家庭养育环境对0～3岁农村留守儿童可疑发育迟缓的影响

中国改革开放以来,大量劳动力人口从农村迁移到城市,农村儿童因为父母外出务工而经历了与父母一方或双方的分离成为留守儿童。据估计,2015年中国农村留守儿童占全国农村儿童总数的29.4%,其中38.1%为3岁以下儿童[1]。而生命早期的1 000天对儿童早期发育乃至一生发展至关重要。研究发现,留守儿童较非留守儿童面临更大发育迟缓风险[2]。

为数不多的研究探究了留守儿童早期发展的影响因素。其中看护人特征、成为留守儿童月龄、留守持续时间、早期刺激等均可影响儿童早期发展[3-4]。留守儿童由于家庭结构的改变,其早期发展缺乏家庭的有效支持。理想的家庭环境可以为儿童提供充足的游戏和探索机会,以及方便的玩具和书籍等教育材料[5]。但在贫困地区,由于经济条件限制且留守儿童看护人通常为祖辈,文化程度较低,育儿知识薄弱,家庭养育环境往往缺乏刺激性[6]。因此,本研究重点探索家庭环境对0～3岁农村留守儿童早期发育的影响,为改善中国农村地区留守儿童早期发育现状提供科学依据。

对象与方法

一、研究对象

本研究为横断面调查,资料来源于联合国儿童基金会留守儿童健康与发展促进项目家访干预评估的基线数据。基线调查时间为2018年4月至7月。研究对象来源于5个国家级贫困县(河北平山县、江西于都县、贵州三穗县、四川通江县和河南卢氏县)。考虑到地方政府支持力度和留守儿童比例,首先确定干预乡镇,然后采用分层随机整群抽样方法,以各村内3岁以下儿童数进行分层,每层随机抽取3个干预村,调查当日村内所有符合纳入标准的儿童。具体分层方法为:下辖10～20个村的乡镇,将村落按村内3岁以下儿童人数的中位数分为2层;下辖21～30个村的乡镇,将村落按村内3岁以下儿童人数的三分位数分为3层;下辖31～40个村的乡镇,将村落按村内3岁以下儿童人数的四分位数分为4层。在已确定的干预乡镇,为评估干预效果,基线调查为每个干预村匹配了同县不同乡镇内具有近似的经济水平、距县城距离和3岁以下儿童人数的村作为对照村。其中平山县由于村庄较少,将该县所有村纳入调查。最终基线资料调查纳入27个乡镇的113个村。项目村内所有0～3岁留守儿童为研究对象,纳入标准为:(1)父母一方或双方外出务工;(2)儿童年龄为0～3岁;(3)无严重疾病如残疾、畸形或孤独症等严重精神障碍;(4)看护人签署知情同意书。

二、方法

1.调查方法:由经过专业培训的基层卫生工作人员采用面对面问卷调查以及观察的方式进行信息收集。在前期研究设计、现场调查、后期资料整理和数据分析等全过程进行了严格质量控制。本研究由北京大学医学部生物医学伦理委员会审批通过。

2.信息收集:自主设计问卷内容包括留守儿童及看护人一般状况,即留守儿童性别、年龄、是否早产、出生体重、留守类型等。留守类型分为三类,分别为双亲均外出务工、父亲单独外出务工和母亲单独外出务工。看护人性别、年龄、民族、教育水平、家庭拥有交通工具及电器数量等。由于受访者通常不愿说出家庭真实收入水平,本研究采用家庭拥有交通工具及电器数量代表。

使用Zung抑郁自评量表(Zung self-rating depression scale,ZSDS)[7]评估看护人抑郁状况。该量表包含20个条目,标准化得分(总分×1.25)超过50分即可定义为存在抑郁症状[8]。

使用修订版婴儿-学步儿家庭环境观察测评表(the modified infant-toddler home observation for measurement of the environment inventory,IT-HOME)[9]评估0～3岁留守儿童家庭环境。IT-HOME共有45个条目,包含6个维度,分别是反应性、接纳性、组织性、学习材料、卷入性和多样性。其中,接纳性维度中有关暴力管教条目由多指标类集调查的暴力管教指标代替。该量表总分小于25分,即可判定为看护人提供的家庭养育环境缺乏刺激性,若大于等于25分则说明家庭环境正常[10]。修订版IT-HOME 在本样本中显示良好的内部一致性(Cronbach′s alpha = 0.722)。

采用年龄与发育进程问卷(Ages and Stages Questionnaires-Chinese,Third Edition,ASQ-3)[11]对留守儿童可疑发育迟缓情况进行筛查。ASQ-3包括沟通、粗大动作、精细动作、解决问题和个人-社会5个能区,主要用于评估1～66月龄儿童的神经行为发育,得分越高发育情况越好。ASQ-3已经被证实在中国人群中具有良好的信度和效度[12]。本研究使用中国大陆儿童常模作为标准,以各能区得分均分减去两个标准差为界值,若某能区得分低于常模界值即为该能区可疑发育迟缓,存在一个或多个能区可疑发育迟缓,则被定义为总体可疑发育迟缓[12]。

3.统计学方法:采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。用百分比对留守儿童及看护人一般特征进行描述性分析,对不同特征儿童的不同维度可疑发育迟缓情况使用卡方检验进行比较。使用Logistic回归分析家庭环境对儿童可疑发育迟缓的影响。采用双侧检验,P <0.05为具有统计学差异。

结果

一、留守儿童及看护人一般状况

本研究共纳入878对留守儿童及其看护人。留守儿童中59.9%为双亲外出型,男童468人(53.3%),女童410人(46.7%),平均月龄为(20.4±9.0)个月。其看护人以女性为主(90.1%),平均年龄为(46.0±13.7)岁,教育水平在高中及以上仅占13.3%。留守儿童家庭中拥有四件及以上交通工具和家电的家庭占比不足一半(39.8%)。有14.3%的留守儿童生活在缺乏刺激性的家庭环境中(详见表1)。

二、留守儿童可疑发育迟缓的单因素分析

表2主要描述并分析了不同特征留守儿童不同类型可疑发育迟缓的发生率及差异。结果显示,留守儿童总体可疑发育迟缓率为31.8%,精细动作可疑发育迟缓率最高为13.2%。缺乏刺激性家庭环境组所有类型可疑发育迟缓率均高于正常家庭环境组,差异具有统计学意义(P<0.01)。看护人抑郁组除儿童精细动作可疑发育迟缓率与非抑郁看护人组无统计学差异外,其它类型的儿童发育迟缓率均高于非抑郁看护人组(P<0.05)。男童组的沟通能力、精细动作、个人-社会以及总体可疑发育迟缓率均高于女童组(P<0.05,P<0.01,P<0.01,P<0.01)。低出生体重组精细动作、问题解决能力以及总体可疑发育迟缓率高于非低出生体重组(P<0.01,P<0.05,P<0.05)。男性看护人组的儿童沟通能力、粗大动作、问题解决能力以及总体可疑发育迟缓率均高于女性看护人组(P<0.01,P<0.05,P<0.01,P<0.01)。看护人年龄≥60组的儿童沟通能力、粗大动作以及总体可疑发育迟缓率与其他年龄组存在统计学差异(P<0.05,P<0.05,P<0.05)(详见表2)。

三、家庭养育环境与留守儿童可疑发育迟缓的多因素分析

模型1中,控制了儿童性别、年龄、低出生体重和留守类型后,缺乏刺激性的家庭环境中留守儿童沟通能力、粗大动作、精细动作、问题解决能力、个人-社会以及总可疑发育迟缓的风险分别是正常家庭的3.03、2.59、2.37、4.89、3.33和3.37倍。模型2中,在控制上述混杂因素的基础上,增加控制了看护人性别、年龄、民族、教育、抑郁和家庭拥有交通工具和电器数量后,缺乏刺激性的家庭环境中留守儿童沟通能力、粗大动作、精细动作、问题解决能力、个人-社会以及总可疑发育迟缓的风险分别是正常家庭的2.53、2.00、2.17、3.94、2.52和2.97倍(详见表3)。

讨论

一、0～3岁农村留守儿童可疑发育迟缓现状不容乐观

本研究结果显示,留守儿童总体可疑发育迟缓率为31.8%。略低于2013年在山西和贵州两省针对1 157名贫困地区留守儿童的调查结果(32.4%)[2]。在ASQ全国常模样本中,农村儿童ASQ各个能区发育普遍落后于城市儿童[13]。在中、美ASQ常模数据比较中,中国0～2岁儿童综合发育水平落后于美国[14]。可见,中国贫困地区留守儿童可疑发育迟缓率远高于城市地区及发达国家同年龄段儿童,贫困地区留守儿童的早期发育情况不容乐观,亟需有效的干预措施,改善留守儿童发展境况。

二、缺乏刺激性的家庭养育环境是0～3岁农村留守儿童可疑发育迟缓的重要危险因素

结果显示,缺乏刺激性的家庭养育环境是留守儿童所有类型可疑发育迟缓的风险因素,即生活在缺乏刺激性的家庭环境中的留守儿童发生可疑发育迟缓的风险比生活在正常家庭环境中的留守儿童高。也印证了使用标准IT-HOME量表入户观察的测评结果[15]。

本研究修订版IT-HOME量表将入户观察性问题改编成问卷访谈式问题,是对儿童养育环境测评量表在中国农村地区现场调查应用的有益尝试。修订版IT-HOME 在本样本中显示出良好的内部一致性,可信度较高。修订版IT-HOME量表增加了该量表在农村地区开展大规模儿童养育环境筛查的可行性,便于农村地区及时发现缺乏刺激性的家庭养育环境,并采取干预措施。

贫困地区留守儿童的看护人大部分为祖父母,由于祖辈受教育程度有限,缺乏科学育儿知识,对于刺激性家庭环境了解不够,通常忽视了儿童的神经行为发育。研究表明,留守儿童祖辈看护人中抑郁症状高发,存在心理问题的看护人往往对儿童的回应更淡漠,接纳性更低,提供学习材料更少[16]。留守儿童父母外出务工,留在家中的祖辈不得不承担更繁重的家务劳动,导致照顾儿童的精力不足[17]。上述因素都可导致留守儿童家庭环境缺乏刺激性。因此,如何有效改善农村留守儿童家庭养育环境对于促进0～3岁儿童早期神经行为发育成为目前国内基层儿童保健的重要内容之一,有待后续深入探讨改善留守儿童家庭养育环境的有效干预措施,提高中国儿童早期发展状况。

三、局限性

首先,项目调查中只纳入了留守儿童,无法与非留守儿童人群做比较,但本研究是在前期提示留守儿童早期发展风险的基础上开展的,因此,对于深入分析留守儿童早期发展的重要危险因素具有一定参考。其次,本研究使用基线调查的横断面数据,研究结果提示的风险因素有待进一步队列研究或干预研究结果确认。

综上,调查地区农村0～3岁留守儿童早期可疑发育迟缓率较高,缺乏刺激性的家庭养育环境是儿童可疑发育迟缓的危险因素。因此,有必要进一步探讨改善留守儿童家庭养育环境的有效干预措施,促进留守儿童早期发展。

志谢:联合国儿童基金会,江西于都、河南卢氏、四川通江、贵州三穗、河北平山调查地区的卫生工作人员。

1 联合国儿童基金会,中国国家统计局,联合国人口基金.2015年中国儿童人口现状——事实与数据.https://www.unicef.cn/reports/population-status-children-china-2015,2017.

2 高雅静,赵春霞,张敬旭,等.父母外出务工对0～3岁留守儿童早期发展的影响.中国生育健康杂志,2018,29:301-306.

3 Li MS,Duan XQ,Shi HF,et al.Early maternal separation and development of left-behind children under 3 years of age in rural China.Child Youth Serv Rev,2021,120:105803.

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5 Dobrova-Krol NA,van IJzendoorn MH,Bakermans-Kranenburg MJ,et al.Effects of perinatal HIV infection and early institutional rearing on physical and cognitive development of children in Ukraine.Child Dev,2010,81:237-251.

6 Kuhn L,Liu C,Wang T,et al.Home environment and early development of rural children:Evidence from Guizhou Province in China.Int J Environ Res Public Health,2021,18:6121.

7 ZUNG WW.A self-rating depression scale.Arch Gen Psychiatry,1965,12:63-70.

8 Sedighi S,Najarzadegan MR,Ghasemzadeh H,et al.Factor structure and psychometric properties of Zung self-rating depression scale in women with a sick child.Int J Pediat,2020,8:11581-11586.

9 卢珊,李璇,姜霁航,等.中文版婴儿-学步儿家庭环境观察评估表的信效度分析.中国临床心理学杂志,2018,26:244-248.

10 Parajuli RP,Fujiwara T,Umezaki M,et al.Home environment and cord blood levels of lead,arsenic,and zinc on neurodevelopment of 24 months children living in Chitwan Valley,Nepal.J Trace Elem Med Biol,2015,29:315-320.

11 喻茜,缪琼,卞晓燕.《年龄与发育进程问卷》中文版实用性研究.中国实用儿科杂志,2017,32:304-305.

12 魏梅,卞晓燕,姚国英,等.年龄与发育进程问卷中国常模及心理测量学特性研究.中华儿科杂志,2015,913-918.

13 朱锡翔,刘芳,Squires J,等.基于《年龄与发育进程问卷-第3版》调查的中国大陆城乡1～66个月儿童发育状况的比较.中国循证儿科杂志,2017,12:116-120.

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