胎儿都可能会死去。在手术当天，98%的孕妇感受到强烈的焦虑，69%的孕妇有悲伤和抑郁的情绪，57%的孕妇感到内疚。
在减胎术后，大部分孕妇的焦虑水平会下降。Britt等[29]研究表明，接受减胎术的孕妇在术后焦虑水平平均分显著低于术前和术中，与正常妊娠下的水平相似。然而，Garel等[26]在访谈研究中发现，尽管有近50%的孕妇因手术结束而感到放松，但另一半孕妇在术后仍持续感受到悲伤、内疚和恐惧。
随着时间的推移，孕妇焦虑和抑郁的程度都有显著下降[30]。减胎术后孕妇哀伤持续的时间平均只有3.2个月[28]。减胎手术2年后，90%的孕妇认为成为存活胎儿的母亲冲淡了减胎的悲伤，并认为自己做出了正确的决定[26]。多项研究显示[12,25,27,31]，在产后1～5年评估时，接受了减胎手术的孕妇的抑郁、焦虑水平与未接受减胎手术的对照组没有显著差别；其中有10%～14.7%的减胎后孕妇被诊断为抑郁，尽管这一比例与未接受减胎的孕妇相比并没有显著区别，但有61.5%的被诊断抑郁的孕妇会将她们的抑郁情绪归因于决定减胎带来的焦虑，以及手术本身的痛苦感受。
PTSD与抑郁常作为共病发生，约有52%的PTSD患者同时患有抑郁，因为这两种疾病均起源于相似的负面情感[17,32]。目前尚无研究评估减胎术后PTSD的发病情况，但无论是减胎手术过程的复杂，还是术后胎儿的丧失，均使减胎手术成为一项创伤性的事件。此外，如前文所述，无论是TTTS孕妇，还是流产后孕妇，其PTSD的发病率均高达30%，因此可以推测减胎术后孕妇患PTSD的风险很高，不过仍需进一步的研究来证实该假设。
我国缺乏在减胎术对孕妇心理健康影响方面的研究，目前仅有几个干预研究显示，减胎术后实施舒适护理、团体心理辅导及同伴教育等积极的干预措施，可以降低孕妇的焦虑和抑郁程度，但是现有研究均缺乏对减胎术后孕妇焦虑和抑郁等心理问题的现患率的有效评估[33-35]。
2.减胎术对孕妇心理健康影响的可能机制
目前尚无研究明确探究减胎术对孕妇心理影响的产生机制，但有文献讨论了流产对孕妇心理负面影响的机制，考虑到流产和减胎术对孕妇心理的影响具有一定相似性，本文将其进行了总结，可以作为理解减胎术后孕妇心理问题产生机制的参考。
根据依恋理论，在孕期孕妇就已经形成了对胎儿的依恋，因此流产后的孕妇同样会产生丧亲的哀伤[36]。根据发展心理学理论，怀孕的过程是孕妇适应母亲这一角色的心理发展过程，而流产则中断了这一过程，因此流产的孕妇强烈渴望能拥有一个孩子来实现她成为母亲的目标，此外，流产还会使孕妇与有孩子的朋友之间产生严重的社交隔绝，从而加重其心理问题。而根据自恋理论，在怀孕期间，孕妇会将胎儿当成自我的一部分，而不是一个独立的个体，因此，流产对于孕妇来说相当于丢失了一部分自我，从而使其产生空虚、低自尊、无助等反应[37]。
由于接受减胎术的孕妇与流产的孕妇的经历存在差异，因此其对孕妇心理健康的影响的机制也不完全相同。首先二者的妊娠结局不同，减胎的目的是为了有一个存活的胎儿，而流产则相反。因此接受减胎术的孕妇仍然能成为一名母亲，并能够实现她对未来的期待。但根据依恋理论，减胎术后的母亲仍会产生丧亲的哀伤。另外，两类孕妇的术后经历存在差异，接受减胎术的孕妇在经历复杂的手术过程后仍需继续妊娠，在后续的妊娠期间会产生更多的对存活胎儿健康的担忧，从而可能引发更为强烈的焦虑等情绪。
综合目前发表的文献来看，减胎术后孕妇的精神心理状况比一般的双胎孕妇和接受宫内手术的孕妇要差，与流产后的孕妇接近。但由于各文献间研究人群、样本量和评估量表的差异，我们只能进行简单的比较。未来尚需要严格设计的临床研究来比较这几类人群的精神心理状况，才能得出更加确切的结论。从目前的文献中可以得出结论，减胎术对孕妇的精神心理具有很大的影响，在开展减胎术前，有必要采取相应的早期预防措施，帮助孕妇应对可能出现的精神心理问题。在减胎术后需要医生和家属关注孕妇的精神心理状况，及时发现问题，并进行早期干预。
五、对接受减胎手术的孕妇精神心理的干预措施
目前有关减胎术前后孕妇精神心理干预措施的研究数量较少，但是有部分研究讨论了针对围产期丧子的孕妇、双胎之一胎死的孕妇、孕期及产后抑郁、焦虑的孕妇的心理干预措施，这些研究可以为减胎术后孕妇的心理干预提供一些参考。
研究表明，来自医护人员、家人、朋友的社会支持可以降低丧子孕妇的抑郁和焦虑水平[15]。其中医护人员可以做的是对丧子的孕妇的遭遇表示共情，花时间陪孕妇聊天、安慰孕妇、在提及死去胎儿时称呼其名字等[38]。双胎之一胎死的孕妇情况更加复杂，在一胎死亡的同时，该孕妇还会有另一胎存活的胎儿，然而拥有一个孩子的喜悦无法抵消丧子的悲痛[38]。因此，如果医护人员和家人没有意识到孕妇丧子悲伤的严重性，忽视孕妇的痛苦，将双胎之一胎死视为单胎分娩，并要求孕妇将注意力放在存活胎儿身上，会对孕妇的心理造成伤害[20,22,39]。
团体心理辅导及同伴教育可以缓解减胎术后孕妇的不良心理状态，巫丽琼等[35]研究发现，在减胎术前接受团体心理辅导和同伴教育的孕妇比仅接受常规产检的对照组孕妇的抑郁、焦虑水平降低得更为明显，生活质量水平提升得更明显。此外，一对一心理咨询对经历过围产期丧子的孕妇有很好的效果，接受一对一心理咨询的孕妇比仅接受社区护理的孕妇在丧子15个月后抑郁的水平更低[40]。正念疗法已被证明可以增强对情绪的控制，目前已经广泛应用于改善孕产妇的心理状况[2]。与仅接受常规产检的对照组相比，接受正念治疗的围产期抑郁、焦虑的孕妇，其抑郁、焦虑的程度均有显著改善[41]。
因此，医护人员、家人、朋友应给予接受减胎术的孕妇共情和支持，不能忽视其心理问题。团体心理辅导、同伴教育、一对一心理咨询、正念疗法可能可以缓解孕妇的不良心理状态，不过仍需更大规模的实验、质量更高的证据证明它们的效果[42]。
综上所述，由于接受减胎术的孕妇同时具有多个妊娠期心理健康状况的危险因素，其出现心理健康问题的潜在风险高于一般孕妇。尽管现有的文献显示，孕妇从做出减胎的决定开始，会经历一系列复杂的心理反应，使其在妊娠期和产后的心理问题发生率高于普通孕妇，但目前减胎术后孕妇精神心理状况的研究数量仍然较少，且通常样本量也较小，无法明确减胎术后各类心理健康问题的具体发生风险。因此未来的临床研究需要进一步明确各类心理健康问题的发生风险，帮助优化减胎术后的孕妇的妊娠期管理。此外，目前尚无研究证实何种措施能够有效缓解孕妇因减胎术而带来的心理健康问题，既往研究对妊娠期心理健康问题的干预措施为此提供了一定的参考，但是还需要更多的研究结合减胎术的特点来探索最优的干预方案，从而改善减胎术的预后。
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