歌舞伎综合征(kabuki syndrom，KS)在1981年由Niikawa和Kuroki两位日本研究者首次报道，也称Niikawa-Kuroki综合征[1-2]，日本的患病率约1∶32 000，澳大利亚和新西兰约1/86 000，中国暂无相关统计。KS主要临床表现为特殊面容、智力发育落后、骨骼畸形、皮纹异常、脏器畸形。病因尚不完全清楚，部分有细胞遗传学异常，2010年及2012年先后证实KMT2D、KDM6A基因突变与该综合征有关，称KS-1型和KS-2型[3-4]。本病预后不良，目前无特异治疗，以对症治疗为主，国内大部分KS患者均在临床表型明显出现后才进行分子诊断确诊，此时患儿多已出现严重智力发育落后、生长发育迟缓、听力受损等症状，因此婴儿早期，甚至在新生儿期识别KS至关重要，早期干预可能有望改善预后。本文报道2例婴儿KS，结合相关文献，对国内目前在婴儿期诊断KS相关病例报道进行归纳总结，了解KS婴儿早期主要表型及临床特点，提高临床医生认识。
资料与方法
1.临床资料：病例1，男，37+6周，顺产出生，出生体重3 940 g，阿氏评分正常，父母及9岁姐姐体健，母亲规律产检，OGTT阴性，孕期血糖正常，唐氏筛查低风险，产前提示胎儿迷走右锁骨下动脉，胎儿左右心比例失调，卵圆瓣冗长，行羊水穿刺查染色体微阵列无异常。生后母婴同室，不久监测血糖低至1.1 mmol/L，收入院。查体发际线低，耳位低，双手通贯掌，心肺腹查体无异常。合并继发性呼吸窘迫，无创辅助通气支持5 d，生后2d总胆红素高至275 mmol/L,ABO血型不合相关性溶血，予蓝光照射、人免疫球蛋白治疗。早期持续性低血糖，需静脉输注葡萄糖维持血糖正常，肝功能、血氨基酸、酰基肉碱、尿有机酸检查无异常，甲功三项、皮质醇、生长激素、促肾上腺皮质激素无分泌低下，在血糖1.7 mmol/L时行胰岛素(4.38 uIU/mL)、C-肽(1.2ng/mL)检测，排除早发败血症、低体温、红细胞增多症、喂养不足等情况后，考虑暂时性高胰岛素血症，生后一周合并感染，血培养、脑脊液培养提示肺炎克雷伯杆菌(耐药菌)，经美罗培南抗感染治疗3周、2次血培养脑脊液培养阴性后停药。头颅核磁共振及心脏彩超检查无异常。期间患儿存在喂养困难，吸吮力量欠佳，吞咽尚可，进食缓慢，耐力下降。加强吸吮吞咽训练，分次多餐喂养，耐受后出院，2月龄基因确诊，3月龄随诊Alberta婴儿运动量表得分为4；百分位<5TH。4月龄Bayley评估：粗大运动低于平常，认知非常落后，余均轻度落后。定期康复治疗。
病例2，男，36+1周，胎膜早破顺产出生，出生体重2 250 g，母亲规律产检，无特殊异常，父母及3个姐姐体健。查体耳位低，左耳前瘘管，右耳前外侧2个米粒大小赘生物，生后不久出现呼吸困难，2.5号气管插管声门下有阻力，生后11 d转入本院。行颌面部CT+三维重建示双侧后鼻孔膜性闭锁、先天性气道狭窄，心脏彩超动脉导管未闭(4 mm)卵圆孔未闭(2.9 mm)、轻度肺动脉高压，头颅超声未见异常，鼻饲喂养有反复溢奶、呕奶。家人由于个人原因于患儿生后20 d放弃治疗，死亡18 d后基因回报确诊。
2.方法：分别取2例患儿及其父母外周全血采用高通量测序技术对 4 811个单基因遗传病基因进行突变筛查，并对检测结果进行生物信息学分析。在PubMed数据库中，分别输入“Kabuki syndrome”“Niikawa-Kuroki”“KMT2D”“KDM6A”等检索文献。输入“歌舞伎综合征”“kabuki综合征”等在万方数据库、中国知网数据库检索文献。检索时间设为2010年8月—2021年3月，纳入文献标准为(1)报道病例为中国患儿；(2)报道病例在1岁内诊断KS综合征；(3)存在KMT2D或KDM6A基因突变。最后归纳总结。
结果
1.基因检测结果：病例1为KMT2D，NM_003482.3；c.1583delC(p.Pro528HisfsTer402) ，无义突变，在 dbSNP、1 000 Genomes 及 gnomAD 数据库未见收录。生物信息学软件预测该突变会导致蛋白质截断，提前出现氨基酸终止密码。病例2为KMT2D，NM_003482.3；c.10775T>C变异(p.Met3592Arg)，错义突变，同样未见收录。生物信息学软件预测该突变会破坏野生型蛋白质结构/功能。2例均根据 Clingen 数据库，KMT2D基因为单倍剂量不足敏感基因(Haploinsufficiency Score:3)。综合家系分析，父母未检出该突变，均为新发突变(不排除父母存在生殖腺或体细胞嵌合可能)。突变临床分级为致病性。
2.病例统计分析：共检索到14篇符合条件文章，其中英文7篇[5-11]，中文7篇[12-18]，结合本文报道的上述2例患儿，共收集29例患儿临床资料，中位诊断年龄3月，3月龄内18例，3～6月龄5例，6～12月龄5例，另外1例26月龄基因诊断，因婴儿期资料详细，也纳入统计。男21例，女8例。21例(72.4%，21/29)生后于新生儿科住院诊治，呼吸困难9例(31.0%，9/29)，喂养困难17例(58.6%，17/29)，颅内结构发育异常3例(10.3%，3/29)，心脏发育异常15例(51.7%，15/29)，后鼻孔闭锁1例(3.4%，1/29)，消化道畸形3例(10.3%，3/29)，泌尿生殖系统畸形5例(17.2%，5/29)，听力异常11例(37.9%，11/29)，败血症5例(17.2%，5/29)，新生儿低血糖10例(34.4%，10/29)，其中1例加用激素、1例加用二氮嗪，肌张力低13例(44.8%，13/29)，甲状腺功能减低3例(10.3%，3/29)。27例(93.1%，27/29)存在特殊面容描述，2例(6.9%，2/29)面部特征不详按正常统计，长眼裂和/或下眼睑外翻65.5%(19/29)，拱形眉、外侧眉毛稀疏缺失41.3%(12/29)，鼻尖凹陷、鼻柱宽55.1%(16/29)，大耳、耳位低、耳前小凹65.5%(19/29)，腭裂、高腭弓58.6%(17/29)。小下颌24.1%(7/29)，贯通掌24.1%(7/29)，第五小指发育不良、胎脂垫41.3%(12/29)。见表1。
本文29个患儿中KMT2D基因相关变异25个，从第4外显子到第53外显子分布不均，9个位于第39外显子，3例具体突变位点不详，其中1例为试管婴儿孕中期查染色体核型46,XY,t(6;12)q25:q24为已报道的KS相关染色体变异。4例为KDM6A基因突变，其中2例分别位于4号和18号外显子，另外2例不详，2例移码突变。详见表2。
讨论
关于KS的诊断主要依据典型的临床表现，结合分子诊断技术证实。早期面容不典型，难以识别，诊断会被延误，需根据其他临床表现分析做出诊断。国外早期的一些回顾性分析研究中几乎没有在婴儿期诊断的KS，近年来，随着人们对该疾病的认识增加和分子诊断技术的发展，婴儿期诊断KS的病例逐渐增加。Dentici[19]等研究显示，婴儿期通过临床诊断KS中位年龄为3.6月龄。本文29例患儿诊断的中位年龄为3月龄，报道2例结合基因检查在生后1～2月内确诊，基因检查可能帮助更早诊断KS。
本文29例患儿中2例无面容相关介绍按正常统计，长眼裂和/或下眼睑外翻约65.5%，拱形眉、外侧眉毛稀疏缺失新生儿期未描述，41.3%婴儿期被观察到。55.1%病例有鼻尖凹陷、鼻柱宽记录。大耳、耳位低、耳前小凹为65.5%，国外病例几乎均见到耳朵外观异常[19]；2个病例有发际线低描述，比较少见。腭裂、高腭弓发生率稍高为58.6%，可能该异常易观察；24.1%有小下颌，是KS患者口腔异常表现之一；在KS患儿中通贯掌并无特异性，国外未见相关统计，该统计中27.5%患儿存在；第五小指发育不良和胎指垫是KS，是骨骼畸形和皮纹异常的具体表现，仅41.3%病例被描述，低于国外相关统计(87%)[19]，这方面的认识还需加强。
表1 29例患儿临床表型情况
临床特点本研究DenticiMLetal[19]本研究KMT2D(+)DenticiMLetall[19]KMT2D(+)病例数(例)29162510性别(男∶女)21∶810∶617∶86∶4发际线低(%)6.744830耳:大耳、耳位低、耳前瘘(%)65.510064100眉:拱形眉、外侧眉毛缺失(%)44.8374030眼:长眼裂、下眼睑外侧外翻(%)65.531～946040～100鼻:鼻尖凹陷、鼻柱宽(%)58.6756070嘴:小下颌、上唇薄下唇厚、腭裂、腭弓高(%)58.631～756020～70喂养困难(%)58.610056100肌张力低(%)44.810048100惊厥(%)6.7—8—脑部畸形(%)10.3—4—听力异常(%)37.9—36—指垫、指趾过短或弯曲(%)41.3873680先天性髋关节脱位(%)3.46010心脏畸形(%)51.7815290消化道畸形(%)10.3121220泌尿生殖(%)17.2202030低血糖症(%)34.4—36—甲状腺功能减低(%)10.3—12—免疫性溶血性贫血(%)3.4—4—反复感染(%)17.2—16—
表2 29例患儿基因异常情况
病例基因 突变 蛋白质改变外显突变类型 来源临床分类诊断年龄参考文献1KMT2Dc.1583delCp.Pro528HisfsTer40210移码Denovo致病2m病例12KMT2Dc.10775T>Cp.Met3592Arg39错义Denovo致病38d病例23KMT2Dc.12165delp.(A1746Lfs∗39)39移码Denovo致病2m54KMT2Dc.5235delAp.(A1746Lfs∗39)22移码Denovo致病26m65KMT2Dc.7948G>Ap.(Q2350∗31无义Denovo致病5m66KMT2Dc.15364A>Tp.Lys5122∗无义Denovo致病4m77KMT2Dc.3095delTp.Leu1032Argfs24X11移码NANA8m88KMT2D46,XY,t(6;12)q25:q24————致病2.5m169KMT2Dc.13138C>Tp.(Pro4380Ser)39错义NA未明52d1710KMT2Dc.16294C>Tp.R5432W51无义NA可能11m1011KMT2Dc.6595delTp.Y2199Ifs∗6531移码NA致病7d1012KMT2Dc.3926delCp.P1309Qfs∗2112移码NA致病2.6m1013KMT2Dc.1016G>Ap.Trp339∗8错义NA致病12m1514KMT2Dc.13895delCp.P4632HfsTer842终止NA致病新生儿1815KMT2Dc.12809dupAp.T4271Dfs∗6339终止Denovo致病新生儿1816KMT2Dc.12697C>T∗P.Q4233X39终止Denovo致病10m1316KMT2Dc.12696G>TP.Q4232X39错义Denovo致病——17KMT2Dc.3495delCP.Proll65LeufsTer4711移码Denovo致病3m1318KMT2Dc.10881delTP.Leu3627ArgfsTer3139移码Denovo致病3m1319KMT2Dc.16498C>T∗P.R5500W53错义NANA3m1320KMT2Dc.12560G>AP.G4187E39错义NANA3m1321KMT2Dc.16273G>A∗P.E5425K51错义NANA1m1322KMT2Dc.11944C>TP.R3982∗39NANANA14d查1223KMT2DNAp.Arg5340∗aNANANANA3m1124KMT2DNAp.N2994∗NANANANA6m1125KMT2DNAp.K4974KNANANANA3m1126KDM6Ac.7482T>CNANANANA致病8m1127KDM6Ac.335-1G>TNA4NA遗传致病2.5m928KDM6Ac.2668-2671delp.N891Vfs∗2718移码Denovo致病5m1029KDM6Ac.2170-2171delATp.I724Ifs∗5NA移码—致病6m14
本文在脏器缺陷中发现心脏发育异常约51.7%，包括室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉缩窄发育不良，与国内KS先心病方面的统计相似42.6%[10]，较国外统计偏低[19]。泌尿生殖系统畸形约17.2%，包括异位肾、肾囊肿、多囊肾、隐睾、输尿管扩张，与Dentici等 [19]统计的发生率接近，国外部分病例中可见马蹄肾、重复集合系统畸形[19]。本文颅内结构发育异常3例，包括Dandy-Walker畸形[5]、小脑蚓部发育不良[6]、先天性脑积水[9]各1例。本文病例中消化道畸形少见，2例肛门闭锁及1例中肠旋转不良，目前未见具体发生率统计，仅为个案报道。
功能异常方面喂养困难、肌张力低被认为是新生儿KS综合征临床特点。Dentici等[19]统计的16例婴儿期诊断KS无论有无基因异常均存在喂养困难、肌张力低。本文统计发生率分别为58.6%、44.8%，部分吸吮吞咽不协调的患儿需要放置鼻胃管，甚至行胃造口术喂养。目前KS约6%～8%会在新生儿期发生低血糖，高胰岛素血症、生长激素缺乏、垂体肾上腺功能不全可能是发生低血糖症的原因，具体机制尚不明确，可能占先天性高胰岛素血症的1%[20]。本病例34.4%存在新生儿低血糖，大部分通过输注葡萄糖维持逐渐过渡，个别加用二氮嗪、激素治疗。听力异常在婴儿期很难通过临床发现，主要依赖脑干听觉诱发电位等检查识别，本文病例37.9%存在听力异常，而邱士伟等[21]分析462例KS患儿中101例听力下降，其中30例存在反复中耳炎，75%听力下降类型不明。
KMT2D和KDM6A是引起KS的两个已知基因，分别约占75%和3%～5%[22]。KMT2D位于12号常染色体显性遗传，含54个外显子[23]，本文29个患儿中KMT2D基因相关变异25个，9个位于第39外显子，符合Bogershausen等[23]的研究，该研究认为其是热点突变。KDM6A基因位于Xp11.3染色体上，为X连锁遗传，包含29个外显子[23]，本文共统计4例，其中2例分别位于4号和18号外显子，另外2例不详。统计的29例基因突变中大部分是无意义和移码突变，导致蛋白质明显改变致病。某些错义突变导致氨基酸替换不一定会损害蛋白质功能，需选择合适的工具谨慎判断致病性[22]。
总之，婴儿期与KS相关的临床特征谱广泛，面部表型在婴儿期不太明显，如拱宽眉形眉毛等。对于一些临床特征，如大耳朵和长眼睑裂缝[19]，可以提示临床怀疑KS，特别是合并低血糖、肌张力低、喂养困难、畸形时，分子检查可帮助确诊。目前，尽管KS尚不能被治愈，但早期诊断对于前瞻性治疗相关的医学问题和遗传咨询至关重要，有望改善预后，本文报道的病例1目前定期于康复科治疗干预中。
1 Niikawa N,Matsuura N,Fukusguma Y,et al.Kabuki make-up syndrome:a syndrome of mental retardation,unusual facies,large and protruding ears,and postnatal growth defiency.Pediatr,1981,99:565-569.
2 KurokiY,Suzuki Y,Chyo H,et al.A new malformation syndrome of long palpebral fissures,large ears,depressed nasal tip,and skeletal anomalies associated with postnatal dwarfism and mental retardation.J Pediatr,1981,99:570-573.
3 Ng SB,Bigham AW,BuckinghamKJ,et al.Exome sequencing identifies MLL2 mutations as a cause of Kabuki syndrome.Nat Genet,2010,42:790-793.
4 LedererD,Grisart B,Digilio MC,et al.Deletion of KDM6A,a histone demethylase interacting with MLL2,in three patients with Kabuki syndrome.Am J Hum Genet,2012,90:119-124.
5 GuoW,Zhao YG,Li SW,et al.Hypolycemia and Dandy-Walker variant in a kabuki syndrom patient:a case report.BMC Med Genet,2020,21:193.
6 Xin C,Wang C,Wang Y,et al.Identification of novel KMT2D mutations in two Chinese children with Kabuki syndrome:a case report and systematic literature review.BMC Med Genet,2018,19:31.
7 Phetthong T,Tim-Aroon T,Khongkrapan A,et al.Kabuki syndrome with midgut malrotation and hyperinsulinemic hypoglycemia:A rare co-occurrence from Thailand.Am J Med Genet,Part A,2020,182:1873-1876.
8 Liu S,Hong X,Shen C,et al.Kabuki syndrome:a Chinese case series and systematic review of the spectrum of mutations.BMC Med Genet,2015,16:26.
9 Guo Z,Liu F,Li HJ.Novel KDM6A splice-site mutation in kabuki syndrome with congenital hydrocephalus:a case report.BMC Med Genet,2018,19:206.
10 Shangguan H,Su C,Ouyang Q,et al.Kabuki syndrome:novel pathogenic variants,new phenotypes and review of literature.Orphanet J Rare Dis,2019,14:255.
11 Wang Y,Li N,Su Z,et al.The phenotypic spectrum of Kabuki syndrome in patients of Chinese descent:A case series.Am J Med Genet A,2020,182:640-651.
12 樊子川,陈亮,李莉,等.新生儿歌舞伎面谱综合征一例.中华新生儿科杂志,2020,35:462-463.
13 吴冰冰,苏雅洁,周文浩,等.KMT2D基因突变所致的Kabuki综合征6例报告并文献复习.中国循证儿科杂志,2017,12:135-139.
14 万林,张梦娜,李志超,等.Kabuki综合征合并婴儿痉挛症1例并文献复习.解放军医学杂志,2020,45:430-434.
15 陈艳丽,陶长忠.KMT2D基因突变所致Kabuki综合征1例报告并文献复习.基层医学论坛,2020,24:460-462.
16 凌晨,徐慧,刘金荣,等.婴儿期歌舞伎脸谱综合征1例.中华实用儿科临床杂志,2016,31:156-157.
17 陶雪花,张士发,唐宗生.歌舞伎综合征KMT2D基因型1例.皖南医学院学报,2020,39:508-510.
18 蒋文星,陈丽萍,易丽君,等.新生儿Kabuki综合征二例.中华围产医学杂志,2019,22:424-428.
19 Dentici ML,Di Pede A,Lepri FR, et al.Kabuki syndrome:clinical and molecular diagnosis in the first year of life.Arch Dis child,2015,100:158-164.
20 YapKL,Johnson AEK,Fischer D,et al.Congenital hyperinsulinism as the presenting feature of Kabuki syndrome:clinical and molecular characterization of 9 affected individuals.Gent med,2019,21:233-242.
21 邱士伟，袁永一.KMT2D 基因致病新变异引起的Kabuki综合征的耳聋表型分析.临床耳鼻喉头颈外科杂志,2019,9：820-824.
22 Adam MP,Hudgins L,Hannibal M.Kabuki Syndrome.GeneReviews© [Internet].Seattle (WA):University of Washington,Seattle; 1993-2022. Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK62111/.
23 Bogershausen N,Gatinois V,Riehmer V,et al.Mutation Update for Kabuki syndrome genes KMT2D and KDM6A and further delineation of X-linked Kabuki syndrome subtype 2. Hum Mutat,2016,37:847-864.