新型冠状病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019,COVID-19)的全球流行,严重威胁人类健康。其中,孕产妇被列为疫情期间重点保护对象。Chmielewska等[1]纳入 40 项研究的系统综述和 Meta 分析结果提示,在 COVID-19 大流行期间,全球孕产妇妊娠结局恶化。多项证据表明,COVID-19 大流行对于孕产妇的健康风险,不仅限于疾病本身所直接造成的发病率和死亡率,孕产期保健服务的中断以及对前往医疗机构就医的恐惧同样可能对孕产妇及婴儿的健康产生影响[2-3]。
疫情早期,中国卫生行政部门高度重视,14个省市自治区陆续出台了针对孕产妇和新生儿的疫情防控管理措施[4]。浙江省卫生健康委办公室于2020年2月11日迅速发布了“关于加强孕产妇和儿童新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知”。在COVID-19疫情防控及卫生健康改革发展方面,浙江省实现了抗疫与提供基本医疗服务的统筹兼顾。与2015年相比,2020年全省婴儿死亡率由3.27‰下降到1.88‰,孕产妇死亡率由5.28/10万下降到4.08/10万,主要健康指标达到高收入国家水平。同时,浙江省卫生健康数字化转型、“互联网+医疗健康”迭代升级,包括上线“浙里办”、电子健康档案、母子健康手册、“出生一件事”等智慧医疗及保健均走在了全国前列[5]。在各级政府相关政策指导下,妇幼保健机构及基层医疗卫生机构的孕产期保健服务工作做出了哪些必要的调整?在产检地点、产检次数及就诊及时性、保健服务提供方式等方面,发生了哪些变化?是否还存在不足和需要优化的问题?基于此,本研究对浙江省宁波市妇幼保健机构相关医务人员,就新冠疫情下基于妇幼健康服务体系提供的孕产期保健工作现状进行了深入的定性访谈,以期总结经验,为更好地开展传染病流行期间孕产期保健服务工作提供科学依据。
对象与方法
一、访谈对象
采用分层目的抽样和方便抽样相结合的方式选取研究对象。宁波下辖6个区、2个县以及2个县级市,每个区县均设有妇幼保健院。首先,按城乡区域划分,并结合经济发展水平、地理位置、受疫情影响程度以及研究可行性,从6个辖区中选取江北区、海曙区以及鄞州区作为城市样本,4个县/县级市中选取象山县和慈溪市作为乡村样本。进一步,根据宁波市妇幼保健工作的模式和特点,选择宁波市妇女儿童医院(南部院区)、上述5个样本区/县的妇幼保健院以及由这些区/县妇幼保健院负责人推荐的5个对应的社区卫生服务中心/乡镇卫生院(见表1),由各机构负责人推荐在孕产保健科(以下简称“孕保科”)工作5年以上的医务人员(含科室负责人1人)作为访谈对象。样本量的确定以受访者资料具有回答本研究问题足够的信息效能为标准[6],研究最终纳入受访者26人(见表2)。该研究获得宁波市疾病控制与预防中心伦理委员会审批。
表1 受访者所在宁波妇幼保健及医疗机构科室基本情况
Table 1 Basic information of selected departments of maternal and child health care centers and medical institutions in Ningbo
InstitutionsCategoryFloor area(m2)Number of doctorsNumber of nursesNingbo Women and Children′s Hospital(Southern branch)Municipal maternal and child health care hospital42 000104192Ningbo Jiangbei District Maternal and Child Health Care CenterMaternal and child care service center5 00053Ningbo Haishu District Maternal and Child Health Care CenterMaternal and child care service center3 610112Ningbo Yinzhou District Maternal and Child Health Care CenterMaternal and child care service center5 399122Ningbo Xiangshan County Maternal and Child Health Care CenterMaternal and child care service center7 000146Ningbo Cixi County Maternal and Child Health Care CenterMaternal and child care service center27 5004280Jiangbei District Zhuangqiao Street Community Health Service CenterCommunity healthcare center8 00031Haishu District Nanmen Street Health Service CenterCommunity healthcare center5 00031Yinzhou District Minglou Street Community Health Service CenterCommunity healthcare center5 84050Xiangshan County Dongchen Township Community Health Service CenterCommunity healthcare center4 55810Cixi County Hushan Street Community Health Service CenterCommunity healthcare center3 84071
表2 受访者基本情况
Table 2 Basic information of the interviewees
No.Age(years old)Years of clinicalworkTitlePositionInterview time(mins)M15128SeniorDeputy director of the department of maternal and child health of a tertiary hospital43M24824Sub-seniorSection chief of maternal health in tertiary hospital38M34623Sub-seniorDoctor of maternal health section of the maternity and child care service center 32M43714IntermediateSection chief of maternal health of the maternity and child care service center41M5358IntermediateDoctor of maternal health section of the maternity and child care service center38M64012IntermediateDoctor of maternal health section of the maternity and child care service center40M74016IntermediateDoctor of maternal health section of the maternity and child care service center33M85131Sub-seniorSection chief of maternal health of the maternity and child care service center39M93610JuniorDoctor of maternal health section of the maternity and child care service center43M105030IntermediateSection chief of maternal health of the maternity and child care service center39M115737SeniorDoctor of maternal health section of the maternity and child care service center31M125132Sub-seniorSection chief of maternal health of the maternity and child care service center46M134214IntermediateDoctor of maternal health section of the maternity and child care service center32M143914Sub-seniorDoctor of maternal health section of the maternity and child care service center34M155330SeniorDoctor of maternal health section of the maternity and child care service center31M165030SeniorSection chief of maternal health of the maternity and child care service center38M174119Sub-seniorDoctor of maternal health section of the maternity and child care service center33M185131SeniorDoctor of maternal health section of the maternity and child care service center42M193311JuniorDoctor of maternal health section of the community healthcare center29M203813IntermediateDoctor of maternal health section of the community healthcare center31M21327JuniorDoctor of maternal health section of the community healthcare center27M223712IntermediateDoctor of maternal health section of the community healthcare center34M233411IntermediateDoctor of maternal health section of the community healthcare center32M244116IntermediateDoctor of maternal health section of the community healthcare center28M254117IntermediateDoctor of maternal health section of the community healthcare center36M26315JuniorDoctor of maternal health section of the community healthcare center31
Note：M stands for medical staff; M24is the only one gynaecologist assigned to her work site.
二、资料收集
1.资料收集工具：根据研究目的查阅相关文献,咨询了5位相关专家,初步拟定访谈提纲。在宁波市江北区妇幼保健院选取3名医务人员进行预访谈,根据访谈结果与专家讨论,修改、完善形成最终版访谈提纲。
2.资料收集过程：本研究遵循现象学研究的方法论,采用深度半结构式访谈收集资料,于2022年8—9月陆续对26名受访者面对面进行一对一访谈。访谈地点为受访者所在医疗卫生机构安静、独立的办公室。研究人员在访谈前向被访者详细介绍本研究的目的、意义等,获得调查对象知情同意。访谈由2名经过定性研究培训且具备一定妇产科临床知识的研究生进行,每例个案访谈时长尽量控制在30～40 min,并于访谈结束后同受访者进行总结反馈和确认。本研究中有2名受访者同意访谈,但拒绝录音,对其采用现场记录和追记的形式记录信息。其余24名受访者的访谈均全程录音以便后续资料整理和分析。
三、资料分析
访谈录音逐字逐句转录整理到word后,在NVivo11软件辅助下,采用Colaizzi 7步分析法[7]对资料进行分析。访谈和录音转录工作由同1名研究人员于访谈结束后24 h内完成,以避免信息偏差。后续的资料整理、校对和分析工作由2名研究人员共同完成。
研究结果
一、基本情况
本研究共访谈26名医务人员(编码M1～M26),包括市妇幼保健院2人、区/县妇幼保健院15人以及社区卫生服务中心9人。具体信息如表2所示。所有受访者均为女性,平均年龄为(42.50±7.43)岁,从事妇女保健/孕产保健相关工作年限5～37年。其中,初级职称4人,中级职称11人,副高级6人、正高级5人。
二、宁波市孕产期保健管理模式
根据访谈,笔者绘制了“宁波市孕产期保健管理模式示意图”(图1),如图所示,宁波市在国家总体政策方针指导下,有完善的妇幼健康服务体系三级网络,包括市妇幼保健院、区/县妇幼保健院以及乡镇卫生院/社区卫生服务中心。通过访谈了解到, 绝大多数(4/5)乡镇卫生院/社区卫生服务中心独立承担了孕妇首诊建立孕产期保健手册、相应的保健档案以及首次产检的相关工作。通过村社联动,依托于村卫生室(所)/社区卫生服务站,开展管理工作。所有孕妇在整个孕期共接受四次风险评估,根据每次评估结果动态调整、分级管理,并于孕32～36周转入具备助产技术服务的医疗保健机构,接受孕产期保健及住院分娩服务。在孕产妇妊娠风险分类管理方面,执行五色分级管理制度,乡镇卫生院/社区卫生服务中心主要承担妊娠风险分级为“绿色(低风险)”、“黄色,无特殊标记(一般风险)”孕产妇的孕产期保健管理工作,按照国家基本公共卫生服务规范定期进行产前检查;区/县妇保院主要承担妊娠风险分级为“黄色,有特殊标记(一般风险)”、“橙色(较高风险)”、“紫色(传染病)”孕产妇的孕产期保健服务;市妇保院主要承担对妊娠风险分级为“红色(高风险)”孕产妇的孕产期保健服务。M7：“我们宁波市妇幼保健有三级管理流程的,我们是属于中间衔接的一环。我们下面有卫生院,上面有分娩的这种单位。” M9：“宁波现在都是三级转诊的制度,妇保院是一个二级单位,一般只有重症的那种高危标识的孕妇才会到我们这边来做一些检查。”
图1 宁波市孕产期保健管理模式示意图
Figure 1 The diagram of maternal health care management mode in Ningbo
Note：According to the degree of risk, medical institutions carry out pregnancy risk assessment and classified management for pregnant women marked with five color grading marks of “Green, yellow, orange, red, purple” [8].
三、 新冠疫情下孕产期保健管理的变化
1.产检地点的改变：访谈发现,受访者所在医疗机构均根据疫情具体情况,灵活调整产检地点和流程。(1)新冠疫情初期,尚未指定新冠肺炎疑似或确诊孕产妇产检和住院分娩定点医院(简称“定点医院”)。有三家医疗机构的医务人员在访谈中提到,其所在医疗机构设有专门面对黄、红码孕妇的独立诊区,并配备相应的设备及医务人员。通过分流专区就诊,为孕产妇提供疾病救治和安全助产服务。M11：“我们在疫情刚开始的时候,在一楼建立了独立门诊,一条龙服务专门针对这些高风险地区来的孕妇,关于孕妇急诊的一套设备都有准备好的。”(2)少部分基层医疗机构存在因疫情管控、医务人员外出支援核酸检测等原因导致停诊,期间医务人员建议孕妇选择其他医疗机构,就近检查。(3)对于有疑似、确诊病例密切接触史的孕产妇,点对点专车接送至定点医院就医。M10：“如果有情况的会建议她到定点医院去,一定要去检查,我们会提前联系领导进行上级的转诊,就是跟医院对接好,救护车派去,全程专车接送,专人专管。”(4)对于身处管控区、封控区、防范区的孕妇,医务人员视情况会上门检查、对有焦虑倾向的孕产妇实施心理辅导及宣教。M15：“偶尔有在隔离点的孕妇,有需求的话会上门采血的,或者心理上焦虑的,我们会去。”此外,为减少人员流动、跨区域传播风险,提倡孕妇自我管理、居家监测。M12：“我们提供一个是免费的这种远程医疗的心监护仪,我们医院自己购买来的,通过远程视频的形式跟她说你怎么操作,她们做好消毒以后再还给我们。孕晚期教她数胎动,及时监测,电话随访这样子。”
2.产检次数及就诊及时性的改变：本次访谈所涉及的各医疗卫生单位,均按照属地管理原则,严格落实相关保障工作实施方案和指南中的要求。对于健康孕妇,在满足基本保障的前提下,疫情期间产检次数略有减少,产检间隔视情况适当延长(尤其体现在孕中期保健)。当遇到孕妇错过部分检查项目的最佳时间,医疗机构也会及时对检查项目做出调整。而对于高危孕妇,均通过建议其选择其他医疗机构就近检查、专车接送前往定点医院等方式,充分保障其疫情期间的产检次数及就诊的及时性。此外,受访者指出,极少数孕妇因医院属于高风险场所,会对前往医疗机构就医产生恐惧、担忧从而延误就医。M15：“疫情很严重的时候,是有孕妇没有来检查的,但是基层医院会打电话询问,我们都会告诉她没异常,可以晚一点、晚几天这样。”M4：“孕妇基本上除非她家里被变为封控区,产前检查、产前筛查这些都有可能下降,但那这样的人毕竟是极少数。如果我们是在封控区里的,我们肯定是建议他去别的医院去检查。” M5：“有些孕妇还不敢出门,不敢到我们医院里来产检,她说疫情严重都不敢来的也有。但是这种人也是少部分人,就不多的。”
3.孕产期保健服务提供方式的改变：访谈发现“宁波市妇幼健康服务体系三级网络”在疫情期间发挥了重要作用,该网络通过村社联动、各级医疗卫生机构互联互通、双向管理,实时掌握孕产妇的动态并及时提供服务。所有受访者均提到,云医院、云送药、热线电话、短信提醒、建立微信群等信息化手段在疫情中被广泛使用。特别是对于孕妇学校宣讲模式,疫情期间开展线上孕妇学校,辅助线下授课模式。大部分受访者认为“互联网+医疗健康”的模式在疫情中发挥了重要作用,通过公众号、短视频等方式,让活动不便、受疫情影响无法前往医疗机构的孕妇能够及时获取保健信息,同时对有焦虑倾向的孕产妇也能及时发现并实施心理辅导。但个别受访者也指出,线上营养、运动等宣教对于一些自律性较低的孕妇,效果不佳。M1：“就近原则、扎根基层,宁波模式在疫情时期发挥了很大作用。”M10：“三级网络做得好,信息化,沟通交流,人员信息掌握了,马上解决速度很快。”M1：“就像2020年的时候,我们开通了微信上的线上问诊,还开通了热线电话,留言可以24小时留,白天晚上基本都有人回复,基本可以满足,缓解他们焦虑的需求。” M15：“线上听的比较多,涉及面广,但效果没有线下好,一些孕妇可能只是拿手机挂着播放,没有在听。”
讨 论
新冠疫情下宁波市妇幼健康服务体系三级网络提供的孕产期保健工作的主要作用及变化如下。
一、宁波市完善的孕产期保健管理模式在疫情中发挥了作用
中国完善的分层分级妇幼健康服务体系,在及时掌握孕产妇健康情况,加强产前保健,采取及时的干预措施,改善妊娠结局以及保护母婴身心健康方面,发挥了重要作用[9-10]。有学者指出,新冠疫情对危重症孕妇的关口前移产生了影响[11]。本研究发现,疫情期间宁波市“妇幼健康服务体系三级网络”在及时掌握孕妇健康情况、开展孕产期保健工作、落实重点人群管理等方面发挥了重要作用。因此,继续巩固并优化以“关口前移”、“重心下移”、“全面覆盖”为特点的孕产期保健系统管理模式,促进各级妇幼保健机构间分工协作,可切实加强疫情期间孕产妇的动态管理工作,更好地保护孕产妇及新生儿健康。
二、新冠疫情下为孕产妇提供的孕产期保健服务的变化
1.新冠疫情期间针对不同需求的孕产妇提供适宜的产检地点：2020年2月7日,浙江省卫生健康委办公室发布《浙江省卫生健康委办公室关于加强孕产妇和儿童新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》[12],要求妇幼保健机构要分区域设置普通门诊和发热门诊,落实预检分诊制度,强化院内具有确诊病例密切接触史及(疑似)确诊感染孕妇与健康孕妇就诊区域隔离分流。此外,各市、县(市、区)卫生健康委(局)指定定点医院为疑似或确诊感染孕妇接诊医疗机构并及时向社会公布。目的是尽早筛查出新冠肺炎疑似病例和感染病例,避免院内交叉感染,阻止院外传播扩散。在新冠肺炎疫情期间,受访者所在医疗机构,能够根据疫情的具体情况灵活调整产检的地点和流程,严格实施预检分诊制度,做好应急预案,发现疑似病例能立即采取医学隔离措施,并及时转诊至新型冠状病毒肺炎定点医院就诊治疗,各级医疗机构分级分类提供孕产期保健服务,及时有效落实了疫情防控。目前,随着国内疫情管控政策的逐步放开,院内感染风险无时不在,因此,未来仍需进一步加强优化感染防控管理。
2. 新冠疫情期间为孕产妇及时方便就医提供指导：2020年2月2日,国务院肺炎疫情联防联控机制发出“关于做好儿童和孕产妇新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知〔2020〕17号”[13],在新冠肺炎疫情期间,根据孕妇具体情况,必要时可适当调整产检时间。对有妊娠合并症/并发症等高危孕妇,指导其按时接受产前检查,出现异常情况应及时就医[14]。本次疫情期间,宁波市孕妇产检次数及产检间隔虽有变化,但均未耽误必要的产前检查。杜莉等[15]研究提到,疫情期间孕妇有心理减压的需求。宁波市近年来创新开展孕产妇心理健康全员普筛和关爱项目[16]。在此次访谈中发现有少数孕妇因担心医疗机构属于高风险场所,自行延迟产检时间甚至不去产检,与杨晓清等[11]研究结果一致。2022年12月以来,随着疫情政策的调整,新冠感染高峰对孕产妇就医也带来一定冲击。因此,有必要深化全周期心理健康服务模式,科学合理地指导有焦虑倾向的孕产妇及时就医。
3.新冠疫情期间强化信息化手段开展孕产期保健服务：互联网是孕产妇获取健康信息的重要手段[17]。新冠疫情下,信息化手段在孕产期保健及健康管理工作中发挥了重要作用。产前保健的核心内容是产前检查和产前健康教育。本研究发现宁波市妇幼保健机构充分利用信息化手段和新媒体,在新冠疫情期间合理实施服务,各区县妇幼保健机构指导辖区内相关医疗机构对孕产妇进行新冠肺炎防控知识及孕产期保健知识宣教,市级妇幼保健机构对健康教育进行指导与质控。通过人工智能短信、热线电话等形式及时提醒孕妇就医;借助微信群等途径与管理对象开展信息互动,远程开展妊娠风险筛查、高危孕产妇管理、健康评估等;开设云医院、云送药等,提供就诊指导服务等。本研究证明,在服务方式上,充分利用信息化等手段,推进“云上妇幼”服务,可更加方便、快捷地为孕产妇提供健康教育和咨询指导,帮助孕产妇做好自我监测和居家防护。同时,“互联网+妇幼健康”可发挥突破时空限制、避免接触的优势,在保障孕产妇就医需求、降低感染风险等方面具有重要作用[18],因此,有必要进一步总结“互联网+妇幼健康”支撑新冠肺炎疫情防控经验,同时,也可为今后在其他类似传染病疫情下,开展妇幼保健工作提供借鉴。
本研究的局限性：本研究仅选取宁波市妇幼保健机构作为案例,应用定性研究方法,探讨新冠疫情下孕产期保健服务的变化,定量数据支持及研究深度有待在今后的研究中进一步拓展。
1 Chmielewska B,Barratt I,Townsend R,et al.Effects of the COVID-19 pandemic on maternal and perinatal outcomes：a systematic review and meta-analysis.Lancet Glob Health,2021,9：e759-e772.
2 Burki T.The indirect impact of COVID-19 on women.Lancet Infect Dis,2020,20：904-905.
3 Roberton T,Carter ED,Chou VB,et al.Early estimates of the indirect effects of the COVID-19 pandemic on maternal and child mortality in low-income and middle-income countries：a modelling study.Lancet Glob Health,2020,8：e901-e908.
4 陈美意,陆璇,蒋泓,等.我国部分地区孕产妇和新生儿新型冠状病毒肺炎感染防控措施综述.上海预防医学,2020,32：554-560.
5 浙江省卫生健康委.2020年浙江民生发展报告之卫生健康篇.政策瞭望,2021：30-32.
6 Malterud K,Siersma VD,Guassora AD.Sample Size in Qualitative Interview Studies：Guided by Information Power.Qual Health Res,2016,26：1753-1760.
7 刘明.Colaizzi七个步骤在现象学研究资料分析中的应用.护理学杂志,2019,34：90-92.
8 国家卫生计生委办公厅.国家卫生计生委办公厅关于印发孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范的通知 [EB/OL] .(2017-11-15) .http：//www.nhc.gov.cn/fys/s3581/201711/9c3dc9b4a8494d9a94c02f 890e5085b1.shtml.
9 Qiao J,Wang Y,Li X,et al.A Lancet Commission on 70 years of women′s reproductive,maternal,newborn,child,and adolescent health in China.Lancet,2021,397：2497-2536.
10 谭先杰,郎景和.百年以来中国共产党对妇幼保健事业的高度重视.中国计划生育和妇产科,2021,13：3-6.
11 杨晓清,张玉泉,张炜炜,等.新型冠状病毒感染疫情下定点救治医院产科的应对及流程建议.现代妇产科进展,2020,29：243-245.
12 浙江省卫生健康委办公室.浙江省卫生健康委办公室关于加强孕产妇和儿童新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知[EB/OL].(2020-02-11) .https：//wsjkw.zj.gov.cn/art/2020/2/11/art_1202101_41901410.html.
13 国务院应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情联防联控机制.国务院应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情联防联控机制发出通知：做好儿童和孕产妇新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作[EB/OL].(2020-02-02).http：//www.gov.cn/xinwen/2020-02/02/content_5473939.htm.
14 国务院应对新型冠状病毒感染肺炎疫情联防联控机制.国务院应对新型冠状病毒感染肺炎疫情联防联控机制关于做好新冠肺炎疫情常态化防控工作的指导意见 [EB/OL] .(2020-05-08).http：//www.gov.cn/zhengce/content/2020-05/08/content_5509896.htm.
15 杜莉,古亦斌,崔梦晴,等.新型冠状病毒肺炎流行期间上海市2 002例孕妇孕产期保健服务需求调查.中华妇产科杂志,2020,55：160-165.
16 宁波市卫生健康委.我市孕产妇心理健康水平有提升[EB/OL].(2022-11-09).http：//www.ningbo.gov.cn/art/2022/7/26/art_1229096033_59430291.html.
17 Javanmardi M,Noroozi M,Mostafavi F,et al.Internet Usage among Pregnant Women for Seeking Health Information：A Review Article.Iran J Nurs Midwifery Res,2018,23：79-86.
18 国家卫生健康委规划发展与信息化司.关于印发“十四五”全民健康信息化规划的通知 [EB/OL].(2022-11-09).http：//www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s3585u/202211/49eb570ca79a42f688f9efac42e3c0f1.shtml?R0NMKk6uozOC=1668664818204.