临床资料
患者,女,23岁,孕26+2周,因“右上肢间断肢体疼痛麻木10年,加重伴双下肢乏力1 d”于2021年7月18日转入本院。患者10年前出现右上肢间断疼痛伴麻木,乏力,颈部疼痛,数月发作1次,在浙江某三甲医院检查,确诊颈髓血管畸形,未予治疗,后自行服中药治疗后症状缓解多年。7年前患者再次出现右上肢疼痛伴麻木,至上海某三甲医院行数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)检查,考虑“颈髓血管畸形伴出血”,因手术风险大,患者及家属拒绝DSA栓塞治疗,予以对症支持治疗好转后出院。出院后右上肢疼痛、麻木无力时有发作,近3年发作频率增加,每周发作约3至7次,以右上肢麻木,颈部疼痛为主,疼痛程度能忍受。1 d前患者,无明显诱因出现持续性右上肢疼痛,伴右侧肢体麻木,下肢不能活动,于当地医院就诊未予特殊处理。夜间患者疼痛逐渐加重,后发展为右侧胸腰部疼痛,偶感轻微胸闷,左侧肢体麻木并四肢无力,自行来本院就诊。详细情况如下。
1.既往史:20年前行皮肤血管瘤手术及左上肢血管瘤手术。此次促排卵后自然受孕双胎妊娠,孕15周发现其中一胎内脏外翻畸形行减胎手术。
2.入院查体:体温37 ℃,心率73次/分,呼吸16次/分,血压113/71 mmHg,神志清楚,对答切题,右侧颈以下深浅感觉消失,左侧颈以下深浅感觉减退。颈肩部痛觉过敏。右侧下肢肌力0级,右侧上肢肌力1级,左侧下肢肌力2级,左侧上肢肌力3级。双侧病理征阳性。
3.辅助检查:2021年7月18日于本院行颈部磁共振平扫+增强提示:C3-T1颈髓稍膨大伴信号异常,周围脊髓水肿,考虑血管畸形伴出血、水肿(见图1)。阴超提示宫内单活胎,胎龄25周。血常规WBC 13.3×109/L,中性粒细胞12.38×109/L,余生化、凝血、心肌损伤标志物未见明显异常。
A:T1W1示等及稍低信号,背侧面可见低信号流空血管影;B:T2W1示信号混杂;C:T1W1增强示点片状不规则强化灶
图1 矢状面颈部MRI
4.入院诊断:(1)脊髓血管畸形伴出血;(2)截瘫;(3)孕1产0 孕26+2周 枕左前位(LOA) 未临产。
5.诊疗经过:入院后予以甲强龙40 mg Bid、甘露醇125 mL Bid减轻脊髓水肿,物理气压泵预防血栓形成、营养支持等对症处理,并请全市大会诊(神经外科、血管介入科等),考虑畸形血管出血后短期内再次出血的风险较低,建议目前以保守治疗为主,予甲强龙500 mg首剂冲击治疗及甘露醇125 mL q12h脱水,同时密切关注患者感觉平面和肌力变化,若有进行性加重,可手术减压治疗。产科采取密切随访、期待治疗的原则。予以全身营养支持、康复治疗等对症处理后,患者病情逐渐好转。1月后,患者肌力恢复至左上肢肌力4级,左下肢、右上肢肌力均为3级,右下肢肌力2级。2021年9月10日,患者孕34周,产科B超提示胎龄31+6周,羊水指数70 mm,临床估计胎儿偏小,考虑胎儿宫内发育迟缓,完善术前准备,于2021年9月16日在腰麻下行剖宫产术,术中娩一女婴,重1 750 g,Apgar评分:1分钟为8分,5分钟为9分,手术顺利,术后病情稳定,转外院继续康复治疗。5月后电话随访,患者已于北京某三甲医院行血管内介入栓塞治疗,术后恢复良好,现持续康复治疗中。
讨论
1.脊髓血管畸形概述:脊髓血管畸形(spinal vascular malformation,SVM)是一种罕见的血管异质性疾病,由异常血管形成的网状血管团和供血动脉及引流静脉所组成,约占中枢神经系统血管病变的5%～9%,是造成脊髓功能障碍的主要原因[1]。SVM有多种临床分型,目前无统一分型标准,根据解剖及病理生理不同可将SVM分为动静脉瘘(arterio-venous fistula,AVF)和动静脉畸形(arterio-venous malformation,AVM)两大类,其下根据解剖结构不同又分各种亚型,临床以AVM多见[2]。SVM可通过多种病理生理机制导致脊髓功能障碍,包括静脉高压、静脉充血、出血、血管盗血等,妊娠期及月经期容易出现脊髓损害症状加重,可能与激素分泌和血流动力学改变有关[3]。
2.临床表现:SVM患者临床多表现为相应节段的神经功能障碍,但是不同节段的脊髓损伤出现神经系统症状的时间和顺序及其进展是有差异的。通常情况下,在疾病的早期阶段症状多无特异性,病人主诉多为感觉迟钝或异常、无力、弥漫性背部和肌肉疼痛,晚期可进行性出现肠和膀胱失禁、勃起功能障碍、尿潴留等[4]。突然发病者常为畸形血管出血所致,表现为蛛网膜下腔出血或髓内出血,临床上多以急性疼痛为首发症状,出现脑膜刺激征、不同程度的截瘫、根性或传导性束支感觉障碍[5]。值得注意的是,少数高位颈髓血管畸形患者不仅可表现为脊髓功能障碍,还可出现颅神经及呼吸中枢损伤表现[6]。本例患者SVM病变位于C3-T1节段,尚未影响颅神经及呼吸中枢,但临床上需要密切关注患者神经系统症状的变化,防止再出血致出血节段扩大或升高压迫颅神经及呼吸中枢引起相应颅神经损伤及呼吸抑制。
3.诊断:SVM的确诊主要基于CT或MRI相关影像学检查。SVM临床表现无特异性,多数患者在出现非特异症状时不易引起重视,容易导致误诊、漏诊以及不恰当的临床治疗,在确诊时大多已经出现了一定程度的感觉和运动功能障碍,这严重影响了患者的最佳治疗时机。因此,及时准确的诊断和治疗对患者的远期预后有重要意义。MRI是诊断SVM的一线影像学检查,可明确受累节段及有无出血、水肿等情况,增强后能发现畸形血管,但不能确定其类型。同时,MRI也是国内外妊娠期脊髓血管畸形病例报道的首选诊断方式。脊髓血管造影(DSA)是诊断SVM的金标准,可准确显示畸形血管位置,明确供血动脉和引流静脉,对血管畸形的分型有重要意义,并可同时进行治疗,但是DSA检查造影剂的注入会增加局部血管压力,导致畸形血管再次出血风险增加。近年来,CTA与MRA技术的应用为SVM的诊疗提供了更多信息,也是临床诊断的可行性选择[7]。此例孕妇有脊髓血管畸形病史十多年,此次急性起病,出现疼痛、肢体麻木等症状要首先考虑到出血的可能性,由于患者处于妊娠期,加之患者病变节段较高,为避免造影剂增加畸形血管压力导致再次出血,进而致呼吸抑制,因此没有采用对血管畸形诊断更为敏感的血管造影,入院后立即查颈部增强MRI提示颈髓血管畸形伴出血水肿,明确了诊断。
4.妊娠对SVM的影响:妊娠合并SVM在临床上极为罕见,在文献中只有零星的病例报道(见下述表1)。妊娠是畸形血管扩张甚至破裂出血的危险因素,但其中的病理生理机制在文献中尚无权威的解释。基于妊娠期的生理性改变,可以通过以下几种假设来解释这种关系:(1)激素理论。在胚胎发生发育过程中会过度表达血管生成因子,如血管内皮生长因子、碱性成纤维生长因子和胎盘生长因子,导致孕期血管畸形更为显著[8]。此外,孕期雌激素会显著增加,一方面可通过对血管内皮的直接作用调节血管的发生,另一方面,雌激素可促进水钠潴留导致全身血容量增加,使畸形血管扩张或破裂的风险加大[3]。(2)血流动力学理论。孕期中不断增大的子宫会影响椎旁静脉回流至下腔静脉,使得血管的压力增加。(3)其他相关的机制可能还包括妊娠期生理性血液稀释和贫血有可能加重原有的脊髓缺血。而产后生理变化的恢复及压迫症状的解除,出血风险及肿块效应所致的神经功能损伤可能会有一定程度的缓解。
表1 有关妊娠期SVM的病例汇总
作者(发表年份)就诊孕期产前处理 分娩方式及时间 母亲结局胎儿结局Eldridge AJ(1998)[14]孕22周保守治疗剖宫产(时间不详)产后保守观察存活 Safavi-Abbasi S(2006)[15]不详保守治疗剖宫产(时间不详)产后手术切除治疗存活 Kinoshita M(2009)[11]孕前起随访保守治疗剖宫产(孕34周)产后保守观察存活 Demir CF(2012)[12]孕30周保守治疗剖宫产(数天内神经症状加重,遂终止)产后保守观察存活 Pars K(2016)[16]孕22周保守治疗剖宫产(孕26周)产后手术切除治疗,截瘫死亡 Levin G(2018)[17]孕37周保守治疗剖宫产(病情平稳后)产后介入栓塞+手术切除治疗存活 Bennis A(2019)[8]孕足月保守治疗剖宫产(病情平稳后)产后手术切除治疗存活 Cannizzaro D(2020)[18]孕5月保守治疗不详产后手术切除治疗未提及
5.围产期处理要点:SVM目前的治疗方式主要手术切除、血管介入、放射治疗以及保守观察等,SVM的血管结构有不同的分型,血管构筑的异质性决定了治疗方案个体化,目前还没有足够的数据来支持一种治疗脊髓血管畸形的标准化策略[9]。有文献表明,脊髓动静脉畸形的外科治疗有20%的神经缺损风险,血管介入治疗有14%的并发症风险,而保守治疗是血管内外科有效的替代方案[10]。考虑到该患者处于中孕期,外科手术非首选诊疗方式,因此采取了短期大剂量糖皮质激素冲击治疗,患者神经功能损害有明显缓解。同时在经脱水、降颅压、营养支持等对症处理后,患者病情处于稳定的情况下,保守治疗是一种理想的治疗方式。但须注意的是患者并发截瘫长期卧床,加之妊娠期血流动力学的改变,血液处于高凝状态,发生血栓的概率急剧增加,因此要及时地对患者进行深静脉血栓形成风险评估,并选择合适的抗凝治疗方案。该患者采取的是物理加压泵预防深静脉血栓,与抗凝药物相比,物理加压泵治疗没有出血风险,降低了患者脊髓畸形血管出血加重的可能性。患者继续妊娠是否会引发畸形血管再次出血仍是一个有争议的问题,但有文献认为,出血性SVM短期内出现再出血的风险较低[3],现暂无任何证据表明脊髓血管畸形出血并发截瘫是即刻终止妊娠的指征,国外也有报道处于妊娠期SVM合并截瘫成功分娩的案例,且产后神经功能有明显改善[11-12]。但仍需做好充分准备以应对任何突发情况。患者妊娠期达34周时,产科B超示胎龄31+6周,提示胎儿宫内发育迟缓,经院内多团队会诊讨论后,考虑孕妇目前情况不能提供更好的胎儿宫内发育环境且宫内营养治疗效果有限,继续妊娠也有加大疾病进展的风险,故予剖宫产终止妊娠。对于妊娠合并SVM的患者,应选择恰当的麻醉方式。一般情况下,临床剖宫产术多选用腰麻或腰硬联合麻醉,有研究表明对于妊娠合并SVM患者,使用全身麻醉危险性较高,因为患者术后可能继发高血压,胸内和静脉压力增加,这有可能增加动静脉畸形破裂的可能性。而硬膜外麻醉可致术中低血压和硬膜外压力增加,进而损害脊髓灌注。因此,腰麻被认为是更安全合理的[13]。妊娠合并SVM在国内外都是罕见的,本研究对相关病例报道进行了简要汇总(见表1)。此类疾病临床上缺少经验性的诊疗方案,管理这些患者对产科、神经内外科、血管介入科、麻醉科医生等充满了挑战,基于此例患者经验,冒险的手术方案是不推荐的,短期内糖皮质激素的冲击治疗,可有效减缓或终止脊髓继发性损伤,保守治疗在妊娠期是明智的,同时本团队采取了重症监护措施,为处理任何突发情况提供的有利的医疗环境。此外,此类病人临床上病情多复杂,多学科联合会诊对于诊疗方案的制定至关重要。
综上,妊娠合并SVM是临床上的罕见疾病,应充分采取个体化治疗,并且需要多学科团队协助诊疗,充分评估患者病情,对患者实施最适宜的管理及治疗,以期待最好的母儿结局。同时,先天性脊髓血管畸形的女性在未做医学干预的情况下不鼓励妊娠,因为妊娠期间的罕见疾病会加重孕妇的产科风险,并且妊娠期各种生理情况的改变,如心输出量增加、静脉压增高、血液高凝等会加重并发症的风险。因此,此类患者妊娠前要做好产前咨询,充分评估是否能耐受妊娠,以减少不良孕产妇结局的可能。
(图1见封三)
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