围产期抑郁(perinatal depression,PND)是指从妊娠开始至产后4周内发生的抑郁症[1],美国精神病学会(American Psychiatric Association,APA) 将PND归为重度抑郁症的一种,而非一种离散型障碍,包括产前抑郁和产后抑郁。妊娠分娩是女性一生中的重要转折点,对大多数女人来说,怀孕期间是一生中感觉最幸福的时期之一,但是在给孕妇和家庭带来喜悦的同时也给孕妇带来了压力,孕妇在妊娠期承受着生理、心理、社会等方面的压力,孕妇易产生不良情绪[2],部分女性不能有效调节而出现抑郁状态。
根据世界卫生组织2020年的数据显示,在发展中国家,孕产妇妊娠期和产后经历精神障碍的概率分别为15.6%和19.8%,且主要为抑郁症[3]。2017年研究结果[4]显示,国内围产期抑郁症发生率为17.4%,且随时间不断上升,而正常人中抑郁症发生率为5.0%～10.0%。回顾既往研究发现,PND可加重先兆流产,增加早产、低出生体重儿和剖宫产的发生风险[5-6],导致不良妊娠结局,对母亲和子代均会产生严重危害。因此,了解孕妇心理压力状况,对孕妇进行及时的心理疏导,保障孕妇顺利分娩具有重要意义[7-8]。本文项目所研究的量表也是基于此而编制的,期望该量表能对了解孕妇的心理状态、准确及时地掌握病人的心理特点以及适时给予孕妇心理健康指导方面有所帮助,预防围产期妇女发生抑郁的风险。
对象与方法
一、前期调研
近年来,国内外大量研究表明,多种生活方式因素与抑郁症的风险有关,包括药物滥用、吸烟、营养、睡眠、体育活动、维生素D和社会支持[9],而怀孕期间社会、心理和激素水平的变化是围产期抑郁症的风险因素[10]。来自GUSTO队列的最新研究结果显示[11],针对围产期抑郁,女性孕期需考虑以下六个因素,即饮食质量差,睡眠质量差,缺乏体育活动,维生素D不足,怀孕前或怀孕期间吸烟,以及社会支持。妊娠期间生活方式和围产期抑郁的风险有相关性,上述≥4种生活方式即存在危险性,孕妇孕期抑郁患病率较高,与产后抑郁无相关性。
根据上述调研,本团队编写半开放式问卷,如“您在怀孕期间最担心的是什么?您为什么最担心这个?”,“您在怀孕期间是否出现过焦虑、烦躁、沮丧的现象?如果出现了一般会持续多长时间?”等。并于2020年10月初在安徽省合肥市某医院内随机挑选了18名孕妇填写此问卷,平均年龄(28.5±3.4)岁。结合国内外最新文献资料和该半开放式问卷结果,研究人员自编《孕妇抑郁预警量表》,量表分为6个维度,即社会支持、妊娠压力、自我效能、自尊、应对方式、抑郁特质,共75道题,包括39个反向计分题,即B1、B2、B9、B10、B11等,采用李克特4点计分[17],从非常符合到非常不符合,如,“在怀孕期间你非常担心得不到足够的理解与支持?”1=非常符合,2=符合,3=不符合,4=非常不符合,并吸收了妊娠压力量表[12]、社会支持量表[13]、抑郁特质量表[14]、应对方式量表[15]、自我效能量表[16]相关内容,最终形成6个维度,即社会支持、妊娠压力、自我效能、自尊、应对方式、抑郁特质,75道题的初步问卷。
二、预测
1.预测对象:选取2020年10月10日至2021年1月10日前往合肥市某医院妇产科就诊的孕妇填写量表进行预测,参与调查的孕妇共170名,剔除无效问卷后,回收问卷165份,问卷有效率为97.1%。年龄分布在18～46岁之间,孕早期35例(21.2%),孕中期50例(30.3%),孕晚期80例(48.5%)。
2.项目分析:根据预测数据进行项目分析。采用独立样本t检验结果进行项目区分度检验,首先对问卷中的反向计分题进行转换重新计分,计算问卷总分,并将被试的总分从低到高进行排序,取前27%的被试为1组(即低分组),后27%的被试为2组(即高分组),然后用独立样本t检验的统计分析方法对问卷的每个项目的1组和2组进行差异检验,最后删除差异不显著的项目。
本研究统计分析结果如下(见表1),孕妇抑郁预警问卷的各个项目的t值显著(t>3,P<0.01),表明高低分组差异显著,具有良好的区分度。将t<3,P≥0.01的题目予以删除。
表1 独立样本t检验表(n=165)
Table 1 T-test results of independent samples for each item(n=165)
Title NumbertPTitle NumbertPTitle NumbertPTitle NumbertPB1△0.880.38B20△2.590.01B39△2.640.01B58△2.610.01B26.140.00B21△2.440.02B403.440.00B59△2.160.03B33.050.00B224.640.00B415.010.00B60△2.040.04B43.250.00B23△1.140.25B427.480.00B615.100.00B5△2.490.01B244.460.00B434.390.00B62△2.970.01B63.170.00B255.300.00B445.160.00B63△1.860.07B74.570.00B26△2.450.02B454.150.00B64△1.560.12B83.040.00B27△2.620.01B463.550.00B65△2.190.03B94.120.00B28△2.580.01B474.130.00B664.650.00B104.860.00B293.780.00B48△1.050.29B67△1.990.04B114.650.00B30△2.050.04B49△2.620.01B68△2.960.01B124.450.00B313.260.00B50△2.500.02B693.410.00B134.570.00B32△1.130.26B51△2.880.01B70△1.820.07B144.280.00B333.360.00B52△2.340.02B714.410.00B156.600.00B34△0.540.59B53△1.570.12B723.680.00B165.040.00B35△2.440.02B54△0.790.43B73△2.190.03B176.120.00B364.200.00B553.960.00B74△2.480.02B185.780.00B374.810.00B56△2.060.04B75△1.540.13B195.910.00B386.440.00B57△2.780.01
△ Non-conforming item
3.因子分析:项目分析后,共删除35个项目,剩余40个项目,形成新的项目顺序,然后对剩余项目进行探索性因素分析。KMO检验和Bartlett球形检验结果为KMO指标为0.83>0.5,Bartlett′ s球形检验统计量为3659.44,P<0.001,说明数据很适合进行因素分析。采用主成分抽取因子,最大方差法旋转后发现,特征根大于1的因子为8个,解释率为62.9%,这与假设的6个因子不符,研究者因此进行题目的筛选。具体方法如下,根据每个公因子不少于2个项目、旋转后因素负荷量不少于0.4、因素负荷量之差不少于0.2、某些因素归入不合理的共因子上或得不到相应解释予以删除。共删除16个项目,剩余24个项目,形成新的问卷用于第二次施测。
三、正式测试
1.探索性因素分析:对第一次施测数据进行分析,碎石图分析可知,量表在第4、6、9个因子处发生陡降(见图1),且特征值均大于1,采用限制提取因子法分别提取第4、6、9个因子进行因素分析,综合考虑累计解释率和各项目载荷值进行修订,当提取公因子数为5时,项目归类较为理想,可解释的总变异量为64.42%(见表2)。孕妇抑郁预警量表共5个因子,各项目对应的因子见表2、表3。
图1 碎石图
Figure 1 Scree Plot
图2 验证性因素分析模型图(标准化)
Figure 2 Confirmatory factor analysis model diagram(standardized)
表2 各因子的特征值及累计值
Table 2 The eigenvalues and cumulative values of each factor
FactorEigenvalueFactor explanation rateCumulative interpretation rate16.6620.85 20.8523.5617.17 38.0232.7610.44 48.4641.297.98 56.4451.207.98 64.42
表3 因子与各项目的对应关系
Table 3 Corresponding relationship between factors and items
Item/Factor12345B250.86————B240.82————B260.82————B270.81————B290.71————B300.68————B280.60————B230.54————B370.53————B4—0.88———B2—0.86———B1—0.85———B6—0.85———B3—0.82———B32——0.78——B36——0.78——B38——0.70——B12——0.59——B19———0.82—B20———0.79—B18———0.54—B15————0.74B16————0.69B17————0.49
2.验证性因素分析:选取2021年4月23日至6月23日前往合肥市某医院妇产科就诊的孕妇开展第二次施测,利用新问卷进行调查,参与调查的孕妇共有215名,剔除无效问卷后,回收问卷212份,问卷有效率为98.6%。年龄分布在18～42岁,孕早期比例为5.3%,孕中期38.2%,孕晚期56.5%。
采用AMOS 26.0建立结构方程模型(SEM)来验证理论构想的合理性,按照如下标准,即χ2/df值越小表明模型拟合越好,<5为可接受范围;RMSEA<0.1为可接受范围,<0.05表明模型拟合度非常好;IFT、CFI的值在0～1之间,值越接近1则模型较理想,通常需要大于0.9;PNFI>0.5。根据表4的结果分析,本次研究拟合模型较理想。
表4 整体拟合系数表
Table 4 Global Fit Coefficient
Fitting indexχ2dfχ2/dfRMSEAIFITLICFIPNFIValue297.83236.001.260.040.930.910.920.61
结 果
一、信度检验
对量表进行内部一致性信度检验,得到总量表的α系数为0.68,一般而言,信度系数>0.70即为良好,0.60～0.70属可接受范围。根据表5的结果,总量表与各因子的信度都处于可接受范围内。
表5 各维度对应的α系数
Table 5 α coefficient for each dimension
VariableTotal scaleFactor 1Factor 2Factor 3Factor 4Factor 5Internal consistency reliability(α)(n=212)0.680.690.650.600.610.64
对量表进行拆半信度检验,得到拆半系数为0.62>0.60,处于可接受范围内。
二、效度检验
本研究的主要目的之一是探讨影响妇女围产期抑郁的主要因素,预测孕妇是否抑郁。因此,采用探索性因素分析、验证性因素分析的方法来检验问卷的结构效度是最常用的方法。探索性因素分析表明量表可分为5个因子,可解释方差总变异量64.42%(见表2),每个因子对应至少3个项目(见表3)。验证性因素分析的结果表明结构方程模型拟合良好,进一步证实结构效度良好。
三、因素命名
问卷编制完成后,根据第二次施测获得的5个因子的项目内容,对各因素命名和定义如下。
1.自我认同(self-identity):是指孕产妇个体对自己的一种认可,个体依据围产期这一特殊经历,能够反思性地觉察和理解到的自我[18]。
2.社会关系支持(social relationship support):是指个体在遭受挫折时所得到的他人的关心、帮助。产妇体验到的家人、朋友或同事的关心支持和对各种社会支持的主动利用,对维护其良好的情绪体验有增益性[19]。
3.挫折承受能力(frustration endurance ability):是指孕妇在围产期所面对的来自家庭、社会的挫折,能否经得起打击和压力,有无摆脱困境后使自己避免心理与行为失常的一种耐受能力[20]。
4.产后体态担忧(postpartum posture concerns):孕产妇分娩前后体态往往会发生较大变化,分娩过程中也不可避免的感到疼痛,各种生理上的变化、不适也会从心理上改变孕妇的状态,使其产生担忧、沮丧、抑郁等情绪[21]。
5.新生儿状况担忧(concern about newborn condition):婴儿出现健康问题是严重的负性生活事件,往往会导致产妇高度焦虑、烦躁,生活规律紊乱[19]。医护人员可以借助互联网工具及线下课堂提高孕产妇的育儿知识储备,从而减轻对新生儿状况的担忧。
讨 论
一、孕妇抑郁预警结构
本研究编制的孕妇抑郁预警量表包括五个维度(自我认同、社会关系支持、挫折承受能力、产后体态担忧、新生儿状况担忧),共24个条目。在量表指标体系构建过程中,借鉴了前人的研究。国内外大量研究[9-11]均提出社会支持、身体健康是导致围产期抑郁的因素。研究发现,与身心健康密切相关的一项重要健康行为是睡眠。睡眠质量、身心状况与社会关系相互关联,可能对围产期抑郁的风险具有协同作用[22]。心理学研究指出,抑郁症与个体的自我认同[23]、挫折承受力[24]存在相关性。自编量表的项目对上述因素均有涉及,且创新性提出产后体态担忧对围产期抑郁存在的影响。
围产期抑郁会对妇女和儿童产生短期和长期的不良影响,如早产、增加妇女自杀和自杀意念的风险、营养不良、患精神疾病的风险增加[25]。有证据表明,早期发现和预防性干预对围产期抑郁是有帮助的。
二、孕妇抑郁预警的信效度
孕妇抑郁预警项目的形成主要来自于3个方面,一是对文献研究和开放式问卷内容的整理与分析,综合考虑;二是初步问卷借鉴相关问卷的项目,包括陈彰惠教授提出的《妊娠压力量表》[12]、Carver编制的《应对方式量表》[15]、王才康等人修订的中文版《自我效能量表》[16];三是根据项目分析、因子分析、验证性因素分析的结果,最终形成了24个条目的量表。
正式问卷分析结果表明各项指标均达到临界标准,孕妇抑郁预警量表的结构拟合度良好,量表信度在可接受范围内。信度未达到0.7及以上的原因可能是个别因子的题项较少(仅3题),且调查的样本量少,造成信度仅在可接受范围内。由于量表的主要目的为预测围生期抑郁,但缺乏对被试的随访调查,项目预测抑郁的效度存在不足,后续可开展队列研究弥补此处缺陷。
三、结论
本研究在理论基础和实践验证后,形成了孕妇抑郁预警量表的指标体系,并在项目分析、探索性因素分析、验证性因素分析后,确定了孕妇抑郁预警量表包括五个维度,即自我认同、社会关系支持、挫折承受能力、产后体态担忧、新生儿状况担忧,最终形成了包含24个条目的量表,并经过信效度检验后,孕妇抑郁预警量表具有良好的信效度,可用于测评孕妇心理健康,预测抑郁。
针对目前国内围产期妇女抑郁的现状[4],常规筛查已被证明是可以接受和可行的预防措施。从临床医生的角度来看,这意味着未来每次就诊时都要询问每一位围产期妇女的感受,并注意那些有多种风险因素的妇女。
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