留守儿童是指因父母一方或双方迁移而被留在原籍不能与父母共同生活的特殊儿童群体。中国留守儿童规模庞大。2015年中国农村0～2岁以下留守儿童数量为784万，占农村同年龄段儿童的比例为33.9% [1]。近年来，中国儿童营养状况持续改善， 5岁以下儿童生长迟缓率从1990年的33.1%下降为2013年的8.1%，贫血患病率从2005年的19.3%下降到2013年的11.6%[2]。尽管如此，留守儿童营养不良问题依然存在。有研究认为与非留守儿童相比，留守儿童营养供给量较低[3-4]，生长迟缓和消瘦风险增加[5]，且母亲外出的留守婴幼儿更容易发生营养不良[6]。但也有研究提示，留守儿童在体格测量指标上与非留守儿童类似，甚至优于非留守儿童，但营养状况整体较差[7-9]，应采取措施应对。
多项研究证实，养育照护可以减轻贫困或社会经济水平低下对儿童体格生长和早期发展所产生的负面影响[10-11]。既往针对6～35月龄留守儿童营养干预研究较少。因此，本研究利用原国家卫生计生委-联合国儿童基金会2013年和2016年儿童早期综合发展项目基线和干预后调查资料，探究综合干预对6～35月龄留守儿童营养改善的效果，为后续干预提供建议。
资料与方法
一、资料
本研究采用类实验设计。研究样本来源于儿童早期综合发展项目儿童早期综合发展(integrated early childhood development, IECD)项目基线和干预后调查。IECD项目于2014—2016年在晋黔四县的80个村开展，均为国家集中连片贫困地区。分别选取同省具有相似经济发展水平的一个县为对照县，干预组接受项目干预和常规保健服务，对照组仅接受常规保健服务。分别于2013年和2016年7～9月采用整群抽样的方法，以村为单位，按照3岁以下儿童数>50人(根据上报数据，有10%的村<50人)、村所在乡有乡镇卫生院且配有妇幼卫生人员、机动车可到达三个标准随机抽取干预村抽取干预县40个村。为每个干预村设立对照县内具有类似经济水平、距县城距离、3岁以下儿童数、主要少数民族的村作为对照村。共选取对照县43个村，以样本村中全部0～35月龄儿童及其看护人为调查对象进行调查。基线、干预后分别调查2 953、2 754名3岁以下儿童及其看护人，选取6～35月龄留守儿童(即儿童年龄≥183 d且父母至少一方外出务工不回家进食和住宿的儿童)，排除先天畸形和残疾、年龄别身长Z评分和年龄别体重Z评分超出(-5，+5)范围，以及新生儿出生体重低于出生胎龄24周新生儿出生体重的P3参照值(416 g)或高于出生胎龄42周新生儿出生体重的P97参照值(4 438 g) [12]，基线、干预后分别纳入留守儿童有效样本1 173例、1 254例6～35月龄留守儿童及其看护人进行统计分析。本研究通过北京大学生物医学伦理委员会审查(IRB00001052.16034)，调查儿童看护人均签署知情同意书。
二、干预内容及策略
IECD项目干预包括：(1)乡村医生使用关爱儿童发展工具包和儿童早期综合发展咨询卡，为6～35月龄儿童提供营养、喂养、交流及玩耍的信息干预和技能学习，服务频次同基本公共卫生服务。(2)为6～24月龄儿童免费提供每日一袋营养包。(3)设立活动中心，由志愿者提供参与式回应性照护活动和家长培训，每周开放五天，至少有3.5 d开展活动。此外，县级专业技术人员提供流动服务和技术支持。初始6个月每两个月一次，后每季度一次提供流动服务。
三、方法
1. 调查内容及评估指标：(1)社会人口学及喂养行为信息。留守儿童和看护人基本人口学特征、喂养行为信息和营养包服用信息采用联合国儿童基金会多指标聚类调查问卷(multiple indicator cluster survey, MICS)[13]和中国疾病预防控制中心营养与健康所营养包调查问卷,通过电子问卷形式对3岁以下留守儿童主要看护人进行面对面访谈收集。看护人喂养指标依据2010年世界卫生组织《婴幼儿喂养行为评价指标》[14]提出的定义和方法，并结合2017年世界卫生组织更新的最低膳食多样性指标进行计算[15]。家庭经济指数以家中拥有电器与交通工具的种类数量进行计算。本研究中留守儿童指的是父母至少一方外出务工且调查日当天不回家进食和住宿的儿童。(2)体格发育测量。由经过统一培训的调查员完成。身长(高)、体重测量信息使用统一配备的体格测量设备进行现场测量收集。使用卧式测量床测量2岁以下儿童的身长,身高计测量2岁及以上儿童的身高。使用具有去皮重功能的电子体重秤测量儿童体重。每名儿童连续测量2次，如果两次测量身高/长差值大于1.0 cm，两次体重测量差值超过0.5 kg，需要进行第三次测量。身长(高)读数精确到0.1 cm。体重读数精确到0.01 kg。测量值Z评分低于世界卫生组织年龄别身高、年龄别体重、身高别体重参考值2个标准差则依次定义为生长迟缓、低体重和消瘦[16]。儿童出现生长迟缓、低体重、消瘦三项中的任一项则定义为“营养不良”。
2.统计学处理:经正态检验后正态分布和非正态分布的数值变量分别用均数±标准差 和中位数(四分位数间距：P25, P75)进行描述，分类数据用频数(比例)进行描述。正态分布和非正态分布连续变量比较分别采用方差分析和非参数检验法。分类变量比较采用卡方检验。采用双重差分模型(difference in difference, DID)控制时间变化趋势、基线差异及看护人、留守儿童社会人口学特征，估计干预对留守儿童看护人留守儿童营养与喂养改善效果。应用SPSS 22.0统计软件进行分析。P<0.05(双侧)为差异具有统计学意义。
结 果
一、调查对象及家庭的社会人口学特征
调查地区6～35月龄留守儿童及其看护人基线和干预后基本情况见表1。其中，基线干预组留守儿童构成以男童多见，为56.4%(392/695)，出生体重为(3.2±0.5)kg。看护人性别以女性为主，为86.6%(602/695)，文化程度文盲、小学及以下的比例较高，达86.2%(599/695)，看护人少数民族所占比例为42.3%(294/695)。两次调查中，干预组与对照组在留守儿童性别构成、月龄分布、出生体重、看护人性别比较，差异无统计学意义。但两组在过去两周留守儿童腹泻患病率、看护人年龄分布、少数民族比例、教育程度较低、家庭拥有电器和交通工具数量、仅父亲外出务工方面比较，差异均有统计学意义。
二、调查地区6～35月龄留守儿童干预服务利用情况
干预组6～35月龄留守儿童曾领取过营养包的比例为88.8%，但仍有56.5%的留守儿童过去一周内未服用营养包。干预组6～35月龄留守儿童营养包有效服用(4包及以上)的比例不足一半，其中，6≤～≤23月龄组有效服用的比例为52.2%，高于23<～≤35月龄组(28.2%)。按月龄进行分组，6≤～≤11、11<～≤17、17<～≤23、23<～≤29、29<～≤35月龄留守儿童过去一周内营养包有效服用的比例分别为50.7%、59.0%、48.6%、30.9%和25.7%。过去一周内服用营养包的比例，6≤～≤11、11<～≤17、17<～≤23月龄组高于23<～≤35月龄组。不同年龄组营养包平均服用时长不同，6≤～≤11、11<～≤17、17<～≤23、23<～≤29、29<～≤35月龄分别为2.3个月、7.2个月、12.7个月、18.2个月、24.9个月。见表2。
三、干预对调查地区6～35月龄留守儿童营养不良改善效果
表3显示，6～35月龄留守儿童营养不良发生率从基线期的19.8%下降到干预后的12.3%，下降了7.5%。同期内对照组留守儿童营养不良发生率从18.8%下降到14.8%，下降了4.0%。应用DID模型控制混杂因素后，干预对留守儿童营养不良发生率无显著改善作用。按照每六月龄分组进行分层分析，显示干预组23～29月龄留守儿童营养不良发生率下降了11.5%，同期内对照组从11.5%提高到18.8%，上升了7.3%。干预组下降幅度比对照组高了18.8%。DID模型调整儿童性别、出生体重、腹泻、看护人性别、年龄、民族、教育程度和家庭经济指数混杂因素后，OR值为0.30( 95% CI:0.10～0.91)，提示干预对23～29月龄留守儿童营养不良有显著改善作用(P<0.05)。干预组6≤～≤11、11<～≤17、17<～≤23和29<～≤35月龄留守儿童营养不良发生率干预后均有不同程度的下降，下降幅度分别为8.2%、7.2%、3.3%和7.4%。但DID模型控制混杂因素后，干预对6≤～≤11、11<～≤17、17<～≤23和29<～≤35月龄留守儿童营养不良发生率均无显著改善效应。
干预组留守儿童生长迟缓率下降了4.9%，对照组下降了1.1%。干预组与对照组相比，生长迟缓率下降了3.8%。DID模型控制混杂因素后,差异未见统计学意义。此外，与对照组相比，干预组在低体重、消瘦比例变化上差异均未见统计学意义。
表1 调查地区6～35月龄留守儿童及其看护人基本人口学特征
Table 1 Basic characteristics of left-behind children aged 6-35 months and their caregivers
IndicatorsControlgroupInterventiongroupChildrenleft-behindaged6-35months[n(%)] Baseline478(100)695(100) Post-intervention514(100)740(100)Boys[n(%)] Baseline273(57.1)392(56.4) Post-intervention288(56.0)403(54.5)Ageofchildren[Median(P25,P75)] Baseline20(12,27)20(13,27) Post-intervention21(15,28)21(14,28)Birthweight(kg) Baseline3.21±0.463.20±0.46 Post-intervention3.16±0.483.21±0.46Diarrehealprevalenceinthepasttwoweeks[n(%)]∗ Baseline55(11.5)119(17.1) Post-intervention62(12.2)102(13.8)Ageofcaregivers[Median(P25,P75)]∗ Baseline26(24,31)30(25,48) Post-intervention30(25,48)30(26,48.8)Femalecaregivers[n(%)] Baseline424(88.7)602(86.6) Post-intervention464(90.3)657(88.8)Caregiversofethnicminority[n(%)]∗ Baseline130(27.2)294(42.3) Post-intervention174(33.9)258(34.9)Caregivers′educationbeingilliterateorattheprimaryschoollevel[n(%)]∗ Baseline432(90.4)599(86.2) Post-intervention466(90.7)593(80.1)Ownshipofelectricappliancesandtransportations(householdtotalnumber≥4)[n(%)]a,∗ Baseline41(9.6)60(9.2) Post-interventioin269(52.4)311(42.0)Fathermigrationonly[n(%)]∗ Baseline401(83.9)481(69.2) Post-intervention352(68.5)481(65.0)
aA proxy indicator for family economic status; The intervention group vs. the control group, *P<0.05.
表2 调查地区干预组不同月龄留守儿童营养包服用情况
Table 2 The Ying Yang Bao consumption by age among the intervention groups
YingYangBao(YYB)consumption%nNProportionofleft-behindchildrenconsumingYYBlastweek(≥1sachet/week,months)56.5410726 6≤-≤1168.895138 11<-≤1769.785122 17<-≤2367.6121179 23<-≤2941.758139 29<-≤3534.551148Proportionofleft-behindchildreneffectivelyconsumingYYBlastweek(≥4sachets/week,months)42.7310726 6≤-≤1150.770138 11<-≤1759.072122 17<-≤2348.687179 23<-≤2930.943139 29<-≤3525.738148
表3 调查地区干预组和对照组6～35月龄留守儿童营养不良变化比较
Table 3 Comparion of the changes in the proportion of undernutrion among the left-behind children aged 6-35 months in surveyed areas
UndernutritionControlgroupN%InterventiongroupN%OR(95%CI)AdjustedOR(95%CI)aAge:6-11months Baseline10118.813616.9 Post-intervention756.71388.7 Change-12.1-8.21.52(0.42-5.43)2.31(0.60-8.95)Age:>11-17months Baseline8319.313321.1 Post-intervention9916.212213.9 Change-3.1-7.21.33(0.48-3.65)1.11(0.36-3.36)Age:>17-23months Baseline10323.315416.9 Post-intervention12513.618413.6 Change-9.7-3.31.49(0.60-3.71)1.31(0.49-3.48)Age:>23-29months Baseline9611.513825.4 Post-intervention11218.813713.9 Change7.3-11.50.27(0.10-0.72)0.30(0.10-0.91)Age:>29-35months Baseline8021.310718.7 Post-intervention9016.715111.3 Change-5.6-7.40.75(0.26-2.11)0.67(0.22-2.03)Total Baseline46318.866819.8 Post-intervention50114.873212.3 Change-4.0-7.50.76(0.49-1.19)0.86(0.53-1.38)Stunting Baseline45613.666115.0 Post-intervention50212.573210.1 Change-1.1-4.90.70(0.43-1.15)0.80(0.47-1.36)Underweight Baseline4689.26749.3 Post-intervention5093.77373.7 Change-5.5%-5.60.96(0.47-1.98)1.21(0.57-2.55)Wasting Baseline4624.86704.6 Post-intervention5001.27271.8 Change-3.6-2.81.55(0.50-4.75)1.69(0.53-5.36)
a Adjusted for child age, sex, birth weight, diarreal, caregiver′ age, sex, ethnicity, education level, and family economic status. Stratified analysis by age not further controlled for child age
四、干预对调查地区6～35月龄留守儿童看护人喂养行为改善效果
表4显示，与基线比较，干预组和对照组6～35月龄留守儿童达到最低膳食多样性的比例、达到最低膳食频次比例及最低可接受膳食比例均提高，且干预组各指标提高幅度较大。但与对照组相比，DID模型控制儿童年龄、性别、看护人性别、年龄、民族、教育程度、家庭经济指数后，两组差异未见统计学意义。
按照6≤～≤23月龄、23<～≤35月龄分别进行分组分析，发现23<～≤35月龄组干预组膳食多样性从基线的29.3%提高到46.4%，对照组从32.2%提高到61.5%。但控制混杂因素后，DID模型分析结果显示两组差异未见统计学意义(Adjusted OR:1.67，95% CI:0.91～3.16)。
表4 调查地区干预组和对照组6～35月龄留守儿童看护人喂养行为变化比较
Table 4 Comparison of caregivers′s feeding practices among the left-behind children aged 6-35 months
ComplementaryfeedingindicatorsControlgroupN%InterventiongroupN%OR(95%CI)AdjustedOR(95%CI)aProportionofleft-behindchildrenaged6-35monthsmeetingtheminimumdietarydiversityChildage(6≤-≤23months) Baseline29423.143625.9 Post-intervention27862.940670.0 Change39.844.11.18(0.72-1.85)1.05(0.63-1.81)Childage(23<-≤35months) Baseline18032.225125.5 Post-intervention19261.527871.9 Change29.346.42.23(1.32-3.98)1.67(0.91-3.16)Total Baseline47426.668725.8 Post-intervention47062.368470.8 Change35.745.01.53(1.06-2.20)1.29(0.88-1.88)Proportionofleft-behindchildrenaged6≤-≤23monthsmeetingtheminimummealfrequency Baseline26459.538957.1 Post-intervention27667.838368.4 Change8.311.31.15(0.72-1.85)1.16(0.72-1.87)Proportionofleft-behindchildrenaged6≤-≤23monthsmeetingtheminimumacceptablediet Baseline26316.338921.1 Post-intervention27338.137646.0 Change21.824.90.93(0.54-1.59)0.91(0.53-1.57)
讨 论
婴幼儿期是儿童生长发育的关键时期。由于父母外出使留守儿童暴露于家庭照护环境变化、婴幼儿喂养方式改变等风险中，导致留守儿童较易发生营养不良，增加儿童成年后的疾病风险，降低未来经济收入及生产力。因此，采取营养干预极为重要。本研究发现，干预后各年龄组营养不良率均出现降低的趋势，且干预对23<～≤29月龄留守儿童营养不良有显著改善效应，提示喂养和回应性照护的综合干预对特定年龄组儿童有效。本研究中6≤～≤11、11<～≤17月龄平均营养包服用时长分别为2.3个月、7.2个月，营养包服用过短，营养包对身长、体重的累积效应尚未显现。既往研究也提示6个月的辅助食品补充难以使儿童身长和体重获益[17]。23<～≤29月龄留守儿童在营养包开始干预时年龄为0～6个月，营养包平均服用时长较长，且营养包有效服用率在6≤～≤11、11<～≤17月龄和17<～≤23月龄较高，营养包持续有效服用补充蛋白质等营养素，可对身长、体重产生累积效应，从而促进营养状况改善。既往研究也显示喂养和回应性照护的综合干预对儿童体格生长的作用[18-19]。Galasso等[19]发现干预一年内全程服用营养素补充组儿童对年龄别身长得分和生长迟缓有显著改善作用，生长迟缓下降了9.0%。Yousafzai等[20]发现综合干预显著改善了儿童在18月龄时的年龄别身长Z评分，但并未报告对营养不良的改善效应。然而，已往研究多在国外中低收入国家开展，且针对留守儿童的很少，国内研究也不多见。本研究针对贫困地区留守儿童开展，采用类实验设计，应用双重差分模型控制基线差异、时间变化及混杂因素后也得到了一致的结果。
本研究发现综合干预对6～35月龄留守儿童未见显著改善效果，干预效应低于国内山西、湖北和云南省六县营养包干预对6～23月龄儿童生长迟缓的改善作用[21]。推测干预服务利用不足、营养包有效服用率低是干预未能产生预期效果的主要原因。本研究发现，调查地区干预组营养包有效服用率，即过去一周内服用剂量≥4包的比例仅为42.7%。其中，6～23月龄留守儿童有效服用率为52.2%。这一比例甚至低于国内甘肃(57.9%)、湖南(69.2%)及中部六省营养包覆盖地区(73.3%)[22-24]。孙静等[21]发现营养包服用包数与婴幼儿身长和年龄别身高Z得分有关。营养包有效服用率低下导致营养包服用量减少，影响营养包对儿童营养不良的预期效应。此外，本研究未发现干预对6～23月龄留守儿童达到最低可接受膳食、最低膳食多样性、最低膳食频次的显著改善效果。母亲外出、留守儿童监护人文化程度低、家庭经济状况差、知识缺乏、喂养习俗等影响留守儿童喂养的危险因素持续存在[4,25]，使喂养行为改善不明显。
本研究存在一定局限性。应用两次横断面调查样本，不能反映同一留守儿童队列在项目干预前后所产生的效果，可能会低估真实干预所产生的实际效果。其次，本研究可能由于样本量较小，导致检验效能降低，而未能发现干预组和对照组之间差异的统计学意义。另外，本研究并非针对0～3岁留守儿童专门设计。因此，干预针对性不足，可能影响干预效果。
综上所述，为期两年的综合干预可有效改善23～29月龄留守儿童营养不良。建议结合全国贫困地区营养包提升行动，提高干预服务依从性，促进留守儿童营养处于适宜水平。
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