子宫内膜异位症多发生于年轻女性,卵巢是子宫内膜异位症最常受累的器官,双侧卵巢受累高达50%,其中30%～50%患者合并不孕[1]。腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术是首选的诊断和治疗方法,异位于卵巢的子宫内膜在卵巢皮质内浸润性生长、周期性出血、形成单个或多个囊肿以及囊肿局部破裂后形成的内、外粘连,给剥除手术增加了难度。如何做到既彻底清除异位的子宫内膜病灶,又保护正常卵巢组织及卵巢功能受到妇科和生殖科医生的极大关注。本研究采用间隙水分离法行腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥离,剥离过程中发现出血点采用精准点状电凝法止血,效果良好,报道如下。
资料与方法
1.资料:选取2018年6月～2021年12月在北京同仁医院妇产科行腹腔镜下双侧卵巢子宫内膜异位囊肿病人56例,年龄20～35岁。将病人随机分为研究组(间隙水分离结合精准点状止血组)和对照组(直接剥除+常规止血组),各28例,所有手术均由同一组医师完成。纳入标准:(1)年龄20～35岁;(2)均有生育要求;(3)既往月经规律,无内分泌疾病,无激素类药物服用史,无卵巢手术史;(4)均为双侧卵巢囊肿,直径4～8 cm,术中根据1996年美国生殖医学学会(American Society for Reproductive Medicine,ASRM)第3次修订的内异症分期(r-AFS)[2]均为Ⅲ期,术后经病理证实均为卵巢子宫内膜异位囊肿;(5)术前常规化验检查无手术禁忌症。两组患者在年龄、术前超声提示囊肿大小、术中r-AFS分期等方面差异均无统计学意义。
2.手术方法:采用气管插管全身麻醉,头低30度倾斜体位,常规建立二氧化碳气腹后行腹腔镜探查及r-AFS分期,排除卵巢恶性肿瘤后行卵巢囊肿剥除术;合并不孕者,囊肿剥除术后行子宫输卵管通液检查。(1)研究组。钝、锐性分离卵巢子宫内膜异位囊肿与周围组织、器官间粘连,尽量恢复正常解剖结构,分离过程中囊肿破裂,立即吸净巧克力液并反复冲洗囊腔后,适当扩大囊肿破口,无损伤钳钳夹囊腔底部并将其略外翻,腹腔镜长穿刺针自囊壁内侧面进针,将生理盐水60～80 mL以皮下注射的方式注入囊肿壁和卵巢皮质之间的间隙(如间隙正确则注水过程阻力小、经过顺利),形成水分离界面,在“水垫”压力作用下促使囊肿壁和卵巢组织之间的自然间隙打开,钝性撕拉分离剥除囊肿壁,剥离过程中如发现活跃出血,则吸引器冲洗准确暴露出血点后,双极电凝精准点状止血,止血后伤口再次生理盐水冲洗降温并观察止血效果。将完整剥除的囊肿壁装入取物袋取出。将剩余的卵巢自然成形,周围放置防粘连材料。(2)对照组。囊肿剥离的手术步骤中不应用间隙水分离法;止血方法采用双极电凝方法止血,功率30 W,出血点电凝时间持续1～2 s。
3.卵巢功能检测:两组病人分别于术前月经第三天、术后第一次月经第三天上午9～10点空腹抽取静脉血检测卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、抗苗勒管激素(AMH)水平。同日行阴道超声检查窦状卵泡数(AFC),如AFC<5个提示卵巢储备功能下降;AFC在5～15个提示卵巢储备功能正常。
4.术后管理:嘱病人术后门诊定期随访,有生育要求者,鼓励积极受孕并给予生育指导;无生育要求者给予醋酸亮丙瑞林6次(自月经期最初5天内开始皮下注射,每4周一针,共用6针),之后结合病人的生活计划选择继续口服短效口服避孕药、放置曼月乐环或口服地诺孕素维持治疗,预防术后复发。
5.统计学处理:采用SPSS19.0进行统计学分析,计量资料以均数±标准差
表示,组间比较采用t检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。
结 果
1.两组病人术前、术后相关激素水平的比较:两组病人均于术后40 d内恢复月经来潮。两组病人术前相关卵巢激素水平比较,差异无统计学意义;对照组术后1个月,血FSH、LH明显升高,E2、AMH明显下降,手术前后比较,差异均有统计学意义;两组术后1个月血FSH、LH、E2、AMH水平比较,组间差异有统计学意义。见表1。
表1 两组病人术前和术后1个月E2、FSH、LH、AMH水平比较(n=56)
组别E2(pg/mL)术前术后1个月FSH(U/L)术前术后1个月LH(U/L)术前术后1个月AMH(ng/mL)术前术后1个月研究组121.32±14.51109.54±10.03▲7.37±1.179.15±1.31▲6.09±1.1510.69±1.04▲3.83±1.082.59±0.63▲对照组117.54±11.2389.92±11.24∗7.51±1.3212.81±1.26∗6.03±1.1212.89±1.17∗3.82±1.061.74±0.56∗
与对照组术前比较,*P<0.05;与对照组术后1个月比较,▲P<0.05
2.两组患者术后1个月AFC比较:两组术后1个月AFC个数比较,差异有统计学意义,见表2。
表2 两组病人术前、术后1个月AFC个数比较
组别病例数(n)术前术后1个月研究组288.43±0.728.16±0.63▲对照组288.23±0.565.02±0.74
与对照组术后1个月比较,▲P<0.05
讨论
卵巢子宫内膜异位囊肿是一种慢性、复发性疾病,在育龄期女性中最为常见,腹腔镜下卵巢囊肿剥除术是首选的治疗方式。但由于卵巢子宫内膜异位囊肿随着月经周期改变出现反复出血、破裂,局部组织增生、纤维化,导致异位的囊肿壁和卵巢皮质界限不清,难以剥离;加之卵巢子宫内膜异位囊肿疾病本身可引起卵泡及血管类型的微观改变,影响卵巢功能、发生排卵障碍[3]。因此,如何能够达到减灭和消除病灶、改善和促进生育的治疗目的,高质量的完成卵巢子宫内膜异位囊肿剥除手术,最大程度的保留正常的卵巢组织及其功能成为治疗的最终目标。
1.卵巢储备功能的评估:女性卵巢储备功能指女性卵巢产生卵子的数目和质量的能力[4],是女性生育力评估的重要指标,目前评估指标包括年龄、内分泌和超声检查等。早卵泡期FSH、E2水平一直被作为卵巢功能的经典标记[5];贺春等研究表明,当基础FSH水平尚未出现明显升高时,高FSH/LH比值也可以作为卵巢储备功能的评价指标用于评估卵巢的储备能力[6]。AMH主要由窦前卵泡和早期窦卵泡的颗粒细胞产生,AMH水平在月经周期波动很小,已经被广泛应用于卵巢功能的预测[7-8]。超声标记物AFC是卵泡早期可见的小窦,与卵巢储备功能相关性较好,于2014年被引入临床作为卵巢储备功能的检测方法[9]。本研究通过研究组和对照组病人术前、术后1个月基础状态FSH、LH、E2、AMH水平以及AFC等观察指标的变化,评估手术方式对卵巢储备功能的影响。
2.腹腔镜卵巢囊肿剥除术及其止血方法对卵巢储备功能的影响:腹腔镜卵巢囊肿剥除手术过程中伴随的卵巢组织和滤泡丢失[10]、术中电凝止血造成的热损伤[11]、缝合止血影响卵巢血运[12]、剥除术后局部炎症反应等均可以降低卵巢功能。近期有研究提示,双极电凝止血和缝合止血对卵巢子宫内膜异位囊肿患者腹腔镜术后1年的卵巢储备功能影响无明显差别[13]。
本研究结合Ⅱ型卵巢子宫内膜异位囊肿的临床特点[14],将生理盐水缓缓注入卵巢子宫内膜异位囊肿壁和正常卵巢组织之间,进行钝性水分离,使其自然、准确剥离,由于打开的是自然间隙,再加上局部水压作用,术中出血面积明显减少,囊肿剥离耗时较少。囊肿剥离完成后,在吸引器的冲洗下找到出血点,点状精准电凝止血,然后冲洗降温,有效地减少了电热损伤。本研究结果表明,间隙水分离结合点状精准止血法对卵巢储备功能损伤小、短期内卵巢功能恢复更快、手术难度明显降低;手术中注意细节操作就可以达到目的,具有临床推广价值。
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