杭州市拱墅区2012—2022年宫颈癌筛查结果分析

癌症是损害人类生命健康的最大威胁,癌症被列为全球112个国家死因的第一或第二位[1]。宫颈癌是女性发病率较高的常见恶性肿瘤,在全球女性中发病率居于第4位,中国宫颈癌发病率为15.6/10万,居于女性癌症发病率的第6位[2]。

2010年,根据国家、省、市相关单位关于计生服务均等化工作要求,浙江省杭州市拱墅区启动“惠民工程”项目开展宫颈癌筛查。本研究对杭州市拱墅区“惠民工程”2012—2022年的宫颈癌筛查和随访数据进行收集、整理,分析拱墅区妇女宫颈癌筛查的整体情况和变化情况。

对象与方法

1.对象:本研究收集、整理了杭州市拱墅区“惠民工程”2012—2022年的宫颈癌筛查数据,研究对象为筛查人群。纳入标准包括(1)杭州市拱墅区常住人口(在拱墅区居住半年以上的人口);(2)已婚育龄妇女;(3)年龄20～65周岁;(4)自愿参加并签署知情同意书。排除标准包括(1)有子宫颈癌、癌前病变史、子宫切除史者;(2)妊娠者;(3)其他筛查禁忌证者。

2.方法:(1)宫颈癌筛查。由经过统一培训的妇产科医生对符合纳入排除标准的女性进行宫颈癌筛查,内容包括宫颈液基细胞学检查(thinprep cytology test,TCT)和阴道B超检查。

妇产科医生按照相关规范要求,使受检者宫颈充分暴露,收集宫颈脱落细胞标本刷洗至保存液中,编号送检。TCT检查诊断采用The Bethesda System(TBS)描述性诊断对宫颈细胞进行评价,对检查为不能明确意义不典型鳞状细胞(atypical squamous cells of unknownsignificance,ASCUS)、不除外上皮内高度病变的不典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells,cannot exclude HSIL,ASC-H)、低级别鳞状上皮内病变(lowgrade squamous intraepithelial lesions,LSIL)、高级别鳞状上皮内病变(high grade squamous intraepitheliallesions,HSIL)人群进行随访,获得其组织病理学检查结果,具体描述参照文献[3]。

(2)质量控制。为了保证筛查质量,杭州市拱墅区“惠民工程”项目成立质控小组,定期对筛查和随访情况进行质量控制,并提出整改建议。

“惠民工程”筛查工作人员必须为专业医务人员并经系统培训考核。培训内容包括宫颈癌相关专业知识、TCT检查(取样、制片及染片方法和要点等)、阴道B超检查以及随访等培训。

(3)统计学处理。利用统计软件SPSS 21.0进行描述性统计分析,不同年份TCT检查异常率差异比较采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.TCT检查情况:2012—2022年,杭州市拱墅区共有169 933名女性进行了TCT检查,检查异常者共有3 086例,总体异常率为1.8%,总体来看异常率是在波动下降的,但近两年有所回升,各年间检出异常率的差异具有统计学意义。相较2012年检出异常率2.9%,2022年检出异常率1.6%,下降了44.8%(见表1)。

2012—2022年,各种TBS类型年检出率总体来看均是在波动下降的。检出ASC-US 1 828例,总体检出率1.1%,从2012年的1.2%下降到2022年的1.1%;检出ASC-H 116例,总体检出率68.3/10万,从2012年的134.4/10万下降到2022年的98.2/10万;检出LSIL 998例,总体检出率0.6%,从2012年的1.3%下降到2022年的0.5%;检出HSIL 118例,总体检出率69.4/10万,从2012年的201.6/10万下降到2022年的29.5/10万;检出SCC 2例,总体检出率1.2/10万;检出AGC 24例,总体检出率14.1/10万,从2012年的14.9/10万下降到2022年的9.8/10万(见表1)。

对TCT检查异常的3 086例女性电话随访后发现,经过阴道镜和组织病例检查,共查出癌前病变238例,检出率140.1/10万;宫颈癌23例,检出率13.5/10万(见表1)。

2.阴道B超检查情况:2012—2022年,杭州市拱墅区共有207 334名女性进行了阴道B超检查,检查出92 171例各类生殖系统良性疾病,总体检出率44.5%,总体来看为波动升高的,各年间检出率的差异具有统计学意义。2019年检出率最高为58.5%,2012年检出率为37.0%(见表2)。

2012—2022年,各类生殖系统良性疾病年检出率均为波动升高的,并且具有一定波动性。子宫肌瘤、卵巢囊性块、子宫腺肌症、宫颈息肉、宫腔息肉、盆腔积液各年间检出率的差异具有统计学意义。

检出数量和检出率最高的病变为子宫肌瘤、卵巢囊性快、盆腔积液和子宫腺肌症。检出子宫肌瘤65 251例,总体检出率31.5%,从2012年的27.7%升高到2022年的38.8%;卵巢囊性块14 769例,总体检出率7.1%,从2012年的4.4%升高到2022年的7.2%;盆腔积液5 490例,总体检出率2.7%,从2012年的2.6%升高到2022年的33.5%;子宫腺肌症4 156例,总体检出率2.0%从2012年的1.7%升高到2022年的2.5%。检出宫颈息肉和宫腔息肉相对较少,其中检出宫颈息肉1 045例,总体检出率0.5%,从2012年的0.5%升高到2022年的0.8%;宫腔息肉1 460例,总体检出率0.7%,从2012年的0.6%升高到2022年的1.1%(见表2)。

讨论

在发展中国家,宫颈癌仍然是严重的公共卫生问题,超过86%的宫颈癌死亡病例为低收入和中等收入国家人群,而且到2030年这个比例可能将增加到91.5%[4]。如果不积极采取相关措施,在未来的50年,世界中低收入国家将有超过4 400万妇女被诊断为宫颈癌患者[5]。中国作为发展中国家,更要重视宫颈癌防治工作。

2012—2022年,杭州市拱墅区“惠民工程”项目中TCT检查异常率为1.8%,癌前病变和宫颈癌检出率分别为140.1/10万和13.5/10万,均低于社会经济发展水平相近、地理位置相似的江苏省南通市通州区的2.6%、397.7/10万、68.0/10万[6],这可能和两个地区宫颈癌筛查人群年龄纳入标准不一样有一定程度的关系,南通市通州区筛查人群年龄纳入范围为35～64岁,本项目为20～65岁。在其他良性生殖系统疾病检出方面,本项目子宫肌瘤和宫颈息肉检出率为32.0%,而南通市通州区仅为5.6%[6],这可能因为本项目中采用了阴道B超检查。

2009—2011年浙江省农村试点地区妇女宫颈癌筛查中,3.4%检查对象存在TBS分类异常,癌前病变检出率579.2/10万,宫颈癌检出率 29.8/10万,这些数据也均高于本项目相关数据[7]。宫颈癌发生率和经济发展水平有显著关系,农村地区一般高于城市地区[8-9],本项目所在的拱墅区为杭州市中心城区之一,相对于浙江省农村试点地区宫颈癌检出率更低,也是可以理解的。

本研究中,从2012年到2022年来看,杭州市拱墅区TCT检查异常率呈波动下降,这可能得益于“惠民工程”项目开展以来,拱墅区大部分癌前病变人群和宫颈癌人群逐步得到了诊断和治疗,并且在“惠民工程”开展的同时大力进行宫颈癌相关宣传教育,适龄女性宫颈癌防治意识不断提高以及宫颈癌疫苗的普及。

目前,医学专家认为宫颈癌是目前全球唯一有望彻底消除的癌症[10]。WHO在2018年第71届世界卫生大会上呼吁全球消除宫颈癌的行动[11],并在2020年明确了2030战略目标,其中包括70%的妇女在35岁和45岁之前接受高效检测方法筛查[12-13]。筛查可以发现无症状癌前病变以及早期宫颈癌病人,使其及时得到适当的医疗服务,是消除宫颈癌非常重要的公共卫生手段,可降低宫颈癌发病率25%～50%,降低宫颈癌死亡率35%左右[14-15]。

自2009年起,国内宫颈癌筛查工作已经开展十多年,取得了较好的效果,2019年宫颈癌筛查已经覆盖2 118个区县,累计为农村妇女提供超过1亿人次免费的宫颈癌筛查服务[16],宫颈癌年龄别发病率从2000—2007年年平均增长率16.2%,降低到2007—2014年的2.7%[1]。杭州市拱墅区“惠民工程”项目在2012—2022年共检出了238例癌前病变,23例宫颈癌,对于拱墅区宫颈癌的防治起到了积极作用。2021年底,国家卫生健康委发布《宫颈癌筛查工作方案》[17],进一步加强筛查组织管理,完善筛查流程,提高筛查质量和效率。

本研究通过阴道B超检查发现,从2012到2022年,各种生殖系统良性疾病大幅度增加,总体检出率从2012年的37.0%增加到2022年的53.1%,增幅达到43.5%。其中各种生殖系统良性疾病中,检出率增幅最大三类疾病为宫腔息肉、卵巢囊性块和宫颈息肉,分别增加了83.3%、63.6%和60.0%,检出率增加幅度相对较小的子宫腺肌症、子宫肌瘤和盆腔积液也分别有47.1%、40.1%和30.0%。子宫肌瘤是女性人群最常见良性肿瘤,育龄期女性患病率可达25%[18]。本研究中,2012—2022年子宫肌瘤检出率达到31.5%。本研究中各种生殖系统良性疾病检出率的大幅增加,从侧面可能说明多年来拱墅区医疗服务能力显著提升,检查出了更多的相关疾病。但是,这些良性生殖系统疾病增多的确切原因,值得拱墅区卫生相关部门进一步关注和研究。

本研究也存在一些不足之处。第一,本研究中“惠民工程”为一项政府民生工程,不是具有严格设计的科研项目,因此很多重要人口学特征变量没法获得,或者在筛查中没有按要求进行收集,比如筛查人口年龄、家庭经济状况、教育水平、生育史、疫苗接种情况等。第二,本研究通过对TCT检查异常的对象提供进一步的医学建议以及人工电话随访,获得后续检查确诊结果,因此不可避免存在不进行进一步医学检查确诊、不愿告知检查确诊结果和无法取得联系的情况。第三,本研究没有获得确诊宫颈癌病例的具体癌症分期,因此无法对筛查后确诊宫颈癌情况进行进一步分析。

综上所述,筛查是非常重要且有效的宫颈癌防治手段。但是仅靠筛查不足以消除宫颈癌,还要按照国内政策文件的要求,扩大HPV疫苗接种覆盖率,加强宫颈癌早诊早治工作[19]。另外,还需要进一步开展宫颈癌防治健康教育工作,增强社会大众的宫颈癌预防意识,多手段联合实施,降低全国宫颈癌发病率和死亡率。

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19 刘文敏,付振明.宫颈癌预防与筛查研究进展.中国预防医学杂志,2022,23:713-720.