子宫内膜息肉(endometrial polyps,EPs)是女性患者高发的宫腔占位性病变,据报道其患病率差异很大,为7.8%～34.9%不等[1],与局部炎症刺激、肥胖[2]、雌激素水平过高等因素密切相关。临床上主要表现为阴道不规则出血、月经期长、下腹不适等,对于育龄期女性而言更重要的一点是,EPs还能降低功能,导致不孕、流产等[3]。目前,宫腔镜手术是EPs的诊治金标准[4],以往手术方式主要是宫腔镜下息肉摘除术或电切术,前者无热损伤,但无法净除内膜基底层息肉,复发风险高[5],而电切术在电刀切割时及产生的热能均有损伤子宫内膜导致术后宫腔粘连(intrauterine adhesions,IUA)等并发症的可能[6]。近年来新应用的宫内刨削系统(intrauterine Bigatti shaver,IBS)采用冷刀原位旋切技术,无热损伤[7],通过钝性盲端刀头机械旋切与负压吸引拉动病变组织尽可能减少对内膜的损伤[8]。但术后仍有较多患者复发[9],因此有必要进一步分析EPs患者术后复发影响因素,对有高危特征的患者进行个性化随访管理,降低术后复发率。本课题将分析IBS对育龄期EPs患者的治疗效果及探讨其术后复发相关因素。
资料与方法
1.一般资料:回顾性分析安徽省妇幼保健院西院妇科于2020年1月—2021年12月收治的106例EPs患者的临床信息,纳入标准:(1)符合《子宫内膜息肉诊治中国专家共识(2022年版)》中EPs诊断标准[10],经术后病理确诊;(2)年龄≤35岁;(3)均为初次发病。排除标准:(1)患者本次手术治疗与保守治疗间隔天数≤30 d[11];(2)患有精神疾病等依从性较低的患者。根据术式不同分成电切组(n=65,宫腔镜电切术)和IBS组(n=41,宫腔镜刨削术),两组基本资料比较无统计学差异(P>0.05),详见表1。
表1 两组患者的基本资料比较[M(P25,P75)]
分组体质指数BMI(kg/m2)来潮年限(年)流产次数(次)电切组(n=65)21.5(19.8,25.3)17.0(14.0,19.0)0(0,1)IBS组(n=41)21.6(19.1,23.2)15.0(13.0,18.5)0(0,1)
2.方法:于卵泡期进行手术,术前完善相关检查,排除手术禁忌。无阴道分娩史者术前30 min阴道后穹窿放置卡前列甲酯栓软化宫颈,以生理盐水为灌流介质,膨宫压力设为13～15 kPa,患者取截石位,常规消毒、铺巾后进行全身麻醉。
(1)电切组。采用等离子电切系统,充分暴露宫颈后,使用扩张器将宫颈扩张至10号,先置入检查镜依次查看宫颈管、宫腔、内膜状态及输卵管开口,确定息肉部位、数量、大小形态后,调换为电切镜置入宫腔,定位息肉后用环形电极电切息肉根蒂部;
(2)IBS组。采用宫腔镜冷刀刨削系统,刨削速度设为5 000转/分钟,膨宫流速调为400 mL/min,吸引流量为350 mL/min,扩张宫颈至9号,同电切组步骤完成宫腔镜检查,再将刨削刀头通过器械通道进入宫腔,定位息肉后使用钝性刀头边旋切边吸引至根蒂部;
(3)术后处理。预防性应用抗生素2 d,术后3个月内于经后3～7d进行阴道超声检查,复查子宫内膜。并根据患者有无生育要求、合并症情况及患者意愿有针对性地选择下列辅助治疗方法:术后短期有生育要求者口服孕激素,短期无生育要求者口服短效复方口服避孕药(COC),长期无生育要求或合并激素依赖性疾病者放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS),合并子宫内膜异位症或子宫腺肌病者注射促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)。
3.观察指标及疗效:
(1)术中情况及并发症。记录手术用时、术中出血量、膨宫液用量,术时子宫穿孔及周围脏器损伤情况、术后病理平滑肌组织报告率、术后3月内卵泡后期子宫内膜厚度及术后宫腔粘连发生率。
(2)孕早期妊娠及流产率。对所有入组患者进行≥12个月的随访,有生育需求者同步进行妊娠结局的随访,比较两组患者孕早期妊娠及流产率之间的差异。
(3)复发情况随访。随访期内以宫腔镜检查或超声结果提示EPs为复发,比较两组患者术后复发情况,包括:①比较两组患者的术后复发率;②按照是否联合药物辅助治疗分两组,比较未用药组和联合药物辅助治疗组复发率;③比较不同辅助治疗方式的复发率。
(4)复发相关信息收集。收集患者年龄、体质指数(BMI)、来潮年限、孕产史、息肉数量、是否合并其他疾病,包括多囊卵巢综合征(PCOS)、子宫切口憩室、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫肌瘤等,同时记录手术切除方式。
4.统计学方法:采用SPSS 22.0软件进行统计分析。以中位数M(P25,P75)表示计量资料,采用两独立样本非参数秩和检验进行比较;以率(%)表示计数资料,行χ2检验。单因素分析有统计学意义者进一步行二元Logistic回归分析,检验水准为α=0.05。
结果
1.两组患者围手术期指标比较:两组患者均无术中子宫穿孔及周围脏器损伤情况,IBS组与电切组比较,手术时间相对短,膨宫液用量相对少,但差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
表2 两组患者的术中情况比较[M(P25,P75)]
分组手术时间(min)术中出血量(mL)膨宫液用量(mL)电切组(n=65)18.0(13.0,23.0)5.0(5.0,5.0)1 000.0(1 000.0,1 350.0)IBS组(n=41)15.0(12.0,22.0)5.0(5.0,7.5)1 000.0(1 000.0,1 100.0)
2.两组患者术后指标比较:两组患者术后复潮时间与卵泡后期(月经第10～12天)子宫内膜厚度比较无差异(P>0.05),但电切组和IBS组病理平滑肌组织报告率分别为27.7%和4.9%,两组病理平滑肌组织报告率存在统计学差异(P<0.05),见表3。
表3 术后情况比较[M(P25,P75)]
分组复潮时间(d)a术后卵泡后期内膜厚度(mm) a病理平滑肌组织报告率[n(%)] b∗电切组(n=65)21.0(20.0,28.0)7.0(5.0,10.0)18(27.7)IBS组(n=41)20.0(19.0,30.0)7.0(5.0,8.0)2(4.9)
注:a采用秩和检验;b采用卡方检验;*P<0.05
3.两组有生育要求者孕早期妊娠率及流产率比较:IBS组和电切组术后有生育要求患者均为25例,两组孕早期妊娠率分别为88.0%和56.0%,差异有统计学意义(P<0.05),但两组孕早期流产率比较无明显差异(P>0.05),见表4。
表4 两组有生育要求者的妊娠率及流产率比较[例(%)]
分组有生育要求者孕早期妊娠率a∗孕早期流产率b电切组(n=65)2514(56.0)0(0.0)IBS组(n=41)2522(88.0)2(9.1)
注:a采用卡方检验,分母为有生育要求者;b采用Fisher确切概率法,分母为孕早期妊娠者;*P<0.05
4.EPs复发情况比较:电切组EPs复发率为30.8%(20/65),IBS组EPs复发率为9.8%(4/41),差异有统计学意义(P<0.05)。按照是否联合药物辅助治疗分两组,未用药组和联合药物辅助治疗组复发率分别为38.9%(14/36)和14.3%(10/70),差异有统计学意义(P<0.05)。按不同辅助治疗方式比较术后复发情况,结果显示四组不同辅助治疗方式之间的术后复发率比较无统计学差异(P>0.05),见表5。
表5 不同辅助治疗方式的EPs复发率比较
分组复发无复发复发率[n(%)]孕激素组080(0)COC组7397(15.2)GNRH-a组383(27.3)LNG-IUS组050(0)总计106010(14.3)
注:COC,短效复方口服避孕药;GnRH-a,促性腺激素释放激素类似物;LNG-IUS,左炔诺孕酮宫内缓释系统
5.EPs复发的影响因素分析:首先进行EPs复发的单因素分析,结果显示患者的BMI、来潮年限、流产次数、术后内膜厚度、息肉数量、术式、剖宫产史、PCOS史差异有统计学意义(P<0.05),其他因素无显著性差异(P>0.05),详见表6。
表6 EPs复发的单因素分析[M(P25,P75)]
影响因素未复发组(n=82)复发组(n=24)BMI(kg/m2)a∗21.0(19.3,22.9)25.9(20.9,29.0)来潮年限(年)a∗16.0(14.0,19.0)18.5(15.0,20.0)流产次数(次)a∗0(0,0)0(0,0.8)术后内膜厚度(mm)a∗6.0(4.8,8.0)9.5(7.0,11.0)息肉数量[n(%)]b∗单发51(62.2)5(20.8)多发31(37.8)19(79.2)术式[n(%)]b∗电切45(54.9)20(83.3)IBS37(45.1)4(16.7)剖宫产史[n(%)]b∗8(9.8)10(41.7)PCOS史[n(%)]b∗2(2.4)10(41.7)子宫内膜异位症[n(%)]b7(8.5)3(12.5)子宫腺肌症[n(%)]b0(0) 1(4.2)子宫肌瘤[n(%)]b2(2.4)0(0) 剖宫产瘢痕憩室[n(%)]b0(0)1(4.2)
注:a秩和检验;b卡方检验;*P<0.05有统计学意义
将上述有统计学意义的因素进行多因素Logistics回归分析,结果显示患者EPs复发的危险因素包括BMI、术后内膜厚度、多发息肉、剖宫产史、PCOS史(P<0.05),详见表7。
表7 EPs复发的二元Logistic回归分析
相关因素B标准误WaldPOR 95% CIBMI(kg/m2)∗0.30.15.00.0251.291.03～1.62来潮年限(年)-0.00.10.10.8250.980.78～1.22流产次数(次)-0.90.91.10.3000.400.07～2.29术后内膜厚度(mm)∗0.30.14.40.0371.321.02～1.77息肉数目多发(以单发为参照)∗2.30.95.90.0159.501.55～58.40术式IBS(以电切为参照)-0.30.80.10.7540.770.15～3.94有剖宫产史∗-2.20.96.30.0129.271.62～53.16有PCOS史∗3.91.47.70.00547.203.11～716.42
讨论
EPs是宫腔局部子宫内膜过度增生,逐渐形成凸向宫腔的光滑肿物[12],由子宫内膜增生腺体、血管和基质组成[13]。可表现为单发,亦可以多发甚至布满宫腔。EPs发病机制仍不清晰,Bosteels 等[14]认为可能与局部内膜组织的雌激素水平过高有关。临床可表现为不规则阴道流血、月经期延长、下腹不适等,多数育龄期患者通过不孕症检查发现患有EPs而无任何不适,根据Fabres[15]等人的研究,34.9%的不孕症患者被发现有息肉。有报道认为[16]EPs可降低子宫内膜容受性导致受精卵着床失败,Tanos等人[17]认为EPs发生的位置对生育问题十分重要,位于管角区的病灶会机械地影响生育能力,宫腔镜手术切除管角区EPs后的妊娠率比切除位于宫内其他位置的EPs要高。
EPs有易复发的特点,据报道EPs复发率高达43%[18]。然而EPs宫腔镜术后的复发因素尚无统一共识,有报道认为[9,18-19]年龄、BMI、多发EPs、子宫内膜异位症和既往息肉手术史均可能与术后息肉复发独立相关。EPs病因复杂,无有效措施预防复发,故仍需进一步探究其复发的影响因素。
本研究中,宫内刨削组患者的手术时长、膨宫液用量较电切组少,但差异均无统计学意义,表明宫内刨削系统与电切术均可快捷、有效治疗EPs。电切组的术后病理平滑肌组织报告率高于IBS组,差异有统计学意义。分析原因可能与宫内刨削系统的钝性盲端刀头结构有关,在操作中刨削刀的切割面和内膜平行,利用负压吸引牵动病变组织,以免切除正常内膜组织[8]。而宫腔镜电切术较难把握电切深度,有切入肌层风险。一般认为宫腔镜下切除子宫内膜息肉时不超过根蒂部下3 mm的内膜厚度,防止损伤正常内膜,有学者认为[7]宫腔镜电切术在操作时切入肌层的风险更大,其产生的热损伤,可增加术后宫腔粘连的风险。本研究中106例患者只有1例在电切术后4个月时通过宫腔镜检查诊断为轻度宫腔粘连。可能与宫腔粘连发生病因的复杂性有关。两组术中均未发生大出血、子宫穿孔等并发症,表明两组术式安全性均较好。IBS组的术后妊娠率高于电切组。结果表明宫内刨削系统治疗育龄期EPs手术时间短、膨宫液用量少,减少操作时切入肌层及热能对内膜的损伤,提高手术安全性及要求生育者的术后妊娠率。
此外,IBS组和电切组的术后复发率分别为9.8%和30.8%,两组复发情况存在统计学差异。多因素Logistics分析显示,BMI、术后内膜厚度、息肉数量、PCOS史、剖宫产史等因素与术后高复发率相关,值得临床注意。Zhu等人[20]通过评估细胞免疫系统的作用,认为T细胞失衡与复发性息肉的发生有关,提示子宫内膜息肉复发的原因可能是多因素的,其机制有待进一步研究。此前,已有研究证实子宫内膜息肉复发的危险因素包括年龄、BMI、多发EPs。与以往研究相比,本研究纳入了更多临床变量,考虑到患者初潮时间不一致,选择来潮年限作为变量而不仅仅是年龄。剖宫产手术史也增加了诱发EPs患者复发的可能性。EPs由过度增生的局部内膜腺体和间质构成,子宫内膜的发育具有周期性,在雌激素作用下,术后卵泡后期子宫内膜呈增殖性变化,因此将术后分泌期子宫内膜厚度作为息肉复发的变量之一。Rosenfield[21]已经证实PCOS患者伴有高雌激素状态,子宫内膜受到体内分泌紊乱状态和不稳定的激素水平的刺激,可能增加复发率。
本研究中,宫腔镜EPs切除术后应用药物可降低复发,与此前的一些研究结果相符。但不同药物辅助治疗方式之间比较无统计学差异,表明术后联合药物辅助治疗均可有效降低育龄期息肉患者术后的复发率。
综上所述,宫内刨削系统治疗EPs快捷、安全、有效,能提高妊娠率,更适用于育龄期患者。虽然没有临床指南可循,但近年来的临床研究结果提示术后联合药物辅助治疗能降低复发率。在对EPs术后患者的随访管理中,针对肥胖、有剖宫产史、PCOS史、多发息肉以及术后内膜较厚的患者建议加强随诊。
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