急性局灶性细菌性肾炎(acute focal bacterial nephritis,AFBN)是一种放射学诊断概念,又称急性大叶性肾炎,是一种肾实质非液化性、急性、局灶性、细菌性的非特异性炎症,被认为是急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis,APN)和肾脓肿之间的中间状态,归属于上泌尿道感染[1-3]。AFBN多见于青壮年成人,儿童相对少见,临床缺乏特异性,确诊主要依赖于影像学检查[4]。本文报道了国内宁夏地区首次3例AFBN儿童病例,并结合文献进行复习。
病例资料
2022年1月至12月期间,北京大学第一医院宁夏妇女儿童医院肾脏病房诊治的AFBN患儿,总结其临床特点及治疗过程。
AFBN诊断标准[5-6]如下:(1)临床表现为发热、寒战、腰痛、腹痛及尿路刺激征,尤其是病情反复迁徙不愈者;(2)真性细菌尿或白细胞尿;(3)泌尿系结构和功能正常的患者,强化肾脏CT或MRI示肾脏多发楔形、扇形、片状、类圆形低密度病灶,抗感染治疗后低密度病灶消失或接近消失。其中第3条为诊断必备条件。
AFBN治疗措施[7]:在抗生素的选择和疗程上目前尚无标准的方案,一般是先给予经验性用药(头孢菌素),待培养及药敏试验出结果后再行针对性治疗,静脉应用抗生素至少到退烧后2天或者症状消失后再更换为口服,抗生素总疗程最少3周。
AFBN治愈标准[5-6]:临床症状、体征及白细胞尿消失,强化肾脏CT或MRI原有低回声病灶消失或接近消失,随访3月无复发。
2022年1月至12月期间,北京大学第一医院宁夏妇女儿童医院肾脏病房共收治泌尿系感染患儿50例,其中明确诊断AFBN的患儿3例,发病率为6%。3例AFBM中女2例(病例1和3)、男1例(病例2),年龄分别为4岁、6岁和1岁。临床均以高热起病,伴胃肠道症状,2例(病例1和2)为呕吐、1例(病例3)为腹痛和呕吐,均无明显泌尿道刺激症状。血常规白细胞(white blood cell,WBC)、中性粒细胞(neutrophils,N)比例及C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)明显升高。尿常规白细胞1例阳性(病例3)、2例阴性(病例1和2,抗生素后),蛋白均为阴性。尿培养均为阴性。其中2例(病例2和3)患儿伴肾功能异常(肾功能G2期)。见表1。
表1 3例AFBN患儿临床资料
病例性别年龄(岁)首发表现发热(℃)伴随症状血常规WBC(×109/L)N(%)CRP(mg/L)尿常规WBC(/HP)血肌酐(μmol/L)1女4 39.5呕吐 3490160-(抗生素后)36.42男139.0呕吐 2568101-(抗生素后)41.23女639.0呕吐、腹痛24881015～892.0
影像学检查3例患儿病初肾脏超声均有患侧肾脏体积增大、回声增强改变,其中1例(病例2)患儿伴肾盂积水。病初增强CT均有肾脏多发楔形或片状低密度病灶,伴患侧肾脏强化减低。病灶累及方面2例(病例1和3)患儿为单侧,1例(病例2)患儿为双侧。见表2。
表2 3例AFBN患儿影像学资料
病例病初肾脏超声病初肾脏增强CT1右肾略增大,实质回声增强右肾多发楔形低密度病灶,强化减低,右侧输尿管上中段扩张2双肾略增大,实质回声增强,右侧肾盂积水双肾肿大、皮质回声增强、皮髓质分界不清,多发片状低密度病灶,强化减低,肾周脂肪组织肿胀,肾包膜下微量积液,右侧肾盂分离(1cm)3右侧肾脏增大,回声增强右肾体积增大,多发片状低密度病灶,强化明显减低
治疗方面,3例患儿诊断明确后,均给予静脉广谱抗生素治疗,体温恢复正常、复查血常规、肾脏超声好转后改为口服抗生素,总疗程3周。疗程结束后,复查肾脏增强CT均恢复正常,2例(病例2和3)伴肾功能异常患儿肾功能恢复正常。随访3～9个月,3例患儿临床再无发热等不适表现,监测尿常规、肾脏超声未见异常。见表3。
表3 3例AFBN患儿临床治疗及随访
病例治疗 随访1静脉美罗培南、头孢哌酮舒巴坦各1周,口服头孢克肟1周9个月,尿常规、肾脏超声、CT未见异常2静脉美罗培南12天,口服阿莫西林克拉维酸钾10 d3个月,尿常规、肾脏超声、CT未见异常3静脉美罗培南联合替考拉宁12 d、头孢曲松3 d,口服头孢克肟1周3个月,尿常规、肾脏超声、CT未见异常
讨论
AFBN是肾实质的急性、局灶性、非特异性炎症,属于一种特殊的上泌尿系感染,既往报道多见于成人[3,5-6],近年来,国内外也有众多儿童病例被报道[7-9],但中国宁夏地区尚未见病例报道。
1.儿童AFBN的一般情况:多个研究显示,在住院的泌尿系感染儿童中,AFBN的发生率一般为4.0%,可高达8.0%～10.0%[10-12]。本院2022全年共收治泌尿系感染患儿共50例,其中AFBN共3例,发病率为6.0%,与文献结果相似。AFBN患儿性别方面,与儿童泌尿系感染相似,女性多于男性,男女比例约1∶2[7,13]。本院3例AFBN患儿,女性2例、男性1例,与文献结果相符。肾脏累及方面,儿童AFBN多为单侧肾脏受累(75.0%),也可见到双侧肾脏受累(25.0%)[7]。左、右肾都可累及,似乎以右肾累及更为常见[7],但也有成人报道显示左肾累及多见者[13]。Jiao等[1]报道238例成人AFBN患者,68例(28.57%)为左肾、54例(22.69%)为右肾、116例(48.74%)为双侧肾脏受累。本院3例AFBN患儿,2例为单侧肾脏累及、1例为双侧,2例单侧肾脏累及者均为右肾,与儿童文献结果基本相似。但需进一步多中心、大样本研究证实儿童与成人的差异。
2.儿童AFBN的临床特点:在儿童中首发,主要症状为发热[3],多缺乏典型的泌尿道定位症状和体征,因此,疾病初期常常不易发现,易被误诊、漏诊而延误治疗。国内多个关于儿童AFBN的报道中,所有患儿均有发热,多缺乏典型的泌尿道定位症状和体征[9],年长儿或成人可伴尿路刺激征状或腰痛[7,9,13]。实验到检查方面,血常规白细胞、中性粒细胞比例及CRP均明显升高[7,9,13],尿常规白细胞增多常见(81.3%[7]～100%[8]),尿培养阳性率75.0%[7]～81.8%[8],以大肠埃希菌最为常见可高达90.0%[7,9,14]。本组3例患儿,临床均有发热、伴胃肠道表现,血常规白细胞、中性粒细胞比例及CRP均明显升高,尿常规白细胞1例阳性、2例阴性(抗生素后),尿培养均为阴性(2例抗生素后),与文献结果基本相似。本研究发现,对于原因不明的发热患儿,特别是血常规白细胞、中性粒细胞比例和CRP明显升高者,要特别警惕泌尿系感染的可能,留取尿常规、尿培养之前,慎用抗生素。如有文献报道,凡是婴儿发热,特别是血常规CRP明显升高者(≥50 mg/L),在应用抗生素之前必须完善尿常规检查,以明确或除外泌尿系感染可能[15]。儿童发热性泌尿系感染,需常规除外ABFN的可能。有研究显示,发热性泌尿系感染患儿如果抗感染治疗48 h后仍发热或白细胞尿持续超过4 d建议进一步检查、评估以除外AFBN可能[16]。其他方面,AFBN可能多有基础危险因素如糖尿病、泌尿系结石/畸形、免疫抑制状态等,可以并发肾功能异常、蛋白尿等。本组3例患儿,无其他基础疾病,无反复泌尿系感染史,2例急性期有一过性肾盂积水或输尿管扩张,但恢复期复查均正常。刘竹枫等[17]报道1例6岁的男性AFBN患儿,病初血肌酐高达211 μmol/L,经抗感染治疗后完全恢复正常。本组2例患儿病初存在肾功能异常(G2期),经抗感染治疗后完全恢复正常,与文献结果一致。另有研究报道[17]显示,AFBN患儿可伴有程度不同的蛋白尿,以微量白蛋白为主,其次为α1微球蛋白尿。本文3例患儿尿常规蛋白阴性,可惜未能进行肾早期损伤各种蛋白检测。
3.儿童AFBN的影像学检查:超声为首要检查手段但特异性不高,最常见的表现为患侧肾脏肿大,敏感性为90.0%,特异性为86.4%;其他表现如边界不清的局灶性肾肿块,根据病变的时间顺序和病情的消退情况,局灶性肾肿块可能是高回声等回声或低回声;但也有部分患者未见异常[10]。CT是AFBN目前公认的诊断和鉴别的最敏感和特异的成像方式,增强CT通常表现为肾脏增大,多发楔形、扇形、片状、类圆形低密度病灶,注意与肾脓肿或肿瘤鉴别[18]。本文3例AFBN患儿,超声均有肾脏体积增大,增强CT均有特征性的多发楔形或片状低密度病灶,与文献结果相似。
4.儿童AFBN的治疗和预后:确诊后给予静脉滴注抗生素,经验性治疗首选第三代头孢抗生素,根据临床疗效和细菌培养结果调整用药,抗菌疗程不宜过短,如治疗有效,一般在1周内症状开始好转,体温逐渐恢复正常,腰部疼痛明显减轻,疗程以最少3周为宜[3]。多数患儿经过有效的抗生素治疗后可获痊愈,除非合并肾脓肿或肾周脓肿,一般不需要外科治疗[7-8]。本文3例患儿,经抗生素治疗3周,均恢复正常。
综上所述,在泌尿系感染患儿中,AFBN发病率并不算太低,但临床上因缺乏特异性易造成漏诊、误诊。本文报道了国内宁夏地区首次3例急性局灶性细菌性肾炎儿童病例,再次指出对于发热、血常规CRP明显升高而缺乏定位表现的患儿,应用抗生素前务必留取尿常规、尿培养,以明确或除外泌尿系感染的可能;对于治疗效果欠佳的泌尿系感染,及早行影像学包括超声、必要时增强CT检查,以除外合并AFBN的可能性;明确诊断AFBN时,抗生素疗程至少3周以上,并长期随访,避免肾脓肿或瘢痕形成。
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