文献报道,妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是孕妇常见的合并症,发病率为5%～13%,由于妊娠期女性内分泌改变、机体营养过剩等因素,GDM 发病率不断升高[1-2]。GDM属于高危妊娠,若孕妇血糖控制不良,易导致孕妇羊水过多、胎儿早产、巨大儿、胎儿宫内窘迫等不良妊娠结局,威胁母婴健康[3-4]。GDM一般无需药物治疗,主要措施在于严格控制饮食并适当运动,增加胰岛素敏感性,从而维持正常的糖脂代谢[5-6]。国内GDM干预普遍存在孕妇思想认识不足、健康教育效果差、饮食与运动干预依从性差的问题,因此,有必要寻找一种有效的模式来改善这种不良现状。国外多项研究[7-8]发现,运动干预和饮食干预能良好地调节GDM孕妇的血糖水平,对降低母婴不良预后也有积极作用。最新研究[9]发现,内脂素(Visfatin)、丝氨酸蛋白酶抑制因子(Vaspin)与胰岛素抵抗关系密切,在糖尿病患者中血清Visfatin、Vaspin呈较高水平,Visfatin、Vaspin或许可以作为评价GDM干预效果的标志物。本研究从脂代谢、血清Visfatin和Vaspin水平以及母婴结局的角度探讨产前强化饮食联合体力活动干预对GDM孕妇的影响,为临床产科GDM防治提供参考,报道如下。
对象与方法
1.研究对象:选取2020年5月至2021年12月本院收治的120例GDM孕妇为研究对象。纳入标准为(1)符合GDM的诊断标准[10],妊娠中期经糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)确诊;(2)年龄20～35岁;(3)孕周24～28周;(4)孕前体重指数18.5～24.0 kg/m2。排除标准为(1)合并妊娠期高血压、心脏病、肾病等;(2)严重糖尿病,血糖控制不佳,继发酮症酸中毒等严重并发症;(3)合并肝肾功能障碍;(4)合并血液病、皮肤病、结缔组织疾病、消化道疾病;(5)药物、毒品、酒精成瘾史,吸烟史;(6)既往有畸形儿生产史的孕妇;(7)近6个月内接受其他研究。本研究获得医院伦理委员会批准(伦理批准号:2020624),研究对象均签署知情同意书。
采用信封法分组隐匿、随机数字表法进行简单随机分组,分为联合组和对照组各60例。两组孕妇均无中途退出研究或失访。样本量计算:参考统计学公式[11]
设定检验水准a=0.05,β=0.10,Za/2=1.96,Zβ=1.28,c为两样本含量的比值c=1,计算可得n1=50,两组各50人。考虑到统计误差,样本量再扩大20%,最后确定两组各60人,共120人。两组孕妇一般资料比较,差异无统计学意义,见表1。
表1 两组孕妇一般资料比较
例(%)]
项目联合组(n=60)对照组(n=60)年龄(岁)28.2±3.929.2±2.9孕周(周)25.9±1.526.0±1.4胎儿发育情况 双顶径(cm)6.5±0.76.4±0.6 股骨长(cm)4.9±0.54.8±0.4 腹围(cm)21.6±2.321.8±2.4生产史 初产妇37(61.7)40(66.7) 经产妇23(38.3)20(33.3)文化程度 初中及以下8(13.3)11(18.3) 高中/中专23(38.3)25(41.7) 大专及以上29(48.4)24(40.0)OGTT血糖(mmol/L) 空腹7.2±0.77.4±0.8 1 h12.7±0.712.8±1.0 2 h9.4±0.49.6±0.7
2. 方法:(1)对照组孕妇进行常规健康教育。产科护士当面口头宣教,并发放宣传手册供孕妇阅读,医院也会定期举办健康教育讲座,每月1次,邀请孕妇听讲座学习。健康教育的内容主要包括指导孕妇了解控制血糖、控制体重的重要性,如何做好饮食管理、体重管理、运动管理、血糖监测管理。(2)联合组孕妇在常规健康教育的基础上进行产前强化饮食联合体力活动干预。强化饮食干预包括①产科、营养科、内分泌科联合会诊,针对孕妇个体情况,制定个性化的饮食方案。②本研究参照中国居民膳食营养素参考摄入量[12]对于孕中期、孕晚期孕妇的要求,孕中期孕妇根据身体活动水平轻、中、重,要求摄入能量分别为2 100 kcal/d、2 400 kcal/d、2 700 kcal/d,蛋白质70 g/d,总碳水化合物占50%～65%,总脂肪20%～30%;孕晚期孕妇根据身体活动水平轻中重,要求摄入能量分别为2 250 kcal/d、2 550 kcal/d、2 850 kcal/d,蛋白质85 g/d,总碳水化合物占50%～65%,总脂肪20%～30%。推荐孕妇适量摄入不饱和脂肪酸如亚油酸、α-亚油酸,适量摄入富含维生素和矿物质的食物,每日推荐摄入量;维生素A 770μg,维生素D 600 U,维生素E 15μg,维生素K 90μg,维生素C 85 mg,维生素B1 1.4 mg,维生素B2 1.4 mg,烟酸18 mg,维生素B6 1.9 mg,叶酸600μg,维生素B12 2.6μg,钙1 000 mg,铁27 mg,锌11 mg,碘220μg,硒60μg。定期监测孕妇体重改变情况,较理想的增长速度为:孕早期(1～3个月)共增长1～2 kg;孕中期及孕晚期,每周增长0.2～0.5 kg(肥胖者每周增长0.2 kg,超重者每周增长0.2 kg,正常体重每周增长0.4 kg,低体重每周增长0.5 kg),总增长10～12 kg(肥胖孕妇增长7～9 kg)。凡每周增重小于0.3 kg或大于0.55 kg的孕妇,应适当调整能量摄入,使每周体重增量维持在0.5 kg左右。③提倡少量多餐,每日分6餐,早餐占全天总热量的1/9,午餐和晚餐各占5/18,上午、下午及睡前加餐各占1/9。进食需要定量、定时,以达到正常血糖水平而孕妇又无饥饿感为标准。④护士指导孕妇手机安装卡路里计算器,每日写饮食日记,记录每日的进食种类、热量,计算每日每餐进食的卡路里,严格控制每日的能量摄入。护士每周收集孕妇饮食日记,营养师分析饮食控制情况,并针对性地给予指导。⑤主食选择富含膳食纤维的杂粮和谷类食物;严格控制饱和脂肪酸摄入量,尽量选择橄榄油作为烹饪油;控制胆固醇摄入量200 毫克/日;水果蔬菜选择维生素丰富、含糖量少的;膳食纤维摄入量30 g以上。体力活动干预:①晚餐后1 h平路徒步走2公里,时间控制在40 min,每周5次。孕妇还可以进行瑜伽、有氧操替代,每次30～40 min有氧运动。②进行中等强度运动,以运动后有微汗,轻松愉快,食欲、睡眠良好,稍感疲乏,肌肉酸痛但休息后可消失,次日体力充沛为适宜。护士每月随访,监测血糖变化,评估饮食、运动干预的效果,若效果不明显或孕妇自觉强度较大难以坚持,及时调整干预方案。控制目标:使孕妇空腹血糖控制在5.3 mmol/L以内、餐后2 h血糖控制在6.7 mmol/L以内。所有孕妇均干预8周。
3. 观察指标:在干预前、干预后,由护士分别收集以下资料:(1)血糖:首先检测空腹血糖,护士嘱咐孕妇空腹8 h,第二天清晨护士使用鱼跃950血糖仪(江苏鱼跃医疗设备有限公司)当面检测空腹血糖,首先对孕妇手指尖用酒精消毒,晾干以后用采血针采血,然后将血糖仪打开,用血糖仪试纸条轻轻吸血,数秒钟后仪器自动显示血糖值。孕妇餐后2 h后,护士再次检测餐后2 h血糖。(2)血脂、Visfatin、Vaspin:护士嘱咐孕妇空腹8 h,第二天清晨护士采集孕妇的空腹静脉血,立即送检,检测血浆总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、Visfatin、Vaspin。护士查阅检查单报告,记录上述指标数值。(3)母婴结局:观察两组孕妇是否剖宫产、羊水过多,胎儿是否发生早产、胎儿宫内窘迫、巨大儿。
4. 统计学处理:使用SPSS 22.0统计分析软件。满足正态分布的计量资料以均值±标准差
表示,组间比较采用独立样本t检验,组内干预前后比较采用配对t检验。计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
1. 两组孕妇干预前后的血糖比较:干预前,联合组与对照组孕妇的空腹血糖、餐后2 h血糖比较,差异无统计学意义。干预后,联合组与对照组孕妇的空腹血糖、餐后2 h血糖均明显降低(P<0.05),并且联合组的空腹血糖、餐后2 h血糖低于对照组,组间差异均有统计学意义,见表2。
表2 两组孕妇干预前后的血糖比较
组别空腹血糖餐后2 h血糖联合组(n=60) 干预前7.2±0.79.4±0.4 干预后5.1±0.7∗6.2±0.7∗对照组(n=60) 干预前7.4±0.89.6±0.7 干预后5.8±0.7∗6.8±0.7∗
与干预前比较,*P<0.05
2.两组孕妇干预前后的血脂比较:干预前,联合组与对照组孕妇的血浆TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比较,差异无统计学意义。干预后,联合组与对照组孕妇的血浆TC、TG、LDL-C水平明显降低,血浆HDL-C水平明显升高(P<0.05),并且联合组的血浆TC、TG、LDL-C水平低于对照组,血浆HDL-C水平高于对照组,组间差异均有统计学意义,见表3。
表3 两组孕妇干预前后的血脂比较
组别TCTGHDL-CLDL-C联合组(n=60) 干预前4.9±1.31.7±0.51.2±0.32.3±0.6 干预后4.1±0.9∗1.1±0.3∗1.7±0.4∗1.6±0.4∗对照组(n=60) 干预前4.8±1.11.6±0.41.3±0.42.1±0.7 干预后4.6±1.11.3±0.3∗1.4±0.4∗1.9±0.4∗
与干预前比较,*P<0.05
3.两组孕妇干预前后的血清Visfatin、Vaspin水平比较:干预前,联合组与对照组孕妇的血清Visfatin、Vaspin水平比较,差异无统计学意义。干预后,联合组与对照组孕妇的血清Visfatin、Vaspin水平明显降低(P<0.05),并且联合组的血清Visfatin、Vaspin水平低于对照组,组间差异均有统计学意义,见表4。
表4 两组孕妇干预前后的血清Visfatin、Vaspin水平比较
组别VisfatinVaspin联合组(n=60) 干预前31.7±8.11.9±0.4 干预后23.8±5.0∗1.2±0.4∗对照组(n=60) 干预前29.9±6.91.8±0.4 干预后27.0±6.4∗1.4±0.5∗
与干预前比较,*P<0.05
4.两组母婴结局比较:两组剖宫产、羊水过多、早产、胎儿宫内窘迫和巨大儿比较,组间差异无统计学意义;但联合组总的不良母婴结局发生率低于对照组,组间差异有统计学意义。见表5。
表5 两组母婴结局比较[例(%)]
组别例数剖宫产羊水过多早产胎儿宫内窘迫巨大儿合计联合组604(6.7)0(0.0)3(5.0)1(1.7)3(5.0)11(18.3)∗对照组607(11.7)2(3.3)7(11.7)2(3.3)5(8.3)23(38.3)
与对照组比较,*P<0.05
讨论
大量研究[13]证实,糖尿病与饮食、运动存在密切关联,饮食、运动干预对控制糖尿病患者的血糖、调节糖脂代谢具有积极意义。本研究对GDM孕妇实施产前强化饮食联合体力活动干预,干预后联合组的空腹血糖、餐后2 h血糖低于对照组,说明产前强化饮食联合体力活动干预明显降低GDM孕妇的血糖水平;干预后,联合组的血浆TC、TG、LDL-C水平低于对照组,血浆HDL-C水平高于对照组,说明产前强化饮食联合体力活动干预有助于孕妇维持正常的脂代谢。刘燕[14]研究探讨饮食干预联合运动指导对GDM孕妇血糖水平的影响,也发现饮食、运动干预可有效提高GDM孕妇血糖水平的控制率,这与本研究结果相似。王欣[15]研究也表示,运动疗法联合饮食疗法显著降低GDM孕妇空腹血糖、餐后2 h血糖,是GDM最常用、最有效的治疗方法。
Visfatin是一种脂肪细胞因子,主要由内脏脂肪细胞分泌,目前研究显示Visfatin与多种糖脂代谢性疾病如糖尿病、肥胖、高脂血症、脂肪肝的发生密切相关,内脏脂肪越多,Visfatin水平越高[16]。Vaspin是内脏脂肪特异性的丝氨酸蛋白酶抑制因子,具有胰岛素增敏作用,在肥胖、糖尿病患者中Vaspin异常高表达[17],而在糖耐量正常的人群中Vaspin较少表达。既往研究[18]发现,GDM孕妇血清Visfatin、Vaspin呈较高水平。本研究从Visfatin、Vaspin的角度评价产前强化饮食联合体力活动干预对GDM孕妇胰岛素抵抗的影响,结果显示,干预后两组孕妇的血清Visfatin、Vaspin水平均明显下降,并且联合组的血清Visfatin、Vaspin水平低于对照组,说明产前强化饮食联合体力活动干预显著改善GDM孕妇胰岛素敏感性。Visfatin、Vaspin的作用机制较为复杂,有研究表示Visfatin、Vaspin抑制肝糖原内生,促进胰岛β细胞分泌胰岛素,从而改善糖耐量[19-20]。
目前研究[21-22]已证实,GDM显著增加妊娠不良结局的风险,GDM会使孕妇多饮多食,营养摄入过多,另外,血糖水平升高,糖分通过胎盘进入胎儿体内,胎儿胰腺组织分泌的胰岛素将这些糖分转化为脂肪,导致胎儿体重过度增长,成为巨大儿,孕妇无法自然分娩不得不采取剖宫产;GDM还会引起羊水过多、早产、胎儿宫内窘迫等并发症,GDM孕妇在生产后也容易罹患2型糖尿病。本研究显示,联合组剖宫产、羊水过多、早产、胎儿宫内窘迫、巨大儿的比例低于对照组。吴锦霞[23]研究结果也表示,饮食及运动方案能够有效控制GDM孕妇的孕期体重,提高顺产率,改善妊娠结局。张庆环等[24]研究运动疗法联合饮食干预对妊娠期糖尿病患者血糖控制及母婴结局的影响,结果发现运动疗法联合饮食干预不仅降低血糖水平,早产、羊水过多、产后出血、剖宫产、妊娠期高血压等并发症,还大大降低了新生儿低血糖、早产儿、巨大儿、新生儿窘迫及新生儿窒息的发生率。产前强化饮食联合体力活动干预改善孕妇糖脂代谢和母婴结局的原因分析:第一,制定合理的饮食计划,控制食物摄入种类和摄入量,减少了孕妇糖摄入,稳定了孕期血糖水平,也能保证胎儿合理的营养供给,避免巨大儿、胎儿宫内窘迫等并发症。第二,妊娠期进行适量的运动,运动可以增加肌肉对葡萄糖的利用,消耗肌糖原,减轻胰岛素抵抗,提高机体对胰岛素的敏感性,增强胰岛素与受体的亲和力;有氧运动还可以促进血液循环,提高血液中氧的含量,改善孕妇心肺功能,提高身体素质;运动可以有效控制地孕妇体重,避免体重增长过快[25]。产前进行体操或瑜伽等运动还可以帮助孕妇拉伸骨盆韧带,有助于自然分娩以及产后身形的恢复。不过,妊娠期间的运动需以安全为主,不能太过激烈、劳累,否则容易影响胎儿生长,甚至引起早产。
综上所述,产前强化饮食联合体力活动干预有利于调节GDM孕妇的脂代谢,降低血清Visfatin和Vaspin水平,血糖控制效果良好,显著改善母婴结局。根据临床经验,建议产前强化饮食联合体力活动干预制定计划应符合GDM孕妇自身的实际情况,不要将计划定得过高,以免GDM孕妇难以做到而半途而废,还会造成GDM孕妇心理受挫。GDM孕妇很容易产生懈怠心理,故应定期随访,强化教育和监督,巩固干预成果,直至孕妇顺利分娩。
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