Rubinstein-Taybi综合征(Rubinstein-Taybi syndrome,RSTS)(OMIM :#180849)是一种极罕见的常染色体显性遗传病,于1963年被首次报道[1],活产婴儿中发病率为1/100 000～1/125 000[2]。临床表现为轻到重度智力障碍、颅面畸形、小头畸形、宽鼻梁、下垂的鼻小柱、低耳位、高腭弓、“苦笑面容”、宽拇指/趾、智力发育障碍[2-3]。CREBBP基因和EP300基因功能性突变可致病。国外文献报道约1 000例患者,截止2021年4月人类基因突变数据库(HGMD)数据库已报到360例CREBBP基因突变患者,本研究对1例患儿采用家系Trio全外显子组测序检测,确认存在CREBBP基因的新生突变。通过对既往文献复习,总结了国内52例CREBBP基因功能突变的RSTS患者基因型及表现型关系,发现该病国外仅10余例通过产前超声诊断,国内无产前诊断病例,尚无系统性总结。
一、临床资料
1.研究对象:患儿,女,2岁5月,因“全面发育落后”于四川省妇幼保健院小儿神经内科门诊就诊。查体:多毛、头围43 cm<-3 SD,身高75 cm<-3 SD,体重9.3 kg<-3 SD,颅面畸形:拱形眉、眼距增宽、眼裂小、左眼结膜见白色斑块物,左眼睑下垂伴睑裂下斜、宽鼻梁、高颚弓、上唇薄,嘴角上扬、下颌小而尖(图1),宽拇趾,并趾(图2)。四肢肌张力降低,能扶站,不能走,不能发音,能追光追物。G2P2,母亲孕后期彩超示胎儿单脐动脉及羊水过多,未行产前诊断咨询。37+5周剖宫产娩出,无窒息病史。出生头围:34 cm、体重2.85 kg,身长48 cm,自幼全面发育落后,新生儿期有喂养困难:吸吮差、饮奶时间长、易中断、呛奶。既往史:生后8 d因新生儿肺炎住院治疗,2岁因发热出现惊厥,后未再发作。父母体健,无亲缘关系,生育一健康男性。家族中无抽搐、传染病史及遗传病史。辅助检查:血常规、肝肾功、心肌酶、血氨、乳酸正常,心脏超声、肝胆胰脾肾超声未见异常,脊柱X影像学:胸7蝴蝶椎。颅脑核磁共振平扫:(1)双侧顶枕叶脑白质含水量增高;(2)胼胝体后部发育不良。GESELL发育量表测试结果为极重度发育迟缓。
图1 左图左眼眼裂下垂,
右图宽鼻梁、薄上唇、苦笑面容
图2 上为患儿宽拇指,下为宽脚趾及并指
2.检测方法:经医院伦理委员会审核,并获得患儿父母知情同意后,采集患儿父母及哥哥外周血样,采用DNeasy血液和组织试剂盒(Dusseldorf,Germany)和QIAampDNA血液试剂盒(Dusseldorf,Germany)从外周血白细胞中分离基因组DNA,送至北京智因东方转化医学研究中心(Illumina Nova Seq6000)行家系Trio全外显子组基因测序,检测项目包含人类近2万个有功能的基因的外显子编码区序列,采用Sanger测序法进行位点验证和家系验证,采用Mutation Taster、SIFT、和PolyPhen-2预测软件对致病性进行预测,分析OMIM,MedGen等数据库已报道的该基因突变相关疾病。
3.结果:全外显子组基因测序检测出临床表型相关的高度相关的基因CREBBP:c.4648G>A(NM_004380)杂合突变。经Sanger 测序验证结果显示该突变父母及哥哥均未携带,参考dbSNP及 ExAC、HGMD、ClinVar数据库均未收录,为新发突变。根据美国医学遗传学会(ACMG)指南变异分级为(PS2+PM1+PP3_moderate)可疑致病。经PolyPhen-2、SIFT、Mutation Taster软件预测均为致病可能性较高的基因变异。结合患儿临床表现,诊断RSTS。对患儿每半年通过电话进行随访语言、运动、体格发育、惊厥等情况。
二、文献复习
以“Rubinstein-Taybi and China”“Rubinstein-Taybi综合征”为索引词,分别应用PubMed、CNKI、万方等数据库建库至2022年7月收录的文献进行检索,最终发现7篇英文文献,36篇中文文献符合RSTS的检索。除外重复统计、动物试验、综述后共60例RSTS患者。结合本例患儿,对其基因突变类型及临床资料进行分析(表1)。临床诊断8例,基因诊断52例,CREBBP基因功能突变占98%(51/52),EP300基因功能突变致病占2%(1/52)。包含本例患儿CREBBP基因突变RSTS患者有较详细资料共52例,死亡6例[4-5],见表1。临床表现:轻到重度智力障碍占95%(39/41),小头畸形占93%(41/44),颅面畸形占97.8%(44/45),发育落后占83.6%(38/44),宽拇指/趾占93.7%(45/48),反复感染占78%(25/32),喂养困难占59%(28/47),胎儿期羊水过多占14%(7/50),家族性发病占3.8/%(2/52)[6]。基因突变方式:截断突变占46.1 %(24/52)最常见,与国外报道一致[7],全基因或全外显子缺失占3.8%(2/52),点缺失或部分外显子缺失占19.2%(11/52),微重复或重复占9.6%(5/52),错义突变占13.4%(7/52),剪接点突变占5.9%(3/52)。中国最早于1989年报道首例患者[8],最大年龄46岁[9]。
表1 Rubinstein-Taybi综合征的临床资料
序列性别就诊年龄发病年龄蛋白突变突变位点参考文献1女3岁8月NANAc.3779+1G>T[10]2女2岁婴儿期p.V1157delc.3469_3471del[11]3男9岁4岁p.G822∗c.2464G>T[12]4女4岁6月p.T1931fs∗4c.5790delC[13]5男31 d29 dp.R 1498∗c.4492C>T[14]6男5月出生p.K1203Nc.3609G>C[15]7男3月12 dNAc.2063delC[16]8男10月NAp.E1957∗c.5869G>T[17]9男4月出生p.T1947fs∗19c.5837dupC[18]10男38 d新生儿p.Q790∗c.2368C>T[19]11女17岁出生p.C1240Yc.3719G > A[9]12女11岁2岁NAc.3983-2A > G[9]13女46岁44岁p.Y492Lfs∗c.1473dupC[9]14女28岁出生p.Q662∗c.1984C > T[9]15男26岁3月p.E1551Hfs∗2c.4650_4654del[9]16男23岁出生p.L995Wfs∗c.2982del[9]17女3岁1岁p.C1240Yc.3369 + 1G > T[9]18男4岁6月NAExons 3-6del[9]19女10月出生p.S723∗ c.2168C > G[9]20女4岁婴儿期p.F16.3delc.4897_4899delTTC[20]21男5岁8月NA16p13.3dup[21]22男8岁NAp.N1168Sc.3503A>G,[22]23男16岁NAp.Q1079∗c.3235C>T[6]24男13岁NAp.Q1079∗c.3235C>T[6]25男3岁NAp.L51∗c.152T>G[23]26男4月4月NAdel(16p13.3)[23]27女3岁婴儿期p.P1424fsc.4268dupC[24]28男12 h出生NAdel(16p13.3)[5]29男4月4月NAc.4499_ .4493delTGCAGTCinsAAGCA[25]30女16岁NAp.E1278Kc.3832G>A[26]31男2月NANAdel(16p13.3)[27]32女4月(死亡)28 dNAc.1941+ 1G>T[4]33女5月5 dp.V1371D; p.P1373Hc.[4112T>A,4118C>A][4]34男4月2月p.Y1153∗c.3459C>G[4]35男5月3 dp.K1554∗c.4660A>T[4]36女4月3 dp.Q1880∗c.5638C>T[4]37男3月3 dp.Q1969∗c.5905C>T[4]38女2月26 dp.Q355Tfs∗12c.1062dupA[4]39男8月6月p.V377Qfs∗13c.1129_1131delinsCAATG[4]40女1岁6月9月p.C427Lfs∗11c.1279_ 1280delTG[4]41女2月1月p.S820Yfs∗29c.2459delC[4]42女4月1月p.P1946Hisfs∗30 HOMc.5837delC[4]43女12岁7月NAExons 2del[4]44女12月5月NAExons 2del[4]45女1岁6月(死亡)3 dNAExons 1-2del[4]46男3岁11月40月NAExons 12-31del[4]47男6月(死亡)3 dNAExons 13-16del[4]48男1岁6月(死亡)1 dNAExons 21-28del[4]49男2月(死亡)6 dNAExons 22-23del[4]50男5月NAp.S1179G;c.3535A>G[28]51男4岁婴儿期p.A1666P fs∗66c.49954999del[28]▼52女2岁5月1 dp.E1550Kc.4648G>A[28]
▼本报道病人; HOM :纯合子;NA :不适用
三、 讨论
RSTS是一种多系统受损的智力障碍综合征,有典型的颅面畸形、智力发育障碍、骨骼异常[22]。为常染色体显性遗传,以新发突变为主,极少以家族方式出现[6,29]。CREBBP基因和EP300基因功能性突变可致病,两者高度保守且同源,有61%同源性[30]。在临床诊断病例中分别占55%和8%[31-33]。突变方式包括基因内缺失、全基因缺失、移码突变、无义突变、错义突变、剪切位突变以及重复。
CREBBP基因参与编码含2 442个残基具有组蛋白乙酰转移酶活性的蛋白,并且参与稳定蛋白质与转录复合物的相互作用,通过将染色质重塑与转录因子识别相结合,在胚胎发育、生长控制和体内平衡中发挥关键作用,还与血液系统恶性肿瘤有关。蛋白功能软件预测CREBBP基因9个功能结构域[34-35](见图3)。组蛋白乙酰转移酶结构域(HAT)位于残基1342-1640区域,是CRBBP最大的功能域,其内氨基酸错义突变导致HAT失活,是造成RSTS的原因之一。本文报道的患者突变位点在此区域内。CREBBP基因纯合突变的小鼠死于胚胎期,杂合突变表现出RSTS相似的症状,Yu等[4]曾报道1例4月大的女性纯合子患者(p.Pro1946Hisfs*30),没有出现不同于其他RSTS病人的临床表现,需长期观察。
图3 CREBBP基因预测结构
RSTS病人出生前诊断困难,胎儿期可能发现宫内发育迟缓或羊水过多[36],不具有特异性,与胎盘情况、母亲妊娠期糖尿病等多因素相关,文献报道68.8%羊水过多的胎儿是特发性的[37]。该病国外产前诊断仅10余例,在胎儿20～30周左右通过应用二维联合三维超声检查发现异常的鼻轮廓、小下颌、宽拇指等畸形,尸检临床诊断或联合全外显子基因组测序(WES)诊断RSTS[38-40],中国尚无产前诊断病例。出生后早期多依靠颅面畸形、宽拇指/脚趾及智力损害等表现及手足的X线诊断。RSTS患者中100%出现颅面畸形,但面部特征可能随着年龄的变化而变化,表型在婴儿期最容易被识别[41],中国RSTS病人中颅面畸形97.8%,仅P28未出现,提示染色体16p13.3缺失3.3 Mb,但无RSTS典型症状,但对该患儿的评估是有限的,仅有其他新生儿期资料,3月龄大随访时已死亡。44.2%患者可有头颅影像学异常,MRI常见为胼胝体发育异常,然而MRI异常很难在智力障碍综合征患者中具有诊断指导意义[42]。最近Menke等[41]报道了11例CREBBP基因在碱基对5128和5614之间(密码子:1710-1872)外显子30-31号错义突变的患者,有智力发育障碍、情绪问题,但不具有典型的RSTS颅面畸形、苦笑面容及宽指/趾,推测该区域错义突变并不会导致典型RSTS,而是另一种症状较RSTS轻的综合征性智力障碍,在该区域中国仅出现1名移码突变患者,具有典型RSTS表现。
本研究总结并分析了中国52例具有较完整的RSTS患者资料,并没有发现基因型-表现型之间的潜在关系,与国外研究一致[43]。绝大多数患者可长至成年,预期寿命一般正常,早期易出现包括胃食管反流在内的喂养问题及反复感染,后期可能出现行为问题及肿瘤相关风险,建议长期随访[44]。
本例患儿有RSTS典型的面部特征,合并智力障碍、发育落后、拇指/趾宽,小头畸形、眼部异常及反复感染,CREBBP基因携带错义突变(c.4648G>A),支持RSTS诊断。综上所述,在婴儿期出现小头畸形、苦笑面容、宽拇指/趾、发育落后等表现时,应进行RSTS筛查,以尽早明确诊断,同时在婴儿期需关注反复感染、喂养困难、胃食管反流等情况,青春期及成年需注意观察智力发育障碍合并行为问题,但如何利用特定的形态学异常、提高产前诊断是需要思考的,这为功能影像科、产前诊断医生带来了挑战。
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