血管肌纤维母细胞瘤(angiomyofibroblastoma,AMF)是一种常发生于女性外阴、阴道区[1-4]的良性软组织肿瘤,但在女性泌尿生殖道的其他部位(尿道[5]、膀胱后周间隙[6]、腹膜后间隙[7]、盆腔[8]、宫颈[9,10]、子宫肌层[11]、输卵管[12, 13]、阔韧带[14, 15])以及男性的腹股沟-阴囊区[16]也偶有病例报道。发生于子宫内膜的AMF极其罕见。现就近来我院收治的一例术前被误诊为子宫内膜息肉,经术后病理证实为发生于子宫内膜的AMF病例,结合临床病理报告如下,并复习相关文献,加强对此肿瘤的认识。
病历
患者:女,54岁,G2P1,绝经3年,因体检发现“宫腔肿物2天”就诊,无不适主诉。20年前因“右侧输卵管异位妊娠”行“右侧输卵管切除术”。妇科查体未见异常。体检妇科彩超报告:内膜厚约2.5 mm,宫腔内偏强回声(大小约10.5 mm*6.69 mm),考虑内膜息肉可能(图1A)。肿瘤标记物(CA125、153、199、CEA和AFP)均未见异常。入院后行“宫腔镜下宫腔赘生物电切术”,术中见宫腔有一带蒂灰白色赘生物,完整切除后,肉眼见赘生物外观似子宫平滑肌瘤。术后病理:HE染色初步考虑梭形细胞肿瘤,其中夹杂成熟脂肪组织(图1 C-D),来源于子宫内膜;免疫组化示:结蛋白阳性(Desmin +++)(图1 E)、平滑肌肌动蛋白阳性(SMA +++)、脉管内CD34 阳性(CD34 脉管+)、CD10 阳性(CD10 +)、黑色素瘤标志物可疑阳性(MelanA ±)、细胞增殖抗原ki67阳性率<1%(ki67 <1%)、钙黏蛋白阳性(CR +)、S-100 阴性、黑色素瘤相关抗原阴性(HMB45、TEF-3和D2-40均阴性);术后结合病理确诊为“子宫内膜血管肌纤维母细胞瘤”。术后随访至今(17月)未见复发。
讨论
综合分析PubMed文库中检索到的36例AMF和本例,AMF平均发病年龄43.2岁(19-80岁),临床表现无特异性,多为生长缓慢的无痛性肿块,少数病例表现为包块迅速增大[17-19],部分伴疼痛[3, 4]、溃烂[20]。有1例[2]表现为急性下腹痛,但该患者同时合并子宫内膜异位症,疼痛可能与后者有关。2例[11, 21]以排尿困难、尿频就诊,为肿块的局部压迫症状。发生于输卵管[12]的AMF,可表现为继发不孕。若发生在阴道,肿块可自阴道口脱出,伴性交困难、阴道分泌物增多等不适[2,22]。AMF是一种边界清楚、有弹性、质中的软组织肿瘤,多无压痛,仅少数可触及压痛[14, 15]。
AMF在超声中表现为边界清楚的混合回声区,与组织学中观察到高低细胞区混合存在相一致,肿块内可见血流信号[23]。子宫内膜息肉的典型超声表现为宫腔内不均匀等回声或偏强回声区,形态多呈乳头状、水滴状、舌状、条索树根状等[24]。发生于子宫内膜的AMF与子宫内膜息肉超声表现极其相似,且此前关于发生在子宫内膜的AMF病例极其罕见,缺乏超声图像对比依据,因此极其容易将子宫内膜的AMF误诊为子宫内膜息肉。为行对比,这里显示一例病灶大小与本例AMF病例相似的经术后病理确诊为子宫内膜息肉的超声图像(图1B)。
图1 A为本例的阴道彩超图像,宫腔可见一大小约10.5 mm×6.69 mm混合回声区,以强回声为主,其内混杂偏低回声,边界清楚;B为经术后病理确诊为“子宫内膜息肉”的阴道彩超图像,宫腔可见一大小约13.5 mm×7.45 mm稍强回声包块,边界尚清楚;C为本例肿瘤的术后病理图像(HE×40 倍),细胞密集区及细胞稀疏区交替分布,血管周围可见嗜酸性的梭形细胞围绕,其中夹杂成熟脂肪组织;D为图C箭头所指区域的放大(HE×100 倍)图像;E为本例肿瘤的免疫组化图像(免疫组化染色×40倍),见Desmin弥漫表达。
AMF在CT上表现为不均匀的低密度肿块[23]。在MRI中,肿瘤在T1W图像上,信号强度与骨骼肌相似,在T2W图像上表现为强度不等的信号影,不等信号影与病理学中观察到的高低细胞区混合存在相一致[6,17]。
在肿瘤标记物方面,包括本例在内的AMF病例中,肿瘤标记物均为阴性。在组织学上,肿瘤界限分明,特征为细胞密集区及细胞稀疏区交替分布,血管周围可见嗜酸性的梭形细胞围绕,细胞无明显异型性,罕见有丝分裂象,偶见多核和双核细胞[3, 25-27],少数病例可见成熟脂肪细胞[14, 28]。AMF在免疫组化表达结果上具有高度一致性,在本文汇总的37例病案中,vimentin100%表达(22例检测均阳性);desmin阳性率为87.5%(28/32例阳性);雌激素受体阳性率为100%(27例检测均阳性);孕激素受体阳性率为95.8%(23/24例阳性);CD34阳性率为48%(12/25例阳性);平滑肌肌动蛋白阳性率为41.7%(10/24例阳性);S-100蛋白阳性率仅为13%(3/23例阳性);CD10仅3例检测,均为阳性;cytokeratin仅12例检测,均为阴性;Ki67阳性率多小于1%,不超过5%。
综上所述,AMF在免疫组化上普遍表达vimentin、desmin、ER、PR。本例AMF具有典型的HE染色表现,即细胞密集区及细胞稀疏区交替分布,血管周围可见嗜酸性的梭形细胞围绕,其中夹杂成熟脂肪组织;结合免疫组化desmin和SMA强阳性表达最终确诊为AMF。考虑该患者肿瘤来源于子宫内膜,子宫内膜来源的肿瘤雌、孕激素受体表达率高,对此例肿瘤的诊断和鉴别诊断意义有限而未检测雌、孕激素受体。有研究报道,一例乳腺癌患者长期口服他莫昔芬后AMF,考虑可能是由于他莫西芬对间质细胞发挥了雌激素作用,导致AMF的发生[29]。雌、孕激素受体在AMF病例中几乎全部表达,尤其雌激素受体在检测的病例中表达率为100%,提示AMF可能是雌激素依赖性的肿瘤,发生在子宫内膜以外的AMF,建议同时检测雌、孕激素受体的表达情况。
AMF是一种良性的软组织肿瘤,手术切除是首选的治疗方法,完整切除后存在局部复发的病例报道,另有一例AMF伴肉瘤转化并复发的报道[22, 30]。由于 AMF 为罕见疾病,术后存在复发和恶变可能,建议术后定期随访。
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