单胎脐带过度扭转产时胎心监护特征及围产结局

脐带是母儿间的生命桥梁,妊娠期尤其是产时脐带过度扭转,可能导致母儿间氧气和营养物质的输送不足以及代谢废物蓄积,引起不良围产期结局,如死胎、胎儿宫内发育迟缓、死产、阴道手术产和早产等[1-2]。脐带扭转可以是急性或慢性的,也可以是间歇性或持续性的[3-4],随着产前超声技术的提高,妊娠期检出率明显提高[5],但是仍未能明显降低围产期的死胎死产率[6],因此,如何进行围产期监护,尤其是产时胎心监护了解胎儿的宫内状态,及时发现胎儿宫内窘迫是临床监护的重点。本研究为回顾性分析北京某三甲医院产科住院分娩时发现脐带过度扭转的122例患者,旨在进一步探讨脐带过度扭转的孕妇在产时胎心监护图形特点、与分娩方式的关系及对围产儿预后的影响,为减少死胎、死产及新生儿不良结局提供参考。

对象与方法

一、研究对象

2012年1月—2021年12月于北京某三甲医院产科住院分娩时发现脐带过度扭转的孕妇共149例,病例纳入标准:单胎妊娠、大于28周、头位活产、规律产检并分娩,且资料完整。病例排除标准:妊娠小于28周、胎位异常、多胎妊娠、死胎、资料不完整、存在严重并发症或合并症(重度子痫前期、药物控制不良的甲状腺疾病)。共去除27例病例:其中1例为孕20+5周发现胎死宫内,引产后诊断脐带过度扭转20圈;1例因死胎于孕28+3周引产,发现脐带扭转40圈;4例为双胎患者;16例重度子痫前期患者,5例药物控制不良甲状腺功能减退患者,故共选取122例单胎妊娠作为扭转组(n=122),孕妇年龄(17～43)岁,平均(31.4±3.9)岁,孕周(30～41)周,平均38.1±2.4周。同期按1∶1 匹配,选取脐带过度扭转的患者分娩时间间隔最近的正常孕妇为对照组,其中去除3例双胎妊娠,3例重度子痫前期患者,1例药物控制不良的甲状腺功能亢进患者,共选取136例单胎妊娠作为对照组(n=136),孕妇年龄(18～40)岁,平均年龄(30.7±3.9)岁,孕周(29～41)周,平均(38.7±1.9)周。脐带生理性扭转为(6～11)周,本研究计数产后脐带扭转周数,当扭转周数≥12周诊断脐带过度扭转[7]。

二、观察指标

包括孕期一般情况、入院临床表现、胎心监护,分娩孕周、分娩方式、新生儿身长及体重、脐带胎盘情况,以及妊娠期并发症及合并症等。分娩后测量脐带长度(cm)及脐血管扭转圈数,计算扭转指数(umbilical cord helix index,UCI)。UCI=脐带扭转圈数/脐带总长度(cm)。脐带扭转圈数为15～80圈,平均(29.4±8.9)圈,UCI为0.28～1.18,中位数0.50,以UCI<0.50为轻度扭转(UCI-L),≥0.50为重度扭转(UCI-H)[8]。记录羊水性状,新生儿Apgar评分及转儿科情况。诊断标准:胎心监护图形的判读以2015年中国《电子胎心监护应用专家共识》为标准[9]。

三、统计学方法

采用SPSS 22.0软件对临床资料进行统计学分析,计数资料采用频数及构成(%)表示,组间比较采用χ2检验;计量资料采用

表示,组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般资料

两组在平均年龄、孕次、产次、体质指数(BMI)、胎动、脐带绕颈、合并妊娠期高血压、轻度子痫前期、甲状腺疾病(病情稳定)、妊娠期糖尿病方面差异无统计学意义(P>0.05),两组间的平均孕周差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

二、妊娠结局比较

两组在分娩方式(剖宫产分娩或阴道顺产)、新生儿出生体重、身长、脐带长度、有无胎儿窘迫方面差异有统计学意义(P<0.05),在产钳助产、早产和新生儿转儿科方面,两组间差异无统计学意义(P>0.05)。扭转组的Ⅱ类、Ⅲ类胎心监护图形显著多于对照组(P<0.05),见表2。

三、脐带扭转程度与胎儿窘迫、胎心监护类型的关系

脐带重度扭转(UCL-H)中发生胎儿窘迫、出现Ⅱ类监护和Ⅲ类监护图形与轻度扭转(UCL-L)相比,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

讨论

一、脐带过度扭转孕期高危因素

脐带是胎儿解剖结构中最脆弱的部分,生理性盘绕及脐带过度扭转的发病机制尚不清晰,研究报道脐带的过度扭转与子痫前期和妊娠期糖尿病相关[10-12],本研究中,除外重度子痫前期及药物控制不良的甲状腺疾病等严重合并症的病例对妊娠结局的可能影响,所有病例孕期产检时均密切管理、积极治疗。本文的不足之处在于本研究为回顾性研究,人群本身存在异质性,且病例数有限,无法过于细致分清各种因素,但究竟何为因果尚待进一步研究,但是在临床工作中提示这类人群有好发因素,应积极给与围产保健,加强监护。

二、脐带过度扭转对分娩方式和围产儿的影响

1.对分娩方式的影响:脐带过度扭转与不良围产儿结局尤为密切,如胎儿宫内发育迟缓、早产、胎儿宫内窘迫,新生儿窒息和手术助产率增加,严重时可造成胎死宫内及死产,更是引发医疗纠纷的常见原因之一,故对分娩方式的选择会有一定的影响[13]。本研究发现,脐带过度扭转组与对照组相比,剖宫产率及阴道助产率明显升高,原因可能为脐带过度扭转阻碍胎儿及母体之间的物质交换,不同程度的造成胎儿宫内急慢性缺氧,需剖宫产快速终止妊娠;同时也有社会因素的影响:(1)随着超声技术的提高,尤其是3D超声的应用,产前明确脐带过度扭转的比率增加,孕妇及家属过分担心胎儿的安危,放弃阴道试产,使得本可以阴道分娩的这部分病例最后以剖宫产终止妊娠;(2)由于产程的复杂与不确定性,脐带扭转增加阴道试产的风险,产科医师放宽脐带扭转的手术指征。故对这类孕妇,临产后应加强胎心监护,发现异常积极进行宫内复苏,减少不良结局的发生。

2.脐带过度扭转对围产儿的影响:虽然新生儿体重、身长、脐带长度的差异也均有统计学意义(P<0.05),但两组中均没有出现严重新生儿不良结局,但分娩期胎儿窘迫发生率扭转组明显高于对照组(34.4% vs.15.4%)。仔细分析所有妊娠中临床数据,有两例孕期死胎,一例发生在20+周,脐带扭转周数为20周;另一例28+周,脐带扭转40周,结合既往研究和观察[14],提示脐带重度扭转明显增加胎儿宫内窘迫的风险,临床需要予以关注,尤其是在围分娩期,严格计数胎动,及时复查超声,加强胎心监护,尽早发现宫内不良状况。

3.产时脐带过度扭转的胎儿电子监护特征:在既往研究中,尚未见脐带扭转与胎儿监护的相关报道,本研究中产时胎儿宫内窘迫的比例增加,故进一步探讨了脐带扭转产时胎儿监护的特征,期望为及时发现胎儿的宫内安危提供参考。研究中发现脐带过度扭转的胎儿监护图形表现多样化,胎儿监护Ⅱ类图形(22.1%)、Ⅲ类图形(13.9%)明显多于对照组(8.8%、7.4%,P均<0.05),进一步把脐带过度扭转按脐带扭转指数分为轻、重两组,分析二者间胎心监护的差异,发现重度扭转组中Ⅱ类、Ⅲ类监护的比例明显增加(32.1% vs 10.5%,16.9% vs 10.5%,P<0.05)。分析胎心监护基线、变异、加速与减速四大因素,在基线与变异方面,早期缺氧状态多表现为胎心率的加快,大于160 bpm,基线跳跃,持续10 min以上;而慢性宫内缺氧超出胎儿耐受,胎心过缓(<120 bpm),但仍有微小变异,不同于胎盘功能不良的基线平直。在胎心加速与减速方面,两组大部分监护图形无明显差异,但是重度脐带过度扭转于临产后子宫收缩导致胎盘血流减少的情况下,缺氧加重,胎心监护表现为频繁或中重度变异减速,甚至是晚期减速。

在三类监护中,Ⅱ类监护是临床处理的难点,临床医生往往左右为难[15],保守观察担心胎儿宫内窘迫,积极处理增加不必要的医疗干预,在本研究的39例Ⅱ类图形、27例Ⅲ类图形中,发现与脐带扭转指数的严重程度相关,一旦出现Ⅲ类监护,意味着宫内环境恶化,胎儿缺氧,需要迅速娩出胎儿,避免新生儿窒息、甚至胎死宫内等不良事件发生。

总之,脐带重度扭转的胎儿宫内窘迫的风险明显增加,其产时胎心监护有一定的临床特征,对产前发现脐带扭转的胎儿要加强监护,及时监测胎儿宫内安危,对产时胎心监护出现的Ⅱ类、Ⅲ类监护图形,要仔细分析原因,查找可能存在的脐带因素,避免误诊漏诊,及时临床干预,改善临床结局。

1 Hammad IA,Blue NR,Allshouse AA,et al.Umbilical cord abnormalities and stillbirth.Obstet Gynecol,2020,135:644-652.

2 Sharma R,Radhakrishnan G,Manchanda S,et al.Umbilical coiling index assessment during routine fetal anatomic survey:a screening tool for fetuses at risk.J Obstet Gynaecol India,2018,68:369-375.

3 Ndolo JM,Vinayak S,Silaba MO,et al.Antenatal umbilical coiling index and newborn outcomes:cohort study.J Clin Imaging Sci.2017,7:21.

4 Ayala NK,Ernst LM,Miller ES.Is umbilical coiling genetically determined.J Perinatol,2018,38:653-657.

5 陈海英,王贺,赵鸽,等.脐动脉血流S/D比值预测脐带扭转妊娠结局的临床意义.中国医科大学学报,2011,40:264-266.

6 Hayes D,Warland J,Parast MM,et al.Umbilical cord characteristics and their association with adverse pregnancy outcomes:A systematic review and meta-analysis.PLoS One,2020,15:e0239630.

7 乔杰,徐丛剑,李雪兰.女性生殖系统与疾病.2版.北京:人民卫生出版社,2015:361.

8 王淑荣,张巍,杨立颖,等.脐带过度扭转新生儿结局.中华新生儿科杂志,2022,37:250-253.

9 中华医学会围产医学分会.电子胎心监护应用专家共识.中华围产医学杂志,2015:486-490.

10 De Laat MW,Franx A,Nikkels PG,et al.Prenatal ultrasonographic prediction of the umbilical coiling index at birth and adverse pregnancy outcome.Ultrasound Obstet Gynecol,2006,28:704-709.

11 Najafi L,Abedini A,Kadivar M,et al.Gestational diabetes mellitus:the correlation between umbilical coiling index,and intrapartum as well as neonatal outcomes.J Diabetes Metab Disord,2019,18:51-57.

12 Lv LJ,Wu LL,Wen JY,et al.Excessive umbilical cord coiling confers risk of elevated nocturnal blood pressure and severe/early-onset preeclampsia.J Hypertens,2019,37:187-196.

13 Takita H,Tokunaka M,Arakaki T,et al.Perinatal outcomes of cases with umbilical hypocoiled cord:a study at a single perinatal center.J Matern Fetal Neonatal Med.2022,35:2879-2882.

14 de Laat MW,Franx A,van Alderen ED,et al.The umbilical coiling index,a review of the literature.J Matern Fetal Neonatal Med,2005,17:93-100.

15 Yagur Y,Weitzner O,Biron-Shental T,et al.Can we improve our ability to interpret category II fetal heart rate tracings using additional clinical parameters?.J Perinat Med.2021,10;49:1089-1095.