输卵管性不孕占女性不孕症的30%～40%,输卵管积水是其中最严重的损害,占输卵管性不孕因素的10%～30%[1]。输卵管积水会对体 外 受 精-胚 胎 移 植(in vitro fertilization-embryotransfer,IVF-ET)产生不良影响,已成为各生殖专家的共识。但是随着超声仪器的更新换代,超声能发现更加细小的病变,对于首次进行IVF-ET的患者是否只要超声发现输卵管积水就应该进行预处理,输卵管积水的量达到多少才需要预处理是本文研究的关键。
对象与方法
1.研究对象:回顾性分析2015年9月—2020年12月在广西壮族自治区生殖医院首次因盆腔输卵管因素行常规体外受精/卵胞浆内单精子注射(in vitro fertilization-embryo/intracytoplasmic sperm injection,IVF/ICSI)治疗的不孕患者作为研究对象,其促排卵方案均为长方案或拮抗剂方案。病例纳入标准:年龄小于40岁,基础卵泡刺激素(basal follicle stimulating hormone,bFSH)小于10 IU/L。排除条件:子宫腺肌症,严重子宫内膜异位症(III-IV期),子宫畸形,宫腔粘连,输卵管已结扎或者已切除者。
2.经阴道超声检查:所有病例均由主治医师以上级别超声科医师进行检测,研究组为促排卵过程至少两次超声发现存在输卵管积水,且HCG日超声确定存在输卵管积水,根据HCG日阴道超声下可见输卵管积水最大直径做为分组指标(若为双侧输卵管积水则取经线较大的一测)分为4组,积水≤20 mm 组(n=155),20 mm<积水≤40 mm组(n=215),40 mm<积水≤60 mm组(n=200),积水>60 mm组(n=197),对照组为促排卵过程中超声均未发现输卵管积水组(n=200)。
3.治疗方案:所有病例均采用黄体期长方案或拮抗剂方案行控制性卵巢刺激(controlled ovarian stimulation,COS)治疗,根据本院移植策略,选择取卵后第3天或第5天行胚胎移植。移植后给予黄体酮胶囊300 mg/d口服及安琪坦200mg/天阴道用药进行黄体支持。于胚胎移植后14天抽血检查β-HCG值,β-HCG>20 mIU/mL为生化妊娠,移植后28天行阴道超声检査宫内可见孕囊为临床妊娠。
4.观察指标:①一般指标:年龄、不孕年限、体重指数(body mass index,BMI)、窦卵泡数(antral follicle count,AFC)、bFSH;②控制性卵巢刺激(controlled ovarian stimulation,COS) 参数及实验室指标:长方案占比、Gn天数、Gn总量、HCG日子宫内膜厚度、获卵数、MII卵数、正常受精数、优质胚胎数、移植胚胎数、移植D3胚胎占比;③临床指标:生化妊娠率(生化妊娠周期数/总周期数×100%)、临床妊娠率(临床妊娠周期数/总周期数×100%)、着床率(孕囊数/总移植胚胎数×100%)、活产率(活产分娩周期数/总周期数×100%),异位妊娠率(异位妊娠周期数/总周期数×100%),生化妊娠流产率(生化妊娠流产周期数/生化妊娠周期数),临床妊娠流产率(临床妊娠流产周期数/临床妊娠周期数×100%)。
5.统计学方法
采用SPSS 19.0 软件包对数据进行统计处理,计量资料以均数±标准差
表示,组间比较采用t检验;计数资料以频数或百分率表示,率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。
结果
1.各组患者一般资料比较:各组年龄、不孕年限、BMI、AFC、bFSH与对照组比较差异无统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 各组患者一般资料的比较
组 别 输 卵 管 积 水 情 况 无 积 水 积 水 ≤ 2 0 m m 2 0 m m < 积 水 ≤ 4 0 m m 4 0 m m < 积 水 ≤ 6 0 m m 积 水 > 6 0 m m 例 数 2 0 0 1 5 5 2 1 5 2 0 0 1 9 7 年 龄 ( 岁 ) 3 2 . 0 ± 3 . 9 3 2 . 4 ± 4 . 0 3 1 . 9 ± 4 . 0 3 2 . 5 ± 3 . 9 3 2 . 4 ± 4 . 2 不 孕 年 限 ( 年 ) 4 . 4 ± 3 . 0 4 . 1 ± 3 . 0 4 . 2 ± 3 . 2 4 . 9 ± 3 . 2 4 . 8 ± 2 . 9 B M I ( k g / m 2 ) 2 2 . 2 ± 3 . 3 2 2 . 1 ± 3 . 0 2 1 . 4 ± 3 . 2 2 2 . 3 ± 3 . 3 2 2 . 3 ± 3 . 1 A F C ( 个 ) 1 5 . 0 ± 5 . 8 1 4 . 5 ± 5 . 6 1 4 . 9 ± 6 . 2 1 4 . 5 ± 6 . 0 1 5 . 3 ± 6 . 1 b F S H ( M I U / m L ) 6 . 9 ± 1 . 4 7 . 1 ± 1 . 4 7 . 0 ± 1 . 4 7 . 2 ± 1 . 4 7 . 3 ± 1 . 4
2.各组患者治疗经过比较:各组患者长方案占比、Gn总量、Gn天数、HCG日内膜厚度、获卵数、MII卵数、2PN数、优胚数、移植D3胚胎占比差异均无统计学意义(P>0.05),移植胚胎数40 mm<积水≤60 mm组比无积水组多且差异有统计学意义(P<0.05),其余各组移植胚胎数与无积水组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
表2 各组患者治疗经过比较,n(%)
组别 输卵管积水情况 无积水 积水≤20 mm 20 mm<积水≤40 mm 40 mm<积水≤60 mm 积水>60 mm 长方案占比 165 / 200(82. 5) 134 / 155(86. 5) 173 / 215(80. 5) 166 / 200(83. 0) 163 / 197(82. 7) Gn 总量(U/ mL) 2 085. 4±894. 8 2 189. 4±868. 2 2 188. 9±843. 6 2 222. 3±881. 8 2 331. 6±985. 8 Gn 天数(天) 10. 4±2. 0 10. 4±1. 8 10. 4±1. 8 10. 3±2. 1 10. 5±2. 1 HCG 日内膜厚度(mm) 10. 6±1. 9 10. 5±1. 7 10. 6±1. 8 10. 9±2. 1 10. 7±1. 9 获卵数(个) 11. 3±4. 3 11. 1±4. 7 11. 5±4. 5 11. 1±4. 6 11. 3±4. 5 MII 卵数(个) 9. 4±3. 7 9. 3±4. 3 9. 3±3. 9 9. 2±4. 0 9. 4±4. 0 2PN 数(个) 6. 7±3. 3 6. 5±3. 4 6. 3±3. 1 6. 8±3. 4 6. 8±3. 4 优胚数(个) 4. 4±2. 8 3. 9±3. 0 4. 0±2. 7 4. 3±3. 0 3. 8±2. 7 移植胚胎数(个) 1. 7±0. 5 1. 7±0. 5 1. 7±0. 5 1. 8±0. 4 ∗ 1. 7±0. 5 移植 D3 胚胎占比 130 / 200(65. 0) 104 / 155(67. 1) 149 / 215(69. 3) 126 / 200(63. 0) 131 / 197(66. 5)
注:*表示与无积水组比较P<0.05
3.各组患者移植结局比较 各组与无积水组比较生化妊娠率、临产妊娠率、胚胎着床率、活产率随着积水增加程逐渐下降趋势,生化妊娠率、临产妊娠率、胚胎着床率、活产率积水>60 mm组与无积水组差异有统计学意义(P=0.001、0.002、0.007、0.004,P<0.05)。异位妊娠率各组与无积水组比较有增加趋势,但差异无统计学意义(P>0.05),生化妊娠流产率各组均较无积水组高,积水>60 mm组与无积水组比较差异有统计学意义(P<0.05),临床妊娠流产率积水>60 mm组比无积水组高,但差异无统计学意义(P>0.05),见表3。
表3 各组患者临床结局比较[n(%)]
组别 输卵管积水情况 无积水 积水≤20 mm 20 mm<积水≤40 mm 40 mm<积水≤60 mm 积水>60 mm 生化妊娠率 111 / 200(55. 5) 89 / 155(57. 4) 112 / 215(52. 1) 108 / 200(54. 0) 87 / 197(44. 2) ∗ 临床妊娠率 97 / 200(48. 5) 67 / 155(43. 2) 92 / 215(42. 8) 81 / 200(40. 5) 66 / 197(33. 5) ∗ 着床率 131 / 338(38. 8) 97 / 265(36. 6) 133 / 367(36. 2) 104 / 315(33. 0) 86 / 341(25. 2) ∗ 活产率 81 / 200(40. 5) 57 / 155(36. 8) 79 / 215(36. 7) 67 / 200(33. 5) 51 / 197(25. 9) ∗ 异位妊娠率 5 / 200(2. 5) 10 / 155(6. 5) 12 / 215(5. 6) 11 / 200(5. 5) 6 / 197(3. 1) 生化妊娠流产率 9 / 111(8. 1) 12 / 89(13. 5) 12 / 112(10. 7) 19 / 108(17. 6) 16 / 87(18. 3) ∗ 临床妊娠流产率 15 / 97(15. 5) 10 / 67(14. 9) 13 / 92(14. 1) 12 / 81(14. 8) 14 / 71(21. 2)
注:*表示与无积水组比较P<0.05
讨论
随着盆腔感染的日益流行,输卵管因素不孕成为辅助生殖助孕最常见的病因之一[2]。患者进行IVF-ET助孕的最主要目的是要获得成功的活产,取决于许多因素,包括年龄、卵巢储备、不孕因素和生殖中心特异性成功率。本回顾性研究表明,在IVF-ET周期开始时就存在输卵管积水的患者,着床率、临床妊娠率、活产率随着积水量增加呈下降趋势,当积水量达到40 mm以上时着床率、活产率、生化妊娠流产率下降趋势明显,但差异没有统计学意义,当积水量达到60 mm 以上时着床率、临床妊娠率、活产率、生化妊娠流产率差异均有统计学意义。
本研究与很多文献结果一致,输卵管积水对IVF-ET助孕患者的着床率和活产率有负面影响[3-5]。有研究认为输卵管积水的女性着床率和怀孕率较低,这是由于机械和化学因素的结合破坏了子宫内膜环境,也有研究表明输卵管积水可能对精子活力和胚胎有直接的毒性作用,输卵管结扎术后输卵管积水复发不影响IVF/ICSI的结局,表明输卵管积水对妊娠的不良影响可能不是由于炎症通过淋巴循环或血液循环传播所致[6-7]。此外,输卵管内液体增多可能改变子宫内膜容受性导致着床率下降,子宫内膜容受性窗口在胚胎着床过程中起着至关重要的作用,触发了来自子宫内膜和囊胚的多种反应[8]。输卵管积水可影响同源框A10(homeobox A10,HOXA10)基因的表达,HOXA10是一个蛋白质编码基因,在指导胚胎发育和着床中起着重要的作用[9-10]。HOXA10在输卵管积水患者中的表达明显低于正常生育妇女,输卵管切除术导致子宫内膜HOXA10表达增加15倍[11]。目前的研究表明,输卵管积水患者体内HOXA10基因表达减少可能是IVF-ET着床率下降的分子机制,输卵管切除术可恢复子宫内膜HOXA10的表达,提高IVF-ET的着床率。
一项 Meta分析显示,5 592例因输卵管因素行IVF-ET患者(包括1 004 例患有输卵管积水,4 588例患有输卵管不孕症而没有输卵管积水),输卵管积水患者的临床妊娠率和活产率显著降低,而流产率则增加了一倍[12]。与本研究生化妊娠流产率在积水>60 mm组增加且有统计学意义结果一致,而本研究临床妊娠流产率在积水>60 mm组有增加趋势,但是没有统计学差异,主要原因可能为样本量太少,也有可能是医学技术不断发展,目前保胎技术日渐成熟的原因,有待更大样本前瞻性研究来验证。
大多数先前发表的文献都是在IVF-ET治疗周期开始前,根据子宫输卵管造影或腹腔镜手术评估来确定输卵管积水人群。在本研究中,只纳入了那些在超声上有单侧或双侧输卵管积水的患者,并将它们按照超声测量积水的直径来分组与对照组超声检查没有输卵管积水的患者进行对比。由于其他更敏感的检测输卵管积水的方法(子宫输卵管造影或腹腔镜检查)在本研究中没有特别使用,因此输卵管积水患者的总人数可能被低估,特别是输卵管少量积水的患者。国外研究基于超声诊断输卵管积水对IVF-ET结局的影响,发现与对照组相比,输卵管积水患者着床率和活产率明显降低[13-14]。而本研究由于对输卵管积水进行了量化,积水≤60组着床率和活产率与对照组相比有下降趋势,但差异没有统计学意义,只有在积水>60 mm组着床率和活产率与对照组比较差异有统计学意义。本研究优势在于在超声诊断输卵管积水的基础上将积水进行量化,结果表明只有在输卵管积水达到一定量时才会对IVF-ET着床率和活产率产生影响,以此指导临床医生在没有进行腹腔镜检查仅有超声发现输卵管积水时,哪些患者需要在IVF周期前进行预处理。另外本研究也有局限性,本研究是一项回顾性研究,样本选择可能存在偏差,且数据仅来自一个生殖中心。虽然经阴道超声扫描诊断输卵管积水,其诊断符合率有报道高达94.9%,但也仍有假阳性的例子[15]。
综上所述,阴道超声下可见输卵管积水未经处理对妊娠结局产生不良影响,输卵管积水的直径越大对胚胎移植临床结果的影响就越大,当积水直径大于40 mm时应该高度关注,当积水直径大于60 mm 时强烈建议先行预处理后再行胚胎移植术。
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