子宫颈鳞状上皮内病变(cervical squamous intraepithelial lesion,SIL)是一种与子宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称,分为低级别鳞状上皮内病变、高级别鳞状上皮内病变和原位腺癌[1-2]。宫颈锥形切除术是临床上常见的诊断和治疗手段,包括子宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)和冷刀锥形切除术(cold knife conization,CKC)[3],即通过切除宫颈病变组织以达到诊断和治疗的目的[4-5],同时又可以保留女性的生育功能,但临床中常发现宫颈锥切术对生产过程存在影响。为此,本文将对宫颈锥切术后妊娠初产妇的分娩方式进行回顾性研究,观察宫颈锥切术对分娩方式的影响,和术后至开始妊娠的时间间隔对分娩方式的影响。
资料与方法
1.资料来源:选择2016年5月—2018年4月于首都医科大学附属北京妇产医院建档的女性,并收集该群体一般资料及临床信息。制定纳入标准、排除标准。本研究共纳入有宫颈锥切术(LEEP术、CKC术)史初产妇115例为观察组,年龄范围26～41岁,平均分娩年龄(32.8±3.7)岁;随机纳入同期无宫颈锥切术史初产妇222人为对照组,年龄范围24～40岁,平均分娩年龄(30.9±3.5)岁。本研究经首都医科大学附属北京妇产医院伦理委员会审批通过。
2.数据采集:通过首都医科大学附属北京妇产医院HIS系统查阅孕产妇既往病历信息,收集其年龄、孕前是否行宫颈锥切术、孕产次、孕前BMI、孕期增重、分娩孕周、吸烟情况、饮酒情况、胎膜早破、孕期是否行宫颈环扎术、是否有宫颈裂伤及产后出血、分娩方式(自然分娩、产钳助产、剖宫产)、新生儿体重、宫颈锥形切除术后至开始妊娠的时间间隔、剖宫产指征、产钳助产指征、出院诊断等数据。
3.纳入标准及排除标准:入组标准包括(1)2016年5月—2018年4月于首都医科大学附属北京妇产医院围产医学科门诊建档;(2)年龄20～45岁;(3)初产妇,单胎妊娠;(4)足月妊娠(≥37周,<42周);(5)临床记录完整;(6)既往有宫颈锥切术史(LEEP术、CKC术)者,手术记录及病理资料完整;(7)符合宫颈上皮内病变的诊断标准。
排除标准包括(1)既往有其他子宫、阴道手术史(如子宫肌瘤剔除术、宫颈肌瘤切除术、宫颈息肉切除术等);(2)子宫、阴道畸形者;(3)合并妇科恶性肿瘤者;(4)心脑血管疾病、肾功能不全、造血系统疾病、内分泌系统疾病等躯体疾病患者。
4.临床判定方法:宫颈锥形切除术至开始妊娠的时间间隔,宫颈锥切术至孕前末次月经的时间间隔,以月为单位计量。
5.统计学处理:采用相关因素登记表,建立数据库。运用SPSS 21.0软件对数据进行处理及统计学分析。正态分布的计量数据以均数±标准差的形式表示,两组比较采用独立样本t检验。按分娩方式将产妇分为自然分娩组、产钳助产组、剖宫产组,由于各组女性宫颈锥切术至开始妊娠的时间间隔数据的集中趋势较小,离散趋势较大,数据呈非正态分布,故采用四分位数法对其进行描述,并用Kruskal-Wallis检验分析宫颈锥切术后至开始妊娠的时间间隔对分娩方式的影响。计数资料以“例(%)”表示,采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验。所有P值均为双侧性,以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.一般情况及临床资料情况:观察组女性的年龄、胎膜早破率、宫颈环扎术率、宫颈裂伤率显著高于对照组(P<0.05)。两组女性的孕前BMI、孕期增长体重、分娩孕周、吸烟情况、饮酒情况、产后出血情况、新生儿体重相比,差异均无统计学意义,见表1、表2。
表1 观察组与对照组一般情况分析
组别例数分娩年龄(years)孕前BMI(kg/m2)孕期增长体重(kg)分娩孕周(周)吸烟情况[例(%)]饮酒情况[例(%)]观察组11532.8±3.7∗22.0±2.914.5±5.539.0±1.22(1.7)3(2.6)对照组22230.9±3.522.1±3.014.7±5.039.1±1.08(3.6)5(2.3)
与对照组比较,*P<0.05
表2 观察组与对照组临床资料分析
组别例数胎膜早破[例(%)]宫颈环扎术[例(%)]宫颈裂伤[例(%)]产后出血[例(%)]新生儿体重(g)宫颈锥形切除术后至妊娠时间间隔[中位数(范围),m]观察组11544(38.3)∗9(7.8) ∗4(3.5) ∗32(27.8)3368.0±442.418(2.8-200)对照组22260(27.0)1(0.5)1(0.5)61(27.5)3366.3±398.6—
与对照组比较,*P<0.05
2.宫颈锥形切除术对分娩方式的影响:观察组使用产钳的比例显著高于对照组(12.2% vs 5.9%,P=0.043),而两组女性自然分娩率及剖宫产率相比,差异无统计学意义,见表3。
表3 观察组和对照组分娩方式的比较
组别例数自然分娩[例(%)]产钳助产[例(%)]剖宫产[例(%)]观察组11562(53.9)14(12.2) ∗39(33.9)对照组222142(64.0)13(5.9)67(30.2)
与对照组比较,*P<0.05
3.宫颈锥形切除术对产钳及剖宫产指征的影响:观察组为了缩短第二产程而使用产钳的病例数显著高于对照组(50.0% vs 7.7%,P=0.033),两组女性在剖宫产指征的比较上,无显著差异(P>0.05),见表4。
表4 观察组与对照组产钳和剖宫产指征的比较[例(%)]
组别产钳助产例数胎儿窘迫缩短第二产程剖宫产例数胎儿窘迫头盆不称胎位异常其他观察组147(50) ∗7(50.0) ∗398(20.5)5(12.8)6(15.4)20(51.3)对照组1312(92.3)1(7.7) 6723(34.3)8(11.9)10(14.9)26(38.9)
4.宫颈锥形切除术后至开始妊娠的时间间隔对分娩方式的影响:自然分娩组、产钳助产组和剖宫产组在宫颈锥形切除术后至开始妊娠的时间间隔的比较上无显著性差异(P=0.445)(表5)。
表5 不同分娩方式在宫颈锥形切除术后至妊娠时间间隔的比较
分娩方式例数宫颈锥形切除术后至妊娠时间间隔(月)中位数IQR∗最小值最大值自然分娩6215.8(9.6,31.8)2.896.0产钳助产1415.8(10.8,46.0)5.066.0剖宫产 3923.0(9.1,51.5)2.9200.0
*IQR:四分位数(第一分位数,第三分位数);a Kruskal Wallis检验
讨论
宫颈上皮内病变是一组与子宫颈浸润癌密切相关的癌前病变,常发生于25～35岁的育龄期女性[6]。若不加以干预,宫颈上皮内病变有可能进展成为子宫颈癌,严重威胁女性的生命安全。宫颈锥切术在对病变宫颈组织进行诊断和治疗的同时,又可以保留子宫,满足育龄期女性的生育需求。因此,宫颈锥切术对分娩方式的影响越来越被重视。
宫颈锥切术后的产妇使用产钳助产的情况存在争议。孟然等[7]发现,宫颈锥切术组女性产钳助产率显著高于普通人群(P<0.01);但雷玲玲等[8]发现宫颈锥切术与产钳助产分娩无关(P>0.05)。本研究发现,观察组产钳率显著高于对照组(P=0.043),使用产钳的主要目的是缩短第二产程(P=0.033),本研究认为有以下三点原因,第一,宫颈锥切术切除了宫颈部分肌肉组织、神经组织,缺失的平滑肌和神经组织导致产程中子宫收缩不协调,从而导致子宫收缩整体效能降低;第二,瘢痕宫颈使胎头下降受阻[9],先露不能紧贴子宫下段及宫颈内口,两者接触不充分,无法反射性刺激子宫收缩[6];第三,本研究中有宫颈锥切术史的女性年龄更大,她们子宫平滑肌、骨骼肌、催产素受体的敏感度随年龄增长而老化[10],身体整体机能降低,并且心理负担较重。以上三个原因均会引起第二产程延长,增加了母婴潜在的风险[11],因此,需要产钳助产等方法结束妊娠。
不同国家、不同地区、不同研究的宫颈锥切术后剖宫产率差异较大,为6.4%～59.8%[5,7,12-16]。多数研究认为,宫颈锥切术与剖宫产无关[12-15]。有的研究[7]认为宫颈锥切术可显著增加剖宫产率,有的文献[5,16]报道宫颈锥切术可显著降低剖宫产率(P<0.05)。理论上宫颈锥切术因影响子宫收缩,可能会增加剖宫产几率。但和大多数研究一样,本研究发现宫颈锥切术不影响剖宫产率(P=0.484)。其原因可能是,由于医生在评估分娩方式时,未充分考虑宫颈锥切术对分娩方式的影响,将本应行剖宫产的产妇,纳入到阴道试产的队列中,导致产钳使用率增加,剖宫产率无变化。
理论上,宫颈锥切术至开始妊娠间隔的时间越长,宫颈修复的程度越好,对妊娠的影响越小。但本研究结果显示,宫颈锥切术至开始妊娠的时间间隔对分娩方式的影响较小,其原因可能是,宫颈锥切术后的宫颈仍有生长潜能[17];子宫血供丰富,宫颈修复所需时间短;同时,妊娠期间子宫有足够时间适应妊娠状态。
宫颈锥切术对分娩方式存在影响。因此,产科医生需要对有宫颈锥切术史女性进行充分的评估,选择最适宜的分娩方式。此外,对有宫颈锥切术史的女性,医生应特别关注产程进展,最大程度地保证母婴安全。
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