·论著·

妊娠合并结核64例临床分析

陈振波 温娜

【摘要】 目的 探讨分析妊娠合并结核延迟就诊和及时就诊孕妇的临床特征、转归及围产结局差异,为改善结核孕妇预后提供经验思路。 方法 回顾性统计分析2017年1月—2022年1月就诊于解放军总医院第八医学中心结核病研究所的妊娠合并结核孕妇的病历资料,分为延迟就诊组和及时就诊组,分析两组孕妇临床症状、结核转归及围产结局。 结果 延迟就诊组中,以意识障碍就诊的患者7例(16.2%)显著多于及时就诊组1例(5.5%),差异有统计学意义(P<0.05),而以头痛、胸闷憋气、咳嗽咳痰及体重减轻症状就诊则无明显统计学差异(P>0.05);延迟就诊组和及时就诊组中转归为血行播散型肺结核/结核性脑膜炎的患者分别为38例(82.6%)和5例(27.7%)、重症(神经系统后遗症、昏迷)27例(58.6%)和3例(16.6%)、死亡3例(6.5%)和0例(0.0%)、病情平稳6例(13.0%)和10例(55.5%),均有统计学差异(P<0.05)。围产结局中,延迟就诊组和及时就诊组在年龄、孕前体重、终止妊娠方式、结核类型、新生儿体重、活产率均无明显统计学差异(P>0.05);延迟就诊组的诊断孕周(22.2±6.5比15.4±7.3)、终止妊娠孕周(28.6±9.3比23.7±14.6)较及时就诊组偏大,差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 妊娠合并结核容易发生延误诊治;有必要加强孕妇结核宣教、提高医生对妊娠合并结核警觉性,做到早就诊、早诊断、早治疗,有助于改善孕妇结核预后及围产结局。

【关键词】 妊娠; 结核; 延迟就诊; 围产结局

2018年全球新发结核病患者约有1 000万例,其中女性占比32%[1],结核病是年轻女性死亡重要原因之一[2]。2017年中国新发结核病位列世界第三,其中妊娠合并结核病这一特殊群体需引起重视,孕妇及医师缺乏对妊娠合并结核重视和认知,是导致延误诊治的重要原因,一旦进展为重症,死亡率明显增高[3]。本文回顾性分析本院诊治的64例结核病孕妇临床病历资料,对孕妇发病症状、就诊经过、结核转归及围产结局进行归纳总结,为改善结核孕妇预后提供经验思路。

对象与方法

一、研究对象

回顾性统计分析2017年1月—2022年1月就诊于解放军总医院第八医学中心结核病研究所的妊娠合并结核64例患者病历资料。按妊娠时限分类:早期妊娠14例,中期妊娠37例,晚期妊娠13例;按受孕方式分类:自然受孕47例,辅助生殖技术受孕(ART)17例;按结核诊断分类:继发性肺结核21例,结核性胸膜炎30例,盆腔结核13例。按就诊延迟情况分类:延迟就诊46例,及时就诊18例(其中既往肺结核病史11例)。

二、方法

1.诊断标准及延迟就诊定义:结核病诊断标准采用《WS288-2017》[4]及《WS196-2017》[5];就诊延迟定义:首次就诊时间定义为患者出现结核病相关临床症状至首次就诊医疗机构的天数,将首次就诊时间≥15d定义为延迟就诊[6]。

2.统计学方法:采用SPSS26.0软件,临床病历资料采用描述性统计分析,计量资料以表示并采用t检验,计数资料以百分比表示并采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、临床症状

延迟就诊组中以发热、头痛、胸闷憋气、咳嗽咳痰、体重减轻就诊的患者的比例较及时就诊组无明显差异(P>0.05);而延迟就诊组中以意识障碍就诊的患者明显多于及时就诊组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者临床症状[例(%)]

Table 1 Clinical symptoms between delayed and timely treatment groups[n(%)]

Clinical symptomsDelayedtreatmentTimely treatment Fever34(73.9)12(66.6)Headache22(47.8)9(50.0)Chest tightness and suffocation17(36.9)6(33.3)Cough and sputum28(60.8)11(61.1)Weight loss11(23.9)5(27.7)Disturbance of consciousness7(16.2)1(5.5)∗

*P<0.05

二、就诊情况

所有患者就诊时间范围是4～68 d,中位就诊时间为26 d;延迟就诊组和及时就诊组的就诊时间范围和中位就诊时间分别是17～78 d/32 d、4～14 d/7 d。延迟就诊组中,46例患者均自认为是“感冒”,其中26例仅要求开具对症药物处理且拒绝影像学检查,12例医生考虑上呼吸道感染,仅开具抗生素对症处理,8例医生开具药物处理并同时开具影像学检查,但孕妇均拒绝检查;及时就诊组中11例既往结核病史患者就诊时,医生均开具影像学检查及痰涂片培养,全程积极配合医生完善检查化验,余3例要求开具对症药物处理且医生并未开具影像学检查,3例拒绝药物及影像学检查并自行观察,1例医生开具影像学检查,但孕妇拒绝检查。

三、结核转归及围产结局

1.结核转归:将结核转归结局分为血行播散型和/或结核性脑膜炎、重症(神经系统后遗症、昏迷)、死亡、平稳四类。其中延迟就诊组中发生血行播散型和/或结核性脑膜炎、重症、死亡的病例数较及时就诊组增多、平稳的病例数较及时就诊组减少,均存在统计学差异(P<0.05),见表2。

表2 两组患者结核转归结局[例(%)]

Table 2 Tuberculosis outcome between delayed and timely treatment groups[n(%)]

GroupHPTB/TBMSevere caseDeath caseStable caseDelayed treatment38(82.6)27(58.6)3(6.5)6(13.0)Timely treatment5(27.7)b3(16.6)b0(0.0)b10(55.6)b

Abbreviation:HPTB,hematogenous pulmonary tuberculosis;TBM,tuberculous meningitis;b P<0.05

2.围产结局:延迟就诊组围产结局中:年龄、孕前体重、终止妊娠方式(自然分娩、剖宫产、引产/人工流产),结核类型(继发性肺结核、结核性胸膜炎、盆腔结核)、新生儿体重、活产率,上述围产结局指标较及时就诊组均无统计学差异(P>0.05),而两组间诊断孕周及终止妊娠孕周存在统计学差异(P<0.05),见表3。

表3 两组患者围产结局(Mean±SD)[例(%)]

Table 3 Perinatal outcomes in two groups[n(%)]

GroupAge(years)Prepregnancyweight(kg)Diagnosis of gestational weeksTermination of gestational weeksMethod of termination of pregnancyTuberculosistypeNeonatalweight (g)Live birthrateDelayed treatment27.5±3.258.0±4.522.2±6.528.6±9.3Spontaneous delivery8(17.4)Cesarean delivery5(10.9)Induced labour/Induced abortion33(71.7)Secondary pulmonary tuberculosis 9(19.6)Tuberculous pleuritis 13(28.3)Pelvic tuberculosis24(52.2)3 142.6±542.313(28.2)Timely treatment28.3±2.457.0±2.215.4±7.3∗23.7±14.6∗Spontaneous delivery 3(16,6)Cesarean delivery2(11.1)Induced labour/Induced abortion13(72.2)Secondary pulmonary tuberculosis3(16.7)Tuberculous pleuritis 5(27.8)Pelvic tuberculosis 10(55.5)3 211.3±612.65(27.7)

*P<0.05

讨 论

女性结核患者中最为特殊的群体就是结核病孕妇,妊娠这一特殊状态本身就是结核病易感因素,孕期人绒毛膜促性腺激素(hCG)增高明显,因其与淋巴细胞免疫功能呈负相关,即高水平的hCG明显抑制了淋巴细胞免疫功能,进而导致了原本呈抑制状态的潜伏性结核演变成了活动性结核[7-8]。另外,孕妇血液循环量较未孕状态明显增加,呼吸系统充血水肿明显,结核菌更易通过血液循环侵入肺部,进而导致肺易感结核菌,或引起原有的肺部潜伏性结核病灶呈活动性复发[8]。

一、妊娠合并结核临床特点

结核病缺乏典型的临床症状及体征,多以发热、咳嗽咳痰就诊,本就与普通呼吸道疾病难以临床鉴别,妊娠状态因循环体液增加,使得体重可无明显减轻;随着孕周增大,胸闷憋气可因妊娠中晚期子宫增大致膈肌上抬、肺部受压得以解释,被误认为生理现象,这使得妊娠合并结核的就诊延迟及诊断困难的特点尤为突出[9-11],本研究中两组患者均超过半数以咳嗽咳痰、头痛发热症状就诊,且两组间无明显差异,是结核常见的临床症状;两组患者诊断孕周多处于中晚期,此时子宫增大及循环量增加较为明显,生理现象与结核症状重叠明显而忽视,故以胸闷憋气、体重减轻就诊的患者仅占1/3左右,同样无明显差异,虽然两组患者多数就诊症状无明显差异,但延迟就诊组的诊断孕周较及时就诊组延长,意味着随着病程延长,临床症状演变成重症几率高,所以延迟就诊组以意识障碍就诊患者有7例,明显多于及时就诊组的1例;除此之外,本研究中两组患者结核转归结局同样存在明显差异,及时就诊组转归为血播/结脑、重症及死亡发生率相较延迟就诊组减少,病情转归稳定增多,表明妊娠合并结核做到早期诊治对改善病情预后有重要意义。

本研究通过回顾病历发现,46例孕妇均以为是受凉引起“感冒”所致,26例要求医生开具对症药物处理,且因担心CT/X射线检查影响胎儿,拒绝影像学检查,选择自行观察、物理降温等处理方式,延误了诊治,致使病情加重二次就诊方才进一步检查诊断;12例首诊医生考虑上呼吸道感染,仅开具抗生素对症治疗,并未开具影像学检查。吴同柱等[12]一项38例妊娠合并结核诊断研究表明,44.7%的患者被误诊为上呼吸道感染,50%的患者未进行必要的胸部影像学检查而延误诊治,与本研究一致。所以减少延误诊治需从医生相关延迟和患者相关延迟两方面入手[13]。一方面需要提高医生对妊娠合并结核的重视,对于孕期出现咳嗽发热等症状,不能将思维局限于普通呼吸道感染,尤其是对于用药后持续发热、咳嗽不缓解,应考虑结核病可能,及时行初步影像学及病原学筛查,必要时多学科会诊;另一方面需要纠正患者孕期不能行影像学检查的错误认知,产科实践指南[14]明确指出,妊娠及哺乳期间行胸部X射线及CT检查是安全的,射线辐射远不致胎儿暴露损伤;美国胎儿影像学指南同样指出,凡妊娠患者因病情需要行相关辐射影像学检查时,则建议尽量完善检查明确疾病诊断,因为延误诊断带来的风险远高于胎儿暴露射线所致风险[15],与本研究中延迟就诊组不良转归,如死亡、重症较及时就诊组明显增多一致。

二、妊娠合并结核围产结局特点

本研究与既往有关妊娠合并结核的围产结局研究结果基本一致:妊娠期结核导致不良围产结局风险显著增加,如孕妇死亡、早产、低体重儿、胎儿死亡等[9,16-17],研究多以结核种类为分组依据来探讨围产结局差异,本回顾性研究则是将患者按就诊时间是否及时进行分组,探讨两组患者围产结局差异,结果表明两组患者除一般围产结局,如年龄、孕前体重、终止妊娠方式、结核类型无明显差异以外,值得一提的是活产率同样无明显差异,通过回顾病历并结合延迟就诊组患者诊断孕周较及时就诊组偏大,分析得出导致两组活产率无明显差异的原因在于及时就诊组的患者多为早、中期妊娠,就诊发现结核后多数患者主动选择以人工流产/中期引产终止妊娠,而主动放弃继续妊娠的原因则是多数患者及部分医生认为抗结核药物会对胎儿有不利影响,这就是及时就诊组患者在结核得到早诊断、早治疗的基础上而活产率较延迟就诊组无显著提升的原因所在。妊娠和非妊娠妇女结核病的治疗原则和一线治疗方案并无差异[18],一线药物中作为C类的利福平争议明显,动物实验中证实存在致畸作用,而人类中未被证实,因12周之前胚胎处于高分化、发育成型的关键期,对药物损伤致畸最敏感,故有学者认为12周前发现妊娠合并结核时建议终止妊娠[19-20],但临床实践中应避免一概而论,结核并不是终止妊娠的指征,若存在病情严重无法耐受妊娠、需使用损害胚胎的二线药物、产科并发症需终止妊娠的情况下则需果断终止妊娠。而妊娠12周后,胎儿器官原基形成,一线结核药物已无明显影响[11,18],所以对于妊娠12周之前早期诊断的结核,若结核处于静止、无排菌及无明显中毒症状的情况下,可与孕妇充分交代病情利弊,在充分休息与密切监测的基础上可考虑妊娠至12周后再开始抗结核治疗,避免盲目的、无差别的选择终止妊娠,尽可能的提高早期诊断的妊娠合并结核孕妇的活产率,改善围产结局。

综上所述,为避免妊娠期结核病延误诊治,需要孕妇及医生协同配合,只有做到早就诊、早诊断、早治疗,才能最大限度改善妊娠合并结核孕妇的预后及围产结局。

参考文献

1 World Health Organization.Global tuberculosis report 2019.Geneva:World Health Organization,2019.

2 刘宇红,姜广路,赵立平等.第四次全国结核病流行病学抽样调查-结核分枝杆菌耐药性分析与评价.中华结核和呼吸杂志,2002,50:32-35.

3 Floyd K,Glaziou P,Zumla A,et al.The global tuberculosis epidemic and progress in care,prevention,and research:An overview in year 3 of the End TB era.Lancet RespirMed,2018,6:299-314.

4 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断:WS288-2017 2017-11-09.

5 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会中华人民共和国卫生行业标准结核病分类:WS196-2017 2017-11-09.

6 蒋玲,王黎霞,黄飞等.重庆市梁平县肺结核患者就诊延迟及其相关因素分析;中国防痨杂志,2014,36:341-345.

7 龚惠,陆文怡,赵爱民.血清孕酮及人绒毛膜促性腺激素早期预测异位妊娠的价值.广东医学,2014,35:2231-2234.

8 成海斌.妊娠期甲状腺功能异常对产妇内分泌及胎儿合并症的影响.国际医药卫生导报,2017,23:1322-1325.

9 Wolf B,Krasselt M,de Fallois J,et al.Tuberculosis in pregnancy-a summary.Geburtshilfe Frauenheilkd,2019,79:358-365.

10 覃瑶,蔡青山,鲍志坚.21例体外受精-胚胎移植后妊娠并发结核病患者的临床特征及预后分析.中国防痨杂志,2021,43:682-688.

11 陈颖,褚轶凡,张博,等.9例患者体外受精-胚胎移植术后妊娠合并结核临床结局报告并文献复习.生殖医学杂志,2022,31:891-898.

12 吴同柱,朱木新.38例妊娠合并结核病误诊原因分析.临床肺科杂志,2013,18:716-717.

13 Li Q,Song YH,Chen HM,et al.Retrospective analysis of 28 cases of tuberculosis in pregnant women in China.Sci Rep,2019,9:15347.

14 Committee on Obstetric Practice.Committee opinion No.723:guidelines for diagnostic imaging during pregnancy and lactation.Obstet Gynecol,130:e210-e216.

15 黄湛,白宇翔,漆洪波.美国胎儿影像指南(2014)解读.中国实用妇科与产科杂志,2015,31:587-591.

16 Sobhy S,Babiker Z,Zamora J,et al.Maternal and perinatal mortality and morbidity associated with tuberculosis during pregnancy and the postpartum period:a systematic review and meta-analysis.BJOG,2017,124:727-733.

17 Chopras S,Siwatch S,Aggarwal N,et al.Pregnancy outcomes in women with tuberculosis:a10-year experience from an Indian tertiary care hospital.TropDoct,2017,47:104-109.

18 黄凌佳,杨舒奇,韩杰霞,等.妊娠合并结核的相关研究进展.中国生育健康杂志,2019,30:91-93.

19 宋斌,卢水华.预防结核病母婴传播的对策.新发传染病电子杂志,2017,2:138-142.

20 刘琳.35例妊娠期结核性胸膜炎患者临床诊疗结果分析.中国防痨杂志,2020,42:731-736.

Clinical analysis of 64 cases pregnancy complicated with tuberculosis

CHEN Zhenbo,WEN Na. Obstetrics and Gynecology of the Eighth Medical Center of the PLA General Hospital

[Abstract] Objective To explore and analyze the differences in clinical features,outcomes and perinatal outcomes between delayed and timely treatment of pregnant women with tuberculosis,so as to provide empirical ideas for improving the prognosis of pregnant women with tuberculosis. Methods The medical records of pregnant women with tuberculosis admitted to the Tuberculosis Institute of the Eighth Medical Center of the PLA General Hospital from January 2017 to January 2022 were retrospectively analyzed.They were divided into the delayed treatment group and the timely treatment group.The clinical symptoms,tuberculosis outcomes and perinatal outcomes of the two groups were analyzed. Results In the delayed treatment group,7 patients (16.2%)with consciousness disorder were significantly more than 1 patient (5.5%) in the timely treatment group,the difference was statistically significant (P<0.05),but there was no statistically significant difference in the symptoms of headache,chest tightness and choking,cough and sputum and weight loss(P>0.05).In the delayed and timely treatment groups,38 cases (82.6%) and 5 cases(27.7%) of patients with hematogenous disseminated tuberculosis/tuberculous meningitis,27 cases (58.6%) and 3 cases (16.6%) of patients with severe disease (neurological sequelae,coma),3 cases (6.5%) and 0 cases (0.0%) of patients died,and 6 cases (13) of patients with stable disease.0%) and 10 cases (55.5%),there were statistical differences in the above indexes between the two groups (P<0.05).In perinatal outcomes,there were no significant differences in age,pre-pregnancy weight,method of termination of pregnancy,tuberculosis type,neonatal weight and live birth rate between the delayed and timely treatment groups (P>0.05).The weeks of diagnosis(22.2±6.5 vs 15.4±7.3) and termination of pregnancy(28.6±9.3 vs 23.7±14.6)in the delayed treatment group were larger than those in the timely treatment group,the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Pregnancy with tuberculosis is prone to delay diagnosis and treatment; It is necessary to strengthen the education and awareness of pregnant women with tuberculosis and improve doctors′ awareness of pregnancy complicated with tuberculosis.Early treatment,diagnosis and treatment are helpful to improve the prognosis and perinatal outcome of pregnant women with tuberculosis.

[Key words] pregnancy; tuberculosis; delayed medical treatment; perinatal outcome

【中图分类号】 R71

作者单位：中国人民解放军总医院第八医学中心妇产科

通信作者：温娜(wenna0915@sina.com)

(收稿日期：2023-02-20)