孤独症谱系障碍(Autism Spectrum Disorder,简称ASD)是一种神经发育障碍性疾病,其核心特征包括：社会交往功能异常,刻板、重复性行为(DSM-5)[1]。近年来,ASD在世界范围的患病率呈现上升趋势[2-3],ASD确诊的年龄也在逐渐提前,儿童能否在第一时间确诊,能否在确诊后的前几年得到高效的干预和治疗决定着他们未来能否正常参与社会生活,进而影响到整个社会的人口素质和劳动力质量。ASD儿童的快速增长部分原因在于对于该疾病的诊断能力增加,以及社会对于ASD更加重视[4]。
儿童ASD具有明显的特殊性和严重性,在儿童成长过程中,需要进行较多的康复训练和特殊教育才能够提高其社会适应性,节省未来的家庭和社会成本。中国ASD已经不再是罕见病,如ASD儿童不能得到很好的照料和康复,未来势必会对家庭和社会造成严重的影响。
2010年,原中国卫生部办公厅印发了《儿童孤独症诊疗康复指南》[5],2013年原国家卫生计划生育委员会、中残联联合颁布实施了《0～6岁儿童残疾筛查工作规范(试行)》[6],提供了0～6岁儿童孤独症筛查技术和一系列的培训,“要求社区卫生服务中心、乡镇卫生院通过儿童发育问题预警征象进行孤独症初筛,筛查阳性者,或任何年龄阶段出现语言功能倒退、社交技能倒退的儿童,转介至区(县)级妇幼保健机构”。2022年9月,国家卫健委印发了《0～6岁儿童孤独症筛查干预服务规范(试行)》[7],对于儿童孤独症筛查的初筛和复筛工具以及诊断方法进行了规范。在这些规范、指南的指导下,中国儿科学和儿童保健系统开展了一系列对ASD的筛查工作,但中国儿童保健医师对于ASD的识别、诊治、筛查技能普遍较低,部分儿童因漏诊或误诊而错失了早期干预的机会。中国目前缺少全国范围的ASD筛查,尤其对于学龄前儿童。对ASD儿童进行早期筛查势在必行,本研究借助中国儿童保健等系统,在部分地区开展ASD筛查,以了解中国学龄前(0～6岁)儿童ASD患病情况,也为落实国家卫健委印发的《0～6岁儿童孤独症筛查干预服务规范(试行)》在全国有效推广积累经验。
对象与方法
一、研究对象
本研究选取了山东省、湖北省和河北省多个调查点进行筛查,见表1。其中,山东省选取了四个地级市及下属区域,包括济宁市下属任城区、潍坊市下属安丘市,聊城市下属高新区,以及临沂市全境,选择当地妇幼保健院或幼儿园作为调查点;湖北省选取华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院儿保科为调查点,该妇幼保健院可承接武汉市所有辖区的儿保服务;河北省选取了秦皇岛市妇幼保健院,其负责秦皇岛市区域内的儿保工作。在以上调查点之中,既包含儿保部门(山东、湖北、河北),也包含由儿保部门负责筛查的幼儿园(山东),结合儿保和幼儿园筛查数据,能够更好地掌握儿童患病情况。
表1 被筛查样本情况
Table 1 Characteristics of the screened participants
ProvinceCityLocationStreets/villages and townsNumber of total populationExcludedNumber of study participantsNumber of positiveparticipantsHubeiWuhanWuhan Children′s Hospital Af-filiated to Tongji Medical Col-lege of Huazhong University of Science and TechnologyAll Wuhan City7 5123337 179-ShandongJiningMaternal and Child Health Hospital of Rencheng 19 community service centers, 2 township and street health centers, and 361 village clinics22 62731822 309712WeifangAnqiu136 kindergartens in 14 streets8 27908 279324LiaochengMaternal and Child Health Care Hospital of Gaoxin5 streets2 531∗222 509-LinyiMaternal and Child Health Hospital of Linyi3 districts, 9 counties, and 3 development zones58 49412 58345 911-HebeiQinhuangdaoMaternal and Child Health Hospital of Qinhuangdao4 districts, 2 counties, 1 au-tonomous county3 28803 28885合计100 20013 25689 475
*7 336 cases of survey data from 25 kindergartens in Liaocheng City were not included in the participants due to the lack of important information.
表2 样本情况和患病率
Table 2 Basic information and prevalence of the included participants
ProvinceCityNumberRange of ageAge(mean)Age(95% CI) Number of confirmed casesPrevalence(%)95% CI(%)HubeiWuhan7 1790.5-6.04.24.1-4.41051.51.2-1.8ShandongJining22 3091-5.03.02.9-3.12881.31.2-1.5Weifang8 2793.0-5.03.93.8-4.0811.00.8-1.2Liaocheng2 5090.6-6.03.93.7-4.1180.70.5-1.1Linyi45 9110.0-6.02.12.0-2.11 1202.42.3-2.6HebeiQinhuangdao3 2883.0-5.03.93.7-4.0270.80.6-1.2Sum89 4750.0-6.02.82.7-2.91 6391.81.7-2.0
2020年1月—2021年12月,上述大部分妇幼保健院选取期间进行儿保服务的儿童为样本,以方便抽样原则进行抽样筛查。山东省潍坊市安丘妇幼保健院则对其辖区内136所幼儿园入园儿童进行普筛,由妇幼保健院选派保健医生到幼儿园进行集中筛查。样本纳入标准：在接受调查当日未满7周岁且在辖区内居住满1年的儿童。排除标准：因儿童自身原因或者因儿童家庭原因,无法配合完成筛查的儿童。根据调查对象的特征,对100 200名调查对象资料进行清理,最终获得89 475名儿童作为本文的研究对象,资料有效率为89.3%,见表1。
本研究符合伦理学要求,研究目的、研究方法和研究程序等相关内容均提前告知儿童家长并可以获得相应反馈。本研究得到了北京大学第六医院(精神卫生研究所)伦理委员会批准。
二、工具
本次调查的工具与2022年9月国家卫健委印发的《0～6岁儿童孤独症筛查干预服务规范(试行)》[7]中的相关规定一致,具体工具如下。
1. 筛查量表：
(1)初筛工具：儿童心理行为发育问题预警征象筛查表。该问卷是中国残联和原国家卫生计生委委托中国疾病预防控制中心妇幼保健中心组织相关专家制定的《0～6岁儿童残疾筛查工作规范(试行)》[6]中推荐的量表,针对0～6岁儿童而制定。
(2)复筛工具1：婴幼儿孤独症筛查量表修订版(Modified Checklist for Autism in Toddlers,M-CHAT)。M-CHAT [8]适用于筛查16至30月龄的幼儿患ASD的风险。它既可以作为健康儿童体检的一部分,也可以由专家或其他专业人士专门用来评估儿童是否患有ASD。
(3)复筛工具2：孤独症儿童行为量表(Autism Behavior Checklist,ABC)。它是目前国内应用最广泛的ASD评估量表之一。由Krug于1978年编制[9],表中列出57项ASD儿童的行为特征,包括感觉(Sensory)、交往(Relating)、躯体和物体使用(Body and object use)、语言(Language)、社会生活自理(Social and self-help)五个方面,适用于18月龄以上儿童。
(4)复筛工具3：克式行为量表(Clancy Behavior Scale,CBS)。它是美国Clancy[10]所编,适用年龄为2～5岁儿童。
2. 诊断量表：
(1)儿童孤独症评定量表(Childhood Autism Rating Scale,CARS)。CARS编制于1980年,也叫卡氏儿童孤独症评定量表,包含15个内容[11]。根据每项内容和行为表现的符合度进行选择,累计总分以评定ASD的严重程度。
(2)孤独症诊断观察量表(Autism Diagnostic Observation Schedule,ADOS)。ADOS是一种有代表性的孤独症观察测试评估工具,在美国被广泛采用[12]。ADOS针对ASD的三个核心部分(社交互动的缺陷;语言及交流方面的异常和刻板;重复的兴趣与行为)设计了一系列标准化的游戏和访谈。通过观察孩子在游戏中的表现和对材料的使用,对他们的沟通、社会交往、及使用玩具时的想象能力加以评估。
3. 医生诊断：除了采用诊断量表,本次确诊还结合了医生的判断。课题开始之前,每个参与课题的单位选送医师在北京大学第六医院进修,医师不仅具备量表分析能力,对于ASD儿童的临床诊断亦具有较强的基础,能够做出相对科学的判断。通过统一进修培训,确保各调查点的判断标准保持较高的一致性。
三、研究程序
研究程序分为两个阶段。在第1阶段中,对于0～6岁儿童,先用初筛工具进行筛查,凡预警征筛查结果可疑的儿童,采用M-CHAT量表(针对18～24月龄)、ABC量表(24月龄以上)及CBS量表(24月龄以上)做进一步筛查。
复筛仍为阳性儿童进入第 2 阶段,采用ADOS量表和CARS量表诊断,并由经过统一培训的有临床经验的医师进行综合判断给出最终诊断。对于临床医师无法判断的样本,由课题专家组远程电话指导或者进入调查现场进行现场诊断。
诊断的最终依据为《美国精神疾病诊断统计手册》 第五版(DSM-5)中ASD的诊断标准[1]。该程序符合2022年9月,国家卫健委印发的《0～6岁儿童孤独症筛查干预服务规范(试行)》中的相关规定。
四、质量控制
本课题从全国筛选具备一定筛查、干预能力的儿童医院、妇幼保健院,对其辖区内就诊或进行定期健康体检的儿童进行相关精神及神经系统发育筛查。参与课题的单位至少选送2名有3年以上临床工作经验的医师在北京大学第六医院跟随课题组组长进修3～6个月,且统一参加了两次ADOS量表评估的培训。选用的筛查、评估量表均为国内外公认、妇幼保健系统通用量表。项目负责人负责组织、监督、督导全过程并进行质控。课题专家组深入调查现场进行督导及多次进行远程电话督导,对上报的筛查数据要求参研单位进行自查,工作组再进行核查,保证了本次调查结果的真实可靠。
五、统计学方法
采用SPSS 22统计软件包对所有数据进行统计学分析,率的比较采用Pearson χ2检验,显著性水平为α=0.05(双侧),P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、样本情况及患病率
此次共调查了三省6市县89 475名0～6岁儿童,其中男童50 029名,女童39 446名,男女人数比为1.3：1,平均年龄为2.8岁(95% CI：2.7～2.9岁)。
本次调查共确诊ASD儿童1 639名,总患病率为1.8%(95% CI：1.7%～2.0%),约每55名0～6岁被筛查儿童中有1名儿童患有ASD。山东临沂的患病率最高,为2.4%,山东聊城最低,为0.7%。
二、不同性别、年龄段ASD儿童人数及患病率
表3和表4中分别计算了不同性别和不同年龄组的患病率。如表3所示,男童的患病率为2.6%(95%CI：2.4%～2.8 %),女童的患病率为0.9 %(95%CI：0.8%～1.0%),两组差异有统计学意义。如表4所示,0～3岁儿童的患病率为1.6%(95%CI：1.4%～1.7%),4～6岁儿童的患病率为2. 5%(95%CI：2.2%～2.7%),两组差异有统计学意义。
表3 样本性别及患病率及差异检验
Table 3 Prevalence of the male and female participants
ProvinceCityGenderNumberNumber of confirmed casesPrevalence by gender(%)95% CI (%)HubeiWuhanMale∗3 450 812.41.9-2.9Female3 729 240.60.4-1.0ShandongJiningMale∗12 060 2472.11.8-2.3Female10 249 410.40.3-0.5WeifangMale∗4 486 541.20.9-1.7Female3 793 270.70.5 -1.0LiaochengMale∗1 468 171.20.7-1.9Female1 041 10.10.0-0.6LinyiMale∗26 669 8773.33.1-3.5Female19 242 2431.31.1-1.4HebeiQinhuangdaoMale1 896 170.90.6-1.4Female1 392 100.70.4-1.3SumMale∗50 029 1 2932.62.4-2.8Female39 446 3460.90.8-1.0
Compared withthe female group, *P<0.05
表4 样本年龄组患病率及差异检验
Table 4 Prevalence of the participants in different age groups
ProvinceCityAge groupNumberNumber of confirmed casesPrevalence by age group(%)95% CI (%)HubeiWuhan0-3∗3 251581.81.4 -2.34-63 928471.20.9-1.6ShandongJining0-315 7352041.31.1-1.54-66 574841.31.0-1.6Weifang0-3∗3 028411.41.0-1.84-65 251400.80.6-1.1Liaocheng0-3∗1 286151.20.7-1.94-61 22330.30.1-0.7Linyi0-3∗37 1126241.71.6-1.84-68 7994965.65.2-6.1HebeiQinhuangdao0-31 206141.20.7-1.94-62 082130.60.4-1.1Sum0-3∗61 6189561.61.4-1.74-627 8576832.52.2-2.7
Compared withthe 4-6 years old group, *P<0.05
除河北省秦皇岛市以外,各个地区的不同年龄组具有统计差异。整体的数据显示,4～6岁儿童的患病率更高,对于分地区的数据并不一致。
讨 论
目前,中国0～6岁儿童ASD的患病率调查尚缺乏全国多中心的研究。ASD的干预和治疗都集中在儿童发育早期,有必要对于中国学龄前儿童的患病情况进行筛查,本次研究正是在这一背景下实施的。本研究选取了湖北省、山东省和河北省三个省的6个调查点,结合儿保和幼儿园调查数据,得到中国0～6岁儿童的患病数据和性别和年龄分布,这是中国第一个采用经过临床医生培训的一致筛查诊断标准对学龄前儿童进行的多中心大样本筛查。北京大学第六医院专家对于各参与单位医生进行了培训,保证了诊断标准的统一,使得本次的数据具有较强说服力。本次筛查结果显示：中国0～6岁ASD的患病率为1.8%(95%CI：1.7%～2.0%)。美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)2021年的研究发现,ASD在8岁儿童中的患病率为2.27% [3],约每44名儿童中就有1名患有ASD。本研究中高年龄组儿童的患病率为2.5%,与美国8岁儿童组相近。研究显示,ASD一般在3～4岁时确诊 [13],6岁以前是确诊最主要的时期,整体上看,中国学龄前儿童的患病率与美国的情况基本一致。冰岛7～9岁儿童ASD患病率为2.7%,丹麦为1.2% [14],日本东京5～8岁儿童ASD患病率为1.8% [15],不同国家选取的指标和计算方法不同,很难进行国家间的直接对比,但这些数据表明,ASD在世界范围内的患病率较高,本次的调查结果揭示了中国儿童ASD也存在着较高的患病率。
2020年中国调查研究显示,6～12岁儿童的ASD患病率为0.7%[16],这一发现仍然低于发达国家。本次调查从儿保科和幼儿园着手进行摸底,获得了较高的患病率,提示需要关注未被学龄教育系统关注的儿童。在0～6岁儿童内部,使用不同样本计算患病情况会得出不同的结果,通过幼儿园筛查,其患病率相对儿保略低,一方面可能存在部分ASD儿童未入园情况,采用幼儿园儿童样本做筛查,可能会低估患病率;另一方面,采用儿保数据的估计亦有可能高估患病率,不能完全排除高危儿童更倾向于参与儿保的逆向选择风险。本次筛查结果高于之前国内小范围调查的ASD患病率 [17-20]。可能的原因包括三点：第一,不同地区的ASD儿童患病率存在差异。第二,ASD患病率随时间或诊断技术的变革而增长。美国官方的数据显示,在上个世纪90年代,孤独症儿童平均每年增长25% [21]。第三,研究方法存在差异。
本次调查发现男童患病率为2.6 %,女童为0.9 %。大部分流行病学调查都显示ASD多发于男性[22],美国对于8岁儿童的调查显示,男性患病率是女性的4.2倍,各地区的性别比(男性：女性)在3.3～5.2之间[4]。本次ASD样本的性别比为3.7,符合国际趋势。
由于本调查覆盖了多个省市,不同地区的患病率存在差异。尽管大部分儿保科都承担了所管辖村镇和街道的儿保业务,某些调查点的儿保科也承接了一定的下一级儿保查体发现的高危儿童,在调查期间,所收集的儿童样本在一定程度上有选样误差。课题组尽量控制高危筛查及转诊的样本数量,但是由于受信息系统限制,无法完全排除进入二级转诊或者高危筛查的样本。除通过儿保收集儿童样本信息外,本次调查还在山东潍坊市安丘幼儿园进行了调查,补充了儿保数据的不足,综合反映了区域和全国性的ASD儿童流行情况。
本文的主要创新如下：第一,首次完成了对中国学龄前ASD流行情况的多中心大样本调查,调动了基层儿保资源,在一定程度上弥补了国内在全国范围的学龄前ASD儿童患病调查的不足。第二,使用了统一的筛查和诊断标准,弥补了既往研究因诊断标准不一致而难以将结果进行横向比较的问题。目前,国内基层儿童保健机构对于筛查量表的使用仍不普及,关于ASD诊断准确性和一致性均欠佳。本调查对所有调查点保健医师进行了统一的培训。选用的筛查、评估量表均为国内外公认且妇幼保健系统通用量表,与卫健委发布的最新规范(国卫办妇幼发〔2022〕12号)[7]一致。
研究主要存在以下不足：第一,研究对象未严格按照随机抽样的方法进行选取,调查开展的时间段较长,获得的患病率的代表性受到影响。第二,本调查部分机构对于初筛、复筛及确诊的记录不够详细。后续大规模流行病学调查需要采用更严密的设计,以获得更加可靠的ASD患病率。
1 American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders,5th edition.Arlington：American Psychiatric Publishing,2013.
2 Fombonne E.Epidemiology of pervasive developmental disorders.Pediatr Res,2009,65：591-598.
3 Maenner MJ,Shaw KA,Bakian AV,et al.Prevalence and Characteristics of Autism Spectrum Disorder Among Children Aged 8 Years — Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network,11 Sites,United States,2018.MMWR Surveill Sum,2021,70：1-20.
4 Lord C,Charman T,Havdahl A,et al.The Lancet Commission on the future of care and clinical research in autism.Lancet,2022,399：271-334.
5 中华人民共和国卫生部.儿童孤独症诊疗康复指南(卫办医政发[2010]123号).中国儿童保健杂志,2011,19：289-294.
6 中国残疾人联合会办公厅,国家卫生和计划生育委员会办公厅.关于印发《 0 ～ 6 岁儿童残疾筛查工作规范(试行)》的通知：残联厅发〔2013〕8号[EB/OL] .(2013-10-12).https：//www.cdpf.org.cn//hdjl/gjflfg1/kflzc/e0d7ee4ea68d4a4c926ac7f3e850cad8.htm.
7 国家卫健委办公厅.关于印发0～6岁儿童孤独症筛查干预服务规范(试行)的通知：国卫办妇幼发〔2022〕12号.[EB/OL].(2022-8-23).http：//www.gov.cn/ zhengce/ zhengceku/ 2022-09/23/content_5711379.htm.
8 Robins DL,Fein D,Barton ML,et al.The Modified Checklist for Autism in Toddlers：an initial study investigating the early detection of autism and pervasive developmental disorders.J Autism Dev Disord,2001,31：131-144.
9 Krug DA,Arick J,Almond P.Behavior checklist for identifying severely handicapped individuals with high levels of autistic behavior.J Child Psychol Psychiatry,1980,21：221-229.
10 Clancy H,Dugdale A,Rendle-Short J.The diagnosis of infantile autism.Dev Med Child Neurol,1969,11：432-442.
11 Schopler E,Reichler RJ,Renner BR.CARS：the childhood autism rating scale.Los Angeles：Western Psychological Services,1988.
12 Lord C,Risi S,Lambrecht L,et al.The Autism Diagnostic Observation Schedule(ADOS).New York：Springer,2006.
13 Mandell DS,Novak MM,Zubritsky CD.Factors associated with age of diagnosis among children with autism spectrum disorders.Pediatrics,2005,116：1480-1486.
14 Delobel-Ayoub M,Saemundsen E,Gissler M,et al.Prevalence of autism spectrum disorder in 7-9-year-old children in Denmark,Finland,France and Iceland：A population-based registries approach within the ASDEU Project.J Autism Dev Disord,2020,50：949-959.
15 Kawamura Y,Takahashi O,Ishii T.Reevaluating the incidence of pervasive developmental disorders：impact of elevated rates of detection through implementation of an integrated system of screening in Toyota,Japan.Psychiatry Clin Neurosci,2008,62：152-159.
16 Zhou H,Xu X,Yan W,et al.Prevalence of Autism Spectrum Disorder in China：A Nationwide Multi-center Population-based Study Among Children Aged 6 to 12 Years.Neurosci Bull,2020,36：961-971.
17 罗维武,林力,陈榕,等.福建省儿童孤独症流行病学调查.上海精神医学,2000,12：3-5.
18 杨春娟,张雅如,邵智.重庆市托幼机构儿童孤独症谱系障碍患病率调查.中国公共卫生,2018,34：696-699.
19 阿怀红,宋志强,吴蔚等.青海地区0-6岁儿童孤独症的筛出率调查.青海医药杂志,2019,49：1-3.
20 刘丹,姚雪,余红.绍兴市 16-30 月龄婴幼儿孤独症谱系障碍筛查结果分析.中国妇幼保健,2019,34：5748-5749.
21 Department of Education(US).Twenty-second annual report to Congress on the implementation of the Individuals with Disabilities Education Act.Jessup(MD)：US Department of Education; 2000.
22 Fombonne E,MacFarlane H,Salem AC.Epidemiological surveys of ASD：advances and remaining challenges.J Autism Dev Disord,2021,51：4271-4290.