妊娠期是女性身体和心理都比较特殊的时期,如果此期遭受家庭暴力可能会给妊娠期妇女身心健康和胎儿生长发育造成严重伤害[1-2]。通常情况下女性遭受的暴力来自丈夫或关系亲密的伴侣,也称为亲密伴侣间的暴力 (intimate partner violence,IPV)。包括身体暴力、心理暴力、性暴力、隔离、跟踪、剥夺、恐吓和性胁迫等[3-4]。美国的孕期危险因素监测评估系统 (the pregnancy risk assessment monitoring system,PRAMS) 显示约22%～39%的孕妇遭受IPV[5]。以往的研究显示IPV大多发生在低收入国家的妇女。孕期IPV可能增加母亲和新生儿不良后果的风险[1-2]。研究已证实IPV的直接健康影响包括流产、早产、低出生体重以及孕期和产后的抑郁症以及身体伤害;间接后果包括物质滥用、产前检查的延迟、孕期增重不足和母乳喂养率下降等。了解IPV在孕期的流行状况,有助于制定和实施IPV的干预措施,以降低IPV导致的不良出生结局,提高母婴的健康水平。本研究拟通过调查武汉市孕妇孕期IPV的流行现状及影响因素进行分析,探讨孕期IPV对不良出生结局的风险,为预防孕期IPV提供依据。
对象与方法
一、研究对象
以2013年4月—2014年3月在武汉市同济医院、硚口区妇幼保健院和东西湖区人民医院进行产检和住院分娩的孕妇为研究对象,共调查806名孕妇。本研究在获得调查者的知情同意后实施调查。本研究得到了华中科技大学同济医学院公共卫生学院机构伦理审查委员会批准。
二、方法
本研究采用问卷调查法,调查内容包括两部分。
1.孕晚期(孕妇住院分娩前)问卷调查:由统一培训的调查员对孕妇实行一对一问卷调查。采用自行设计的问卷,包括一般人口学特征、孕产史、孕期情况(孕早期感染史,孕早期异常反应史)、家庭经济水平、居住环境、生活满意度、家人和本人吸烟史、职业、饮酒史、孕期IPV和抑郁症状等情况。其中生活满意度按1～10进行评分,由孕妇根据自己的主观感觉自评,1代表最不满意,10代表最满意。生活满意度越高,评分越高。根据1997年WHO规定“一生中连续或累积吸烟6个月或以上者”定义为吸烟者。丈夫性格类型为自评。
2.孕妇孕期情况和出生结局调查:孕妇分娩后根据住院病历记录分娩结局。其中约200例孕妇在硚口区妇幼保健院调查(无法确定分娩医院),其妊娠结局是通过武汉市妇幼信息系统获取的,按照姓名、身份证号、出生医院和末次月经等进行匹配获取出生结局。出生结局包括出生时孕周、出生体重、身长和头围、是否有畸形和Apgar评分等。
三、研究指标
1.妊娠并发症和不良妊娠结局评定标准:妊娠合并症[6],主要包括:妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、阴道出血、子痫前期、血小板减少及其他,患1种或以上即视为有并发症。不良妊娠结局[7],主要包括:早产(<37周)、死胎死产、小于胎龄儿、出生畸形、低出生体重、新生儿窒息,出现1种或以上即视为有不良妊娠结局。
2.孕期虐待评估:采用虐待评估筛选量表(abuse assessment screen,AAS) 由McFadane等1995年编制,是目前唯一可以评估孕期受虐妇女的筛查量表。共8个条目,涉及三大部分:身体暴力、心理暴力和经济暴力。可用于评估终身的、近12个月和孕期三个时间段内女性受到的精神和躯体虐待,另外还评价了性强迫问题和对施暴者的恐惧心理,因此心理暴力中包含了性暴力。量表的重测信度0.91。敏感度93%～94%,特异度55%～99%[8]。本研究仅调查孕期虐待,任何一项回答“是”即为阳性。
3.妊娠期抑郁评估:采用流行病学调查用抑郁自评量表(center for epidemiological studies depression,CES-D)[9]。该量表共有20个条目组成,采用4级评分法,按照最近1周内症状偶尔或无、有时、常有、几乎一直有出现的频度分别记为1、2、3、4 分。累计得分越高,抑郁情绪越严重。按总得分<20分、≥20分分为:没有抑郁症状、肯定有抑郁症状。该量表具有良好的信度和效度[10],且在中国城市人群中已经进行了信效度的评估(α=0.90) 及不同年龄组常模的建立[11]。
四、统计分析
孕妇的一般人口学特征、孕期生活行为、妊娠并发症、婴儿不良结局等发生率的差异采用χ2值检验。被动吸烟知识得分、妊娠期抑郁得分等计量资料采用t检验和方差分析,采用SAS 9.4 进行数据统计分析。路径分析采用AMOS 21.0进行分析。根据下指标确实拟合度 (卡方检验结果、加权平方根(weighted root mean square residual,WRMR),Tucker-Lewis Index(TLI),RMSEA,和CFI。拟合度好的卡方检验P>0.05,χ2 /df <2,WRMR<0.90,CFI 和TLI接近或大于0.95。
结 果
一、研究对象一般特征
共调查806名孕妇,调查表符合要求且完整的797份。孕妇的基本特征见表1。其中146人报告在孕期遭受IPV,流行率为18.3% (146/797)。可见不同文化程度、职业、疾病史等对IPV的流行均有影响(P<0.05)。
表1 不同孕妇特征IPV的流行率比较
Table 1 The prevalence of IPV by demographic characteristics
VariablesNO IPVN%IPVN%Age, years 20-17280.04320.0 25-29482.66217.4 30-14681.63318.4 35-3983.0817.0Education∗ ≤Junior high school9275.43024.6 High school15274.95125.1 Junior college15985.52714.5 College21486.03514.1 ≥Master3491.938.1Occupation∗ Administrator9091.888.2 Professional technical personnel/staff9687.31412.7 Business service personnel10783.02217.1 Workers6175.32024.7 Teachers, medics, civil servants6286.11013.9 Unemployed/unemployed or otherwise23576.67223.5Diseases history∗ Yes10470.34429.7 No54784.310215.7Monthly household income, yuan∗ ≤3 00011874.74025.3 3 001-6 00027380.36719.7 6 001-10 00015485.62614.4 ≥10 00010689.11310.9Personality of the husband Extrovert22480.95319.1 Middle type31784.16015.9 Introvert11076.93323.1History of abortion∗ No44384.48215.6 Yes20876.56423.5Early pregnancy reaction No21883.24416.8 Yes43380.910219.1Smoking∗ Yes2165.61134.4 No63082.413517.7Life satisfaction score∗ 0-3960.0640.0 4-715272.45827.6 8-1049085.78214.3Depression∗ No56284.510315.5 Yes8967.44332.6Total14618.3265181.68
Note:χ2test,*P<0.05
二、IPV的类型和流行率
IPV流行率为18.3% (146/797),其中身体暴力为2.1% (17/797),心理暴力(含性暴力) 为14.6% (116/797),经济暴力为2.0% (16/797)。心理暴力流行率最高,发生最普遍,其主要形式包括冷落疏远、不搭理、责骂等,见表2。
表2 IPV的类型和流行率
Table 2 The prevalence of all kinds of IPV
IPV categoryn % Physical violence 17 2.1 Psychological violence11614.6 Be cold and distant 61 7.7 Ignore 62 7.8 Scold 38 4.8 Humiliate his wife in front of others 13 1.6 Threatening his wife with divorce 10 1.3 Intentionally harming a beloved object or pet of the wife 10 1.3 Ask for the sex of the child 21 2.7 Being angry withhis wife if she talks with other men 20 2.5 Sexual violence2 0.3 Economic violence 16 2.0
三、IPV组与非IPV组间出生结局的比较
IPV组与非IPV组间妊娠不良结局的比较,可见新生儿窒息、低出生体重及总的不良妊娠结局与IPV有关。IPV组的女性有26.7% (39/146)发生不良妊娠结局,远高于非IPV组的16.6% (108/651),差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 IPV组与非IPV组间出生结局的比较
Table 3 Comparison of birth outcomes between IPV and non-IPV groups
Adverse pregnancy outcomesNo IPVN%IPVN%Neonatal asphyxia∗6710.33121.2Premature delivery548.31711.6Low birth weight∗284.3149.6Small for gestational age787.4138.9Stillbirth/stillbirth a60.900.0Birth malformation a60.900.0Total∗10816.63926.7
Note:*P<0.05,a:fisher exact probability method
四、IPV对不良妊娠结局影响的路径分析
选择IPV、不良妊娠结局等变量进行路径分析。通过AMOS软件进行调试,使模型拟合度达到最佳,得到最终的路径图见图1。此时卡方值为20.505,达到最小(P=0.490>0.05)。卡方自由度比值CMIN/DF=0.976<2,表示假设框实际样本数据适配程度良好。模型近似误差均方根RMSEA 值为0,拟合优度指标CFI值为1,说明整体模型适配度指标都达到了适配标准。整体而言,本研究提出的假设模型与实际观察数据的拟合情况良好,即模型的外在质量佳。
图1 IPV对不良妊娠结局影响的路径分析
Figure 1 Route analysis of the effect of IPV on adverse pregnancy outcomes
五、IPV对不良妊娠结局影响的直接效应、间接效应和总效应
根据专业知识及文献阅读经验,将疾病史、丈夫性格、早孕反应、家庭月收入、生活满意度作为外生变量即原因变量,设为x1～x5,而将妊娠并发症、抑郁症、IPV作为中间变量,然后将不良妊娠结局作为最后的结局变量即内生变量,因此设为Y。妊娠并发症设为y1,抑郁症设为y2,IPV设为y3。根据路径分析图构建的结构方程模型分别如下:Y=0.08Y1+0.09X2+0.09Y2+0.08Y3+0.98E9;Y1=0.12 X1+0.08 X2+0.07 Y2+0.99E6;Y2=0.09 X2+0.08 X3+0.09 X4+0.17 Y3+0.97E7;Y3=0.13 X1-0.10 X4-0.15 X5+0.97E8。模型显示妊娠并发症、丈夫性格、IPV和抑郁症均可增加不良出生结局发生的风险(P<0.05)。其中e是误差项,指的是未被模型解释的部分。对于IPV、抑郁症、不良妊娠结局、妊娠并发症4个变量,其他可能因素的影响都归入误差e中,见表4。
表4 IPV对不良妊娠结局影响的直接效应、间接效应和总效应
Table 4 Direct, indirect and total effects of IPV on adverse pregnancy outcomes
ExposureOutcomeTotaleffectDirecteffect IndirecteffectDiseasehistoryIPV0.1300.1300Pregnancycomplication0.1180.1160.002Adversepregnancyoutcomes0.02300.023PersonalityofthehusbandDepression0.0900.0900Pregnancycomplication0.0860.0800.007Adversepregnancyoutcomes0.1070.0910.015EarlypregnancyreactionDepression0.0770.0770Adversepregnancyoutcomes0.00700.007MonthlyhouseholdincomeIPV-0.099-0.0990Depression0.0760.092-0.017Adversepregnancyoutcomes-0.0010-0.001
表4(续)
ExposureOutcomeTotaleffectDirecteffect IndirecteffectLifesatisfactionIPV-0.149-0.1490Adversepregnancyoutcomes-0.0150-0.015IPVDepression0.1710.1710Adversepregnancyoutcomes0.0990.0830.016DepressionPregnancycomplication0.0730.0730Adversepregnancyoutcomes0.0950.0890.006PregnancycomplicationAdversepregnancyoutcomes0.0840.0840
由表4可以看出,IPV对不良妊娠结局的直接影响大于间接影响,直接影响系数为0.083,间接影响系数为0.016,间接影响主要是通过抑郁症传递。
讨 论
与以往研究相比[12],路径分析更能明确孕期IPV对不良出生结局的影响及作用通路。本研究结果显示,丈夫性格、IPV、抑郁症、妊娠并发症对不良妊娠结局的影响是直接影响。
孕期经历了IPV者更容易发生不良妊娠结局,如新生儿窒息、低出生体重等。这与国内外研究结果一致[12-13]。本研究结果显示,IPV在文化程度低、无业或从事重体力劳动、家庭月收入低、有疾病史和流产史等情况的孕妇中流行率较高。这与刘保华等人的研究结论一致[14]。提醒医务人员和社会工作者要重视孕期家庭暴力的预防,孕期保健医生应重视孕妇IPV的筛查和识别,降低不良出生结局的风险。预防孕期家庭暴力还需要多部门协作,加强相关法律法规的宣传和执行,对低文化水平、无业或从事重体力劳动、有疾病史和流产史的孕妇及低收入家庭应给予及时必要的干预和心理支持。
陈思齐等人的研究结果显示[15],孕期抑郁显著增加早产的风险,这与本文研究结果一致。本研究结果显示,有妊娠并发症者更容易发生不良妊娠结局。国内外有文献报道妊娠期糖尿病会增加巨大儿的发生风险[16-17]。经过在万方,中国知网和 Pubmed 等几大数据库的搜索,目前在不良妊娠结局相关因素研究中未发现丈夫性格的相关性报道,本研究显示丈夫性格内向可增加不良妊娠结局的风险,其原因有待于进一步研究。
路径分析模型显示,IPV对不良妊娠结局的直接影响大于间接影响,间接影响主要是通过抑郁症传递。提示有IPV经历、患抑郁症的妇女不良妊娠结局的发生风险更高。孕期不良经历(包括心理和生理)等影响了孕妇的情绪应激反应,而孕期应激可能使胎儿宫内编程发生改变从而增加不良出生结局的风险[18];研究显示孕5～6月期间暴露于压力性生活事件可增加早产、低出生体重、小于胎龄儿和早产的风险[19],这些结果为本研究提供了坚实的理论依据。
本研究的局限性包括以下几方面:IPV发生时间上界定为孕期,出生结局的收集是出生后,但除了早产、新生儿窒息和死胎死产,其他不良结局,如低体重、小于胎龄儿和出生缺陷的发生仍然是在孕期,因此尽管在时间顺序上显示了两者的先后顺序,但实际发生先后难以确定,是本研究的不足。另外由于样本量有限,未按IPV和不良结局类型进行深入分析,为进一步提高研究结果的科学性,不良出生结局应在孕期进行监测,并借助围产监测仪器以确定发生的确切时间。
综上所述,本研究通过调查孕妇孕期IPV的流行现状及影响因素分析,探讨孕期IPV对不良出生结局的风险,对预防孕期IPV具有一定的参考价值。
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