2020年报道我国不孕症患病率占育龄女性总数的12.5%,近年来随着工作压力、生活环境改变等多种因素,不孕症患病率逐年升高[1]。2013年后,国家生育政策接连放开,在保护了女性生育权利的同时,使其生育意愿可以得到更好的满足[2],对包括辅助生殖在内的妇产科领域带来了新的临床思考,也提出了更高的要求与挑战[3]。三十年来,人类辅助生殖技术在中国的发展日趋成熟,体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)技术已经成为我国治疗不孕不育的重要手段[4]。接受IVF-ET技术助孕治疗的不孕症女性通过自然受孕的可能性较低,有迫切的生育需求和动机,本研究通过调查其渴望通过IVF-ET技术获得子女的数量与对子代的性别偏好作为表达这一群体生育意愿的指标,并找出影响其生育意愿的因素,以求在全面三孩儿政策下,帮助辅助生殖从业者了解接受IVF-ET技术治疗的不孕症女性的生育意愿,为新生育政策下进行患者管理、治疗策略及健康宣教内容的调整提供依据。目前,已有多位学者开展了对育龄期女性生育意愿及影响因素的研究[5-6],但针对行IVF-ET治疗的不孕症女性的相关研究却鲜有报道。生育行为由个人的生育意愿转化而来[7],因此探究这一女性群体的生育意愿及影响因素,对预测其生育行为及相关治疗理念的调整具有重要意义。
对象与方法
1.研究对象
选择2019年9月—2021年10月在哈尔滨医科大学附属第一医院生殖中心实施IVF-ET的女性患者为研究对象,采用随机抽样法在取卵前宣教课上对研究对象进行现场调查,纳入标准为(1)实施IVF-ET的女性患者;(2)知晓本次研究目的及内容并自愿参与;(3)能理解调查问卷内容。排除标准为(1)不愿配合临床研究者(2)具有视听障碍者。
2.方法
使用自行设计问卷对进行IVF-ET治疗的女性进行现场调查,调查问卷由一般资料和生育意愿资料构成。
一般资料包括被调查者及家庭的人口学资料及不孕症相关情况,包括年龄,受教育程度,居住地,家庭年收入,婚姻状况,婚姻类型,子女抚养方式,不孕类型,不孕原因,不孕年限,IVF治疗经历。
生育意愿资料由生育意向和生育计划结合构成,即通过调查问卷提问“结合自身情况,您希望通过试管婴儿及相关技术治疗获得子女的意向数量”,“您对于未来获得子女的意向性别是什么”,同时对意向子女数为两名及两名以上的受调查对象询问,“您获得子女数量的理想妊娠方式是什么”。本研究符合《赫尔辛基宣言》基本原则。
3.质量控制
采用专家咨询法对调查问卷内容进行多轮修改;对调查人员进行培训,规范标准,由固定人员进行问卷调查;告知受调查对象研究目的,提高受调查者依从性;对资料进行复查,排除无效问卷。
4.统计分析
运用EpiData 3.1软件对调查问卷数据进行双录入并建立数据库,利用SPSS 22.0统计软件进行资料描述性统计和分析,采用卡方检验和Logistic回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.基本情况
本研究共发放调查问卷600份,累计回收问卷586份,回收率为97.7%,有效问卷550份,有效率91.7%。本次调查对象人口学资料中年龄以30～35岁为主,占54.4%;文化程度以本科或大专居多,占37.6%;家庭年收入集中在50 000<～≤100 000,占42.4%;夫妻双方中一人为独生子女的家庭结构是被调查者家庭结构的主要形式,占40.7%;婚姻类型以初婚为多数,占86.7%;未来子女抚养方式以自我抚养为主,占65.1%;80.2%的调查对象周围亲友有二孩,见表1。
表1 研究对象一般特征
变量人数意愿子女数=1人数构成比(%)意愿子女数≥2人数构成比(%)年龄(岁)∗ 22～2987(15.8)2832.25967.8 30～35299(54.4)12240.817759.2 36以上164(29.8)9960.46539.6受教育程度 小学18(3.3)738.91161.1 初中104(18.9)5149.05351.0 高中、中专175(31.8)8246.99353.1 本科、大专207(37.6)8943.011857.0 硕士、博士46(8.4)2043.52656.5家庭年收入(元) <50 000147(26.8)6544.28255.8 50 001～100 000233(42.4)11448.911951.1 100 001～150 00096(17.5)4344.85355.2 >150 00173(13.3)2635.64764.4家庭结构 单独生子女家庭224(40.7)10145.112354.9 双独生子女家庭144(26.2)5840.38659.7 双非独生子女家庭182(33.1)9049.59250.5婚姻类型 初婚477(86.7)21444.926355.1 再婚73(13.3)3547.93852.1抚养方式 自我抚养358(65.1)16546.119353.9 他人协助156(28.4)6541.79158.3 雇佣他人36(6.5)1952.81747.2多孩环境 有441(80.2)19544.224655.8 无109(19.8)5449.55550.5
*组间比较,P<0.05
2.不孕情况
不孕症相关情况中不孕原因以女方因素为主,占47.6%;不孕类型以原发不孕为主,占60.3%;不孕年限集中在1年～3年,占46.4%;54.4%的受调查者首次接受IVF-ET治疗;36.7%的受调查者有过流产史,见表2。
表2 不孕症相关情况和单因素分析结果
变量人数意愿子女数=1人数构成比(%)意愿子女数≥2人数构成比(%)不孕原因 男方因素70(12.7)3347.13752.9 女方因素262(47.6)11744.714555.3 双方因素119(21.6)4840.37159.7 不明原因99(18.0)5151.54848.5不孕类型 原发不孕296(23.8)14047.315652.7 继发不孕254(46.2)24945.330154.7不孕年限 1～3年255(46.4)10641.614958.4 3～5年143(26.0)6847.67552.4 5～10年114(20.7)5447.46052.6 10年以上38(6.9)2155.31744.7治疗经历 首次299(54.4)12742.517257.5 再次251(45.6)12248.612951.4流产史∗ 有202(36.7)10451.59848.5 无348(63.3)14541.720358.3
*组间比较,P<0.05
3.生育意愿
调查对象意向子女平均数为1.8,有249名受调查者希望通过IVF-ET技术生育1名子女,这一群体绝大多数对子女的性别偏好是无所谓,占68.7%;有175名受调查对象希望通过IVF-ET技术生育2名子女,性别偏好以儿女双全为主占总数的57.7%;有126名受调查对象希望通过IVF-ET技术生育3名子女,性别偏好以儿女双全为主占总数的69.1%,希望获得多名子女的受调查者其中有91.7%期望通过双胎妊娠获得理想的子女数量。
4.意向子女数的单因素分析
接受IVF-ET技术治疗的女性意向子女数与相关变量分析,人口学资料中除年龄存在统计学关联外(P<0.05),其他指标均与意向子女数无统计学关联,见表1。不孕症相关情况中,流产史的差异有统计学意义(P<0.05),其他指标均无统计学意义,见表2。
5.意向子女数的多因素分析
为探讨接受IVF-ET治疗女性意向子女数的客观影响因素,同时排除混杂因素的影响,将意向子女数作为因变量(0=1名子女,1=2名及2名以上子女)把卡方检验筛选出的年龄,流产史2个因素进行二元Logistic回归分析,结果显示年龄是影响接受IVF-ET治疗女性意向子女数的主要因素,见表3。
表3 意愿子女数影响因素二元logistic回归分析结果
自变量B标准误SEwaldc2p值OR95%CI流产史(对照组：无)-0.3030.1822.756 0.0970.7390.517～1.056年龄(对照组：大于35岁)22～29岁 1.1150.28215.683<0.0013.0491.756～5.29530～35岁 0.7670.19914.802<0.0012.1531.457～3.181
讨论
女性的生育意愿是研究生育观念的重要内容,也是预测生育行为的重要指标,在新生育政策下,了解治疗对象的生育意愿就显得尤为重要。本研究结果显示,随着生育政策的放开,接受IVF治疗的患者已不再简单的希望通过该技术解决生育需求,而有了更加多样的生育意愿。自独生子女政策实施以来,中国社会经济发生了巨大变化,生育观念也随之发生改变[8],三孩儿政策虽已全面开放,接受IVF治疗的不孕症女性希望获得三孩儿的意愿并不强烈。年龄是现阶段影响接受IVF治疗女性期待生育子女数量的客观因素。随着中国经济的发展和社会进步,“养儿防老”的传统思想已经发生改变 [9],而随着生育政策的放开,有多孩儿生育意愿的患者性别偏好以“儿女双全”为主。
研究发现接受IVF-ET治疗的女性患者群体中,年龄大于35岁的高龄患者更希望获得一名子女,该结果与育龄期女性结果相一致,与非不孕症育龄期女性不同的是,其他客观因素并未对意愿子女数产生显著影响[10-12]。有研究发现中国女性在做出再生育决定时,除了考虑渴望成为母亲的主观需求外,养育子女需付出的生育成本和精神压力也是其考虑的重要因素[13]。女性在两次生育过程中要付出更高的生育成本,如女性处理两次孕期、产期、哺乳期所带来的时间成本,企业单位对再生育女性的用人歧视将对其职业发展产生负面影响 [14]。与年轻产妇相比,高龄产妇更可能患有妊娠期糖尿病和高血压,围产期死亡率也更高[15]。然而和单胎妊娠比较,多胎妊娠发生早产和胎儿宫内生长受限发生率成倍增加,导致低出生体重儿、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征等发生率也明显高于单胎妊娠,新生儿死亡率显著升高[16]。国外已有研究发现通过辅助生殖技术并不能帮助高龄女性实现生育更多子女的诉求,不孕症女性如有生育多名子女的意愿应尽早的接受IVF-ET治疗[17]。以上因素可能是造成高龄不孕症女性在接受IVF治疗过程中,更希望通过该技术获得一名子女的原因。
从行业监管的方面考虑,本研究中多数受调查者对子代有明确的性别偏好。随着胚胎植入前遗传学诊断(preimplantation genetic testing,PGT)技术的发展,如何防止这项医学技术的应用在无医学指征的性别选择上成为了放在监管部门面前的挑战。相关法规的不完善,可能造成试管婴儿出生比例失调[18],相关部门应建立健全的相关立法和临床准入标准,严格管控该技术的扩张与滥用。IVF衍生的冷冻技术不断发展,如胚胎、卵子、卵巢组织冷冻技术使生育力的保存成为了可能[19-21],生育政策的开放将督促我们思考,应该如何将该技术在遵循法律法规及伦理原则的的前提下服务于有生育需求的患者。
独生子女政策时代较高的剖宫产率与近年来生育政策的加速放开,使接受移植的瘢痕子宫患者明显增多,有过剖宫产史的患者多胎早产率显著高于阴道分娩史的患者,对于这部分人群应减少移植胚胎数量,建议选择性单胚胎移植[22-23]。随着女性年龄增长,生育能力会明显下降,而不良妊娠和分娩结局的风险会显著升高[24],因此对有过生育经历的女性接受IVF-ET治疗,医务工作者应综合评估患者情况,帮助其制定再生育计划,对高龄或有高危因素的孕产妇加强随访,保障母婴安全。
接受IVF-ET治疗的不孕症女性生育意愿存在个体化差异,我国生育政策的全面开放使不孕症女性的生育意愿可以得到更好的满足,也使在辅助生殖机构接受不孕症治疗的患者规模及人群结构发生改变,将给相关从业者和行业监管者带来全新的挑战。医疗相关从业者不应只关注于帮助患者获得成功的妊娠,却忽略了不孕症女性本身的生育意愿。通过一次移植获得一名健康的子女,是IVF最理想的治疗结局,为被治疗者提供正确的生育指导和心理支持是辅助生殖机构医疗服务不可或缺的一部分,护理人员应该加强健康宣教,给予有多孩儿生育需求患者正确的生育指导,政府也应出台相应政策,通过社会保障和生育服务上减轻不孕症女性生育负担。
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