妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已存在的糖尿病[1]。GDM与孕妇和胎儿的许多并发症均有一定的关联[2-4]。有研究显示，GDM的治疗和管理可明显降低围生儿严重并发症的发生，提高孕妇的生活质量。因而，GDM筛查和诊断的关键问题在于确定一个合理的血糖界值，即发生围生期不良母儿结局的风险阈值。针对这个问题，国际糖尿病与妊娠研究组(International Association of Diabetic Pregnancy Study Group，IADPSG)进行了高血糖与妊娠不良结局关系的研究[5]。基于此项研究结果，IADPSG组织全球专家制定了GDM的75 g糖耐量试验(OGTT)新的诊断标准，GDM的诊断阈值较以往明显降低。中国卫生部于2011年也出台了相应的新诊断标准，新诊断标准的应用成为了产科临床关注的热点问题。本研究利用2010年GDM诊断标准在国内3省21家医院应用，分析各医院GDM的发生率，探讨降低诊断阈值在临床实践中的作用及卫生部新诊断标准实施可能面临的挑战。
对象与方法
一、对象
2010年11月1日—2011年1月31日对在北京市、浙江省和云南省内，年分娩量不少于1 000例，且能够实施剖宫产手术的医院进行随机抽样(等概率比例规模抽样法)。每省抽7个医院(分别标记代码1～7)，共抽取了21个医院作为研究样本医院，该21家医院均同意参加此调查。21家医院均完成了分娩产妇的调查工作，信息均来源于病历记录信息。其中浙江省的2个医院由于分娩量大，2个月的分娩数已远多于其他医院，因此只收集了2010年11月1日—12月31日的分娩数据；其他医院均完成了3个月的数据收集。21所医院共调查了13 308名孕妇，GDM确诊数为199名。
二、方法
1.资料收集及相关定义：收集各医院应用的GDM标准、GDM发生率、GDM的基本信息(年龄、初产、多胎)、产前检查。(1)GDM治疗方法包括饮食控制、胰岛素治疗等，采取一项治疗方法即为治疗。(2)妊娠结局。统计剖宫产、先兆子痫、早产、巨大儿的资料。先兆子痫定义为妊娠前血压正常，妊娠期间血压高于140/90 mmHg伴蛋白尿；早产定义为妊娠满28周不足37周分娩；巨大儿定义为胎儿体重≥4 000 g。
2. GDM的诊断新诊断标准：所有孕产妇均于孕24～28周行75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)。以下有一项超过标准则诊断为GDM：空腹血糖≥92 mg/dl(5.1 mmol/L)，餐后1 h血糖≥180 mg/dl(10.0 mmol/L)，餐后2 h血糖≥153 mg/dl(8.5 mmol/L)[1]。
3.统计学处理：所有数据使用Epidata 3.0录入，采用SPSS 10.0进行统计学处理。对调查样本医院GDM诊断标准、调查产妇的一般情况及分娩结局进行描述性统计分析，计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、GDM诊断标准
21家医院均先对产妇进行50 g口服葡萄糖负荷试验，1 h后血糖值≥7.8 mmol/L者行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。21家医院中18家使用75 g OGTT作为GDM诊断标准，但诊断阈值各不相同，诊断标准分为6类，没有医院实施卫生部2011年新的诊断标准；见表1。
二、不同标准、地区及医院GDM的发生率
标准1的GDM诊断标准相对于其他标准较低，更容易诊断出GDM，仅1家医院使用；标准3有10家医院使用；3家医院诊断标准不明。标准1～6和诊断不明确人数分布占2.7 %(360/13 308)、4.3 %(566/13 308)、50.0 %(6 649/13 308)、19.8 %(2 640/13 308)、4.2 %(565/13 308)、6.6 %(878/13 308)、12.4 %(1 650/13 308)。各标准的GDM确诊率不同，标准1最高，标准5、6为0，差异有统计学意义。见表2。
表1 75 g OGTT的诊断标准分组及各标准确诊数
表2 不同标准、地区及医院GDM的发生率
注：各标准比较，*χ2=98.122，P<0.01
三、GDM管理及妊娠结局
标准2的GDM孕妇平均年龄最大，标准4最小；标准1的GDM孕妇为初产的比例最高；标准3的GDM孕妇进行产前检查的比例最低；标准1的GDM孕妇产前检查达5次及以上最多，标准2最少，差异均无统计学意义；标准3治疗率最高，各标准治疗率比较，差异有统计学意义；各组GDM孕妇均为单胎分娩。标准1～4的剖宫产、先兆子痫、早产及巨大儿的发生率比较，差异均无统计学意义，见表3。
表3 各标准GDM孕妇的基本信息和产前检查、治疗和妊娠结局情况
注：各标准比较，*P<0.05
讨 论
一、中国GDM诊断标准混乱，趋于统一十分必要
目前国际上GDM的诊断标准尚未统一，OGTT采用的葡萄糖负荷量也不统一。以往采用100 g葡萄糖做为负荷量，但胃肠道反应较重，多数人口服后会出现呕吐[6]，于是将OGTT的糖负荷量改为75 g,各国家75 g OGTT诊断GDM的标准阈值不同。中国于2007年制定了妊娠期糖尿病的临床诊断与治疗推荐指南(草案)[7]，但本研究发现，这些医院仍没有统一的诊断标准和诊断阈值，且还有医院并不明确诊断标准。国内医院的诊断标准混乱，造成了不同地区GDM发病率之间无法进行比较。一项全球的多中心前瞻研究，即高血糖与妊娠不良结局关系(HAPO)的研究结果表明，OGTT 3项血糖值对GDM的诊断均不存在明确拐点，但基于妊娠期血糖水平对妊娠结局危险程度的影响，最终将OGTT的界值定为空腹、服糖后1 h和2 h血糖值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L[5]。2011年12月，中国在全国范围实行了卫生部公布的GDM诊断行业标准，此标准在HAPO所建议的标准基础上制定，新标准的采用，对了解中国不同地区GDM的发病现状及更好的和国际接轨，将起到一定的推动作用。
二、卫生部新诊断标准阈值较低，探讨降低阈值的意义
GDM对母儿有影响，诊断标准过高，会使部分孕妇被漏诊；标准过低，又造成部分孕妇过度治疗，增加孕妇的负担。
降低诊断阈值可能会扩大孕妇治疗人群：在西方国家的研究[8]中得出，排除不同OGTT方法的影响后，华人和亚洲人的GDM发生率较其他种族高3～7倍，说明种族的特异性导致了中国的高GDM发病率。同时，中国妊娠期妇女糖代谢异常发生率也较高。若降低诊断标准则可能筛查出更多的其余标准筛查不出的空腹血糖偏高的患者。本研究发现，标准1诊断GDM的阈值相对于其他标准低，检出率相对其他标准高；标准1与卫生部2011年批准的新标准接近，但标准1需超过2项阈值才诊断GDM，相对于新标准更严格，如以新标准为依据，则可能会扩大孕妇治疗人群。IADPSG组织目前认为，将诊断阈值降低，可能使妊娠期糖尿病诊断人数翻倍[9]。Benhalima等[10]研究也表明，使用新的诊断标准，将使GDM的发生率由3.3 %提高为5.7 %。
2.降低标准阈值可改善孕妇和胎儿结局：妊娠结局是评价GDM诊断的重要标准。现将先兆子痫、巨大儿纳入讨论。多因素分析显示，先兆子痫与孕早期孕妇BMI>27 kg/m2、孕20周内诊断为GDM、血糖控制不佳有关，含有2项及以上上述因素，其先兆了痫发生的特异度为92.8 %，敏感度为76.9 %[11]，且有研究认为GDM可能是先兆子痫的独立预测因素[12]，其内在机制可能与GDM孕妇存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症有关[13]。一项随机的二甲双胍应用GDM的研究[14]结果显示，GDM孕妇中有6.3 %的孕妇发生了先兆子痫。HAPO研究认为，OGTT的血糖水平与先兆子痫相关，调整了孕妇年龄、BMI、家族史等因素，OGTT的值越高，先兆子痫的发生风险越高。巨大儿是由GDM所致的最主要异常妊娠结局。由于孕妇高血糖通过胎盘进入胎儿体内刺激胎儿胰岛β细胞增生、肥大，胰岛素分泌增多，从而促进糖原、蛋白质合成，抑制脂肪分解，使脂肪及糖原在胎儿各组织中沉积增加，导致巨大儿[15]。IADPSG根据HAPO研究结果指出，将阈值降低可以更好地反映妊娠高血糖对围生儿预后的负面影响，且由于诊断阈值下调而诊断为GDM轻症的患者，绝大多数仅通过改变生活方式即可有效降低上述风险[16]。Yogev等[12]研究显示，GDM孕妇血糖控制较好时，先兆子痫的发生率接近于血糖正常的孕妇。比较不同标准的妊娠结局，本研究标准1的先兆子痫和巨大儿的发生率均较其他标准发生率低。这可能是因为标准1阈值较低，筛查出了更多GDM轻症孕妇，并使孕妇增加产前检查次数，提早进行合适的干预与治疗，有效预防高危妊娠的发生，从而减少不良妊娠结局的发生，而其他标准组，孕妇中可能会有部分GDM被漏诊，得不到及时的治疗，从而使得合并症发生率增加。本研究的结果亦发现，标准1下GDM孕妇产前检查次数5次及以上的比例为100 %，且各医院对GDM干预与治疗的覆盖率均很高，尤其是标准1组，100 %的孕妇均进行了相关治疗。新标准相对于标准1，所纳入的GDM轻症孕妇更多，可能使不良妊娠结局发生率下降更多，从而更好地改善孕妇和胎儿的结局。但由于不能排除BMI等其他混杂因素，则需要以后进一步的研究和探讨。
三、新标准应用后将面临的挑战
至今尚无任何研究系统的分析使用IADPSG标准后医学、社会、经济方面的反应。因此，新诊断标准需进一步的研究。例如，更多的孕妇被诊断为GDM后，是否会增加医疗保健资源的需求。
剖宫产率的升高可被解释为孕妇被诊断为GDM的不良副反应[17]。剖宫产虽然已成为一项为减少GDM相关并发症而进行的较为合适的干预措施，特别是孕妇发生肩难产和胎儿体重过大，但同样会为胎儿和孕妇带来较大的风险，也会造成较大的医疗开支。本研究中标准1下GDM孕妇的剖宫产发生率相对于其他组较高，而该组先兆子痫、巨大儿等的检出率不高，原因可能是标准较低，增加了孕妇的负担，造成孕妇过度焦虑；且本研究结果亦显示，标准1下GDM孕妇多为初产妇，更容易对此产生不安感，导致更多的GDM孕妇选择剖宫产；而标准1的早产发生率高，也可能与此有关。
因此，建议进行国内大规模、多中心的研究，以探讨降低诊断标准，GDM轻症孕妇纳入GDM管理所带来的利弊，以及是否适合于中国的人群，而新诊断标准在中国的推广还需慎重。
参考文献
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