非计划二次手术是指患者在同一住院期间,因手术或其他诊治后发生相关并发症而再次进入手术室进行的二次手术[1-2]。产科为高危科室,随着二孩、三孩政策的开放,高危妊娠及危重孕产妇呈现增加态势,严重的围产期并发症也随之增加,其中产后出血最常发生也最为严重。虽然围产医学和相关技术水平已经有很大提高,治疗措施多样化,但仍会在临床工作中被迫紧急行非计划二次手术。非计划二次手术虽可挽救患者生命,但同时也使医疗资源的占用、患者的住院时间及费用增加,常引起医疗纠纷。因此本文回顾了本院产科11年来共11例非计划二次手术患者的临床资料,对诊疗过程进行分析并制定对策,旨在提高产科医疗质量,避免或减少非计划二次手术的发生。
对象与方法
1.研究对象:回顾性分析本院产科 2011年1月—2021年12月发生的11例非计划再次手术的患者临床资料。纳入标准:符合非计划二次手术的定义,且再次手术发生在剖宫产手术或顺产后行宫腔球囊置入术之后,在产褥期(产后6周)内,而且再手术原因与剖宫产手术有关[3]。
2.研究方法:通过调阅病历,回顾性分析11例非计划二次手术的剖宫产患者的临床资料,包括一般基础资料、孕期产科情况、首次手术方式、非计划二次手术原因及方式、总体出血量、输注血液制品种类及数量、术后血常规、抗生素使用情况、住院时间及产妇结局等。
3.统计学方法:采用SPSS 19.0软件进行统计学分析,定量资料中符合正态分布的以均数±标准差表示,不符合正态分布的数据以中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示,定性资料用频数和率(%)表示。
结果
1.一般资料及产科情况:2011年1月—2021年12月在本院分娩行剖宫产术者101 735 例,顺产后行宫腔球囊置入术者98例。期间非计划再次手术患者为11例,比例为0.011%(11/101 833)。11 例患者平均年龄为(30.9±5.9)岁,平均孕次为(1.7±0.9)次,中位孕周为(38.5±1.5)周,术后均联合使用2种或以上抗生素者,抗生素使用时间(5.2 ±0.8)d,二次手术后住院时间为(7.6±1.3)d。11例新生儿预后良好,无医疗投诉。如表1所示。
表1 非计划二次手术病例的临床资料
病例序号年龄(岁)孕前BMI(kg/m2)孕次产次孕周入院诊断抗生素使用抗生素使用时间(d)住院时间(d)有无纠纷13227.73139周2天子痫前期、脂肪肝联合58无242293137周2天中央型前置胎盘、高龄妊娠、妊娠合并肥胖、妊娠合并子宫肌瘤联合59无32326.81039周3天妊娠合并子宫肌瘤、妊娠合并巨大儿联合57无42720.51039周3天妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症联合56无52924.83139周剖宫产史的妊娠、妊娠合并子宫肌瘤联合56无62925.41035周4天双胎妊娠、胎膜早破联合57无7∗3026.31037周1天双胎妊娠、IVF-ET术后、妊娠合并血小板减少(96)---无83128.91039周妊娠合并巨大儿、妊娠合并羊水过多、妊娠合并肥胖联合47无94125.42037周中央型前置胎盘、高龄初产联合510无102524.41040周妊娠期糖尿病联合68无113128.42040周妊娠期糖尿病、胎膜早破、妊娠合并肥胖联合78无
注:*该病例开腹中出现呼吸心脏骤停,考虑羊水栓塞,术后当日转院
2.初次手术情况:2例首次手术为顺产后出血行宫腔水囊置入术,9例为剖宫产术。首次剖宫产指征:中央型前置胎盘2例,多胎妊娠2例,瘢痕子宫1例,巨大儿2例,绒毛膜羊膜炎1例,引产失败1例。择期手术8例,急诊手术1例。术中均预防性使用缩宫剂,5例剖宫产术中同时行宫腔球囊置入术,其中1例联合“8”字缝合术,1例联合子宫动脉上行支结扎术。平均手术时间(41.1±11.4)min。如表2所示。
表2 首次手术情况
病例序号手术指征手术方式术中情况术中其他手术术中联合药物是否急诊手术手术时间1妊娠合并绒毛膜羊膜炎剖宫产术子宫下段收缩差无缩宫素30 u+欣母沛250 ug×2是30 min2中央型前置胎盘剖宫产术胎盘剥离面广泛渗血宫腔球囊置入术+“8”字缝合术缩宫素30 u+卡贝缩宫素100 ug+欣母沛250 ug×2否50 min3妊娠合并巨大儿剖宫产术无无缩宫素30 u+欣母沛250 ug否30 min4引产失败剖宫产术无无缩宫素30 u+卡贝缩宫素100 ug+欣母沛250 ug否45 min5剖宫产史的妊娠剖宫产术无无缩宫素30 u否25 min6双胎妊娠剖宫产术子宫收缩差宫腔球囊置入术+子宫动脉上行支结扎缩宫素30 u+卡贝缩宫素100 ug+欣母沛250 ug否1 h7双胎妊娠剖宫产术子宫收缩差宫腔球囊置入术缩宫素30 u+卡贝缩宫素100 ug+欣母沛250 ug×2否40 min8妊娠合并巨大儿剖宫产术子宫收缩差宫腔球囊置入术缩宫素30 u+卡贝缩宫素100 ug+欣母沛250 ug×2否50 min9中央型前置胎盘剖宫产术子宫收缩差宫腔球囊置入术缩宫素30 u+卡贝缩宫素100 ug+欣母沛250 ug×2否40 min10产后出血宫腔球囊置入术子宫收缩差无缩宫素30 u+卡贝缩宫素100 ug+欣母沛250 ug×2是20 min11产后出血宫腔球囊置入术子宫收缩差无缩宫素30 u+卡贝缩宫素100 ug+欣母沛250 ug是20 min
3.二次手术情况:两次手术间隔最短1 h 4 min,最长48 h。二次手术指征均为宫缩乏力性产后出血,其中3例可疑羊水栓塞,1例合并巨大子宫肌瘤。术中见子宫下段收缩乏力2例,全子宫收缩差9例。二次手术中3例行双侧子宫动脉上行支结扎术+子宫压迫缝合术,8例行宫腔填纱术,其中2例同时行双侧子宫动脉上行支结扎术,1例同时行子宫肌瘤剔除术。二次手术平均用时(109.6±18.3) min。术后8例患者并发失血性休克,4例并发DIC,2例并发羊水栓塞,经本院治愈10例,1例转上级医院继续治疗后痊愈,无死亡病例。如表3所示。
表3 二次手术情况
病例序号时间间隔二次手术指征术中情况二次手术术式手术时间术后并发症16 h 30 min子宫收缩乏力性产后出血子宫下段囊袋状宫腔填纱术2 h失血性休克、低蛋白血症248 h子宫收缩乏力性产后出血子宫下段收缩不良双侧子宫动脉上行支结扎术+子宫下段局部压迫缝合术1 h 30 min无34 h 30 min子宫收缩乏力性产后出血子宫囊袋状双侧子宫动脉上行支结扎术+宫腔填纱术2 h失血性休克、产褥期感染47 h 20 min子宫收缩乏力性产后出血全子宫囊袋状双侧子宫动脉上行支结扎术 +宫腔填纱术1 h 50 min失血性休克、DIC、低蛋白血症、代谢性酸中毒512 h肌壁间子宫肌瘤8 cm +子宫收缩乏力全子宫收缩差肌瘤剔除+宫腔填纱术2 h 20 min低氧血症、代谢性酸中毒62 h 20 min子宫收缩乏力性产后出血全子宫收缩差宫腔填纱术1 h 20 min低氧血症、失血性休克73 h子宫收缩乏力性产后出血全子宫收缩差宫腔填纱术2 h低氧血症、失血性休克、DIC、肺水肿81 h 15 min子宫收缩乏力性产后出血全子宫收缩差宫腔填纱术1 h 45 min无95 h子宫收缩乏力性产后出血、羊水栓塞?全子宫收缩差宫腔填纱术1 h 35 min失血性休克、DIC、低氧血症101 h 4 min子宫收缩乏力性产后出血、DIC、羊水栓塞?全子宫收缩差子宫动脉上行支结扎+Blynch缝合术1 h 36 minDIC、失血性休克、羊水栓塞、低氧血症112 h 45 min羊水栓塞?全子宫收缩差子宫动脉上行支结扎术+子宫捆绑式缝合2 h 10 min产科羊水栓塞 失血性休克
4.出血及输注血液制品情况:11例患者均发生严重产后出血,平均总出血量(2 936±1 308)mL,首次术后平均出血量(2 174±1 097)mL,11例患者平均输注红细胞(11.5±5.6)U,血浆(1 073±700)mL,5例患者输注血小板,9例患者输注纤维蛋白原,3例患者输注白蛋白,2例患者输注凝血酶原复合物。11例患者均无输血相关不良反应。11例患者首次手术前平均血红蛋白水平为(120.5±8.1)g/L,出院前平均血红蛋白水平为(95.7±10.9)g/L。依据输血量以及输血前后血红蛋白的对比,出血量估计合理9例,估计不足2例。如表4所示。
表4 非计划二次手术患者出血及输注血液制品情况
病例总出血量(mL)首次手术出血量(mL)二次手术出血量(mL)输注血液制品红细胞悬液(U)血浆(mL)血小板(U)纤维蛋白原(g)白蛋白(g)凝血酶原复合物(u)输血反应术前血红蛋白(g/L)出院前血红蛋白(g/L)出血量估计情况13 1004002 700181 200-410-无11388合理21 9006001 3008400-4--无127114合理32 6004502 15010800-6--无12099合理42 8004502 350101 200216--无13588估计不足51 9002201 6806200-410-无11685合理61 9108001 1108800--10-无12489合理73 0407002 340101 000110--无120100合理81 8508001 0506400---无11790合理92 7008001 900101 20016--无121113合理104 3002 0002 300162 200110-2 000无10588估计不足116 2001 1605 040242 400216-1 800无128103合理
讨论
1.非计划二次手术的不良影响:产科非计划二次手术提示严重的孕产妇结局,是作为孕产保健重要的质量指标。各国文献报道因所选择的基数条件、医疗机构级别、划定标准等基本条件不同,非计划二次手术发生率差异较大在0.22%～9.4%不等[4-7]。晋柏等人[8]报道产科非计划重返手术比例为0.06%,其中前置胎盘患者发生非计划二次手术的比例为1.75%。李欢喜等人[9]报道剖宫产术后非计划二次手术发生率为0.069%。陈育娟等人[10]统计为0.04%。本报道统计本院11年来产科非计划二次手术发生率为0.011%,明显低于既往报道率,差异可能与医疗水平,是否及时使用药物及输注血液制品有关,并且因二孩政策开放以及本院京东地理位置优势,近11年分娩量相对较大。
11例患者在首次手术术后均发生了严重产后出血,合并失血性休克,影响患者生命安全,从而进行了非计划二次手术。非计划二次手术明显增加了医疗资源支出,术后患者均予单人重症护理;患者平均住院日及医疗费用显著增加;在临床血液短缺情况下明显增大了输注血液制品量,引起了患者及其家属的不满意和不理解,极易引起医疗纠纷。
2.非计划二次手术发生的原因:研究报道,产科非计划二次手术的原因主要是难治性产后出血[11-13]。胎儿娩出后24 h内出血量≥1 000 mL为严重产后出血,而难治性产后出血为经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血,需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。本次研究中11例均因难治性产后出血而行再次手术。
产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍,四大原因可合并存在,也可互为因果,其中子宫收缩乏力常为首要原因[14-15],与本研究结果一致。本次行剖宫产术的患者中有2例合并中央型前置胎盘、1例合并绒毛膜羊膜炎,1例合并巨大子宫肌瘤,2例多胎妊娠,1例瘢痕子宫,2例巨大儿,这些合并症及并发症均为引起子宫收缩乏力的高危因素。首次术中均已采用了多种药物如缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛等促进子宫收缩药物,并联合多种保守止血措施,其中2例中央型前置胎盘患者均行宫腔球囊置入术,但胎盘剥离后,其附着处子宫肌层损伤,组织松散,血管收缩能力欠佳,球囊并未达到治疗效果。2例双胎妊娠患者及1例合并巨大儿患者术中也置入宫腔球囊,不除外孕期子宫肌纤维过度膨胀致回缩受限,不能很好的关闭血窦,最后失败而行再次手术。
其次,术者及助手的手术技术也是导致非计划性二次手术的重要原因。当术中子宫胎盘附着处、子宫下段等部位出血汹涌时,局部组织结构较难辨认及识别,极容易出现止血不彻底,缝扎不到位等。如手术技巧不够完善,缝线未拉紧,打结出现松结、滑结等情况时,剖宫产切口可出现血肿,若血肿未及时发现并妥善处理,可进行性增大并影响子宫伤口愈合及子宫收缩。
3.非计划二次手术结局:产科非计划性二次手术,既往行子宫切除比例较高,Levin等人报道再次手术行子宫切除术的患者约40%[16],与晋柏[8]、周志梅[17]等人报道结果相近,二次手术术后产妇死亡率为0～16.6%,常见原因为脓毒血症及失血性休克[18],在此次研究中8例患者合并失血性休克,1例合并产褥期感染,但由于及时输注血液制品及足量足程应用抗生素,11例患者均保留子宫并治愈后出院。
4.预防非计划再次手术的临床对策:首次手术前综合评估至关重要,需加强孕期保健,严格把控首次剖宫产指征,面对合并症较多的孕产妇,需要产科、麻醉科医师共同进行手术及麻醉风险评估,全面了解患者基本情况、本次妊娠情况、剖宫产指征、麻醉方式、预计手术持续时间等方面,必要时需组织多学科医师共同讨论,制定切实可行的手术方案,充分准备对手术并发症的应急预案,确保母婴安全,尽可能减少再次手术的风险。
产科医师需严格按照现有临床指南、诊疗规范进行诊疗活动及手术技能操作,时刻执行无菌操作,避免因围手术期不规范操作及处理增大再次手术的几率。其次,术者需提高自身手术操作技能,熟悉解剖结构,加强缝合技术,减少出现子宫撕裂、反复缝扎等致子宫愈合不良、宫缩欠佳的可能。
有产后出血高危因素、术中已予对症促宫缩及止血措施的产后患者返回病房后,需严密监测生命体征、子宫收缩以及阴道出血情况,合理应用抗生素预防感染,如发现异常情况,需仔细鉴别出血原因,及时、对症处理,对于难治性产后出血患者来说,子宫动脉栓塞术因具有止血疗效确切、安全微创等优点已广泛应用于保守治疗无效的生命体征平稳的患者,然而对于无子宫动脉栓塞技术的基层医院或专科医院应及时对短期保守治疗无效患者果断掌握再次开腹手术时机,从而减少不良结局的发生。在积极处理及止血的同时强调生命支持、液体复苏,以便早期达到救治患者生命的目的。
总之,产科患者发生非计划性再次手术的主要原因为产后发生难治性产后出血,最常见为子宫收缩乏力。提高手术技巧,积极及时采取应对措施,加强术后患者的监测,果断、正确掌握再次手术指征和时机,以快速达到患者救治的目的。
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