压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是影响女性生活质量的常见疾病。国际尿控协会(International Continence Society，ICS)定义，构成社会和卫生问题，且客观上能被证实的不自主的尿液流出。其发病率各报道不同，约5 %的年轻妇女和近50 %的老年妇女罹患此病[1]。1948年，美国妇产科医生Kegel[2]报道了各种程度的SUI患者进行盆底肌肉训练(pelvic floor muscle training，PFMT)的总有效率高达84 %以上。但那时的研究热点为手术治疗，直到20世纪80年代，鉴于手术并发症、术后复发等情况，非手术治疗才成为研究的热点。生物反馈(biofeedback，BF)是目前研究最多的治疗SUI的方法，还有神经肌肉电刺激(electrical stimulation，ES)、阴道哑铃(vaginal cones,VC)、膀胱训练、α-肾上腺素能激动剂、雌激素(estrogen,E)、尿道周围填充物注射、针灸等方法。本文对BF和其他物理治疗SUI的各项研究进行荟萃分析，评价BF在SUI非手术治疗中的价值，探讨获得SUI非手术治疗的最佳方案。
对象与方法
一、对象
以“生物反馈(biofeedback)”和“压力性尿失禁(stress urinary incontinence)”为关键词联合检索PubMed(1971年1月—2013年1月)、维普中文科技期刊全文数据库(1989年1月—2013年1月)、万方数字化期刊全文(1998年1月—2013年1月)、中国知网全文数据库(1994年1月—2013年1月)的所有文献。符合以BF或BF联合其他物理疗法治疗SUI与非BF疗法比较，差异有统计学意义的公开发表的文献，除去重复报告、综述及数据不全(如未提供治愈率，有效率)的文章，共18篇文献入选，累计病例1 554例，BF治疗和非生物反馈治疗分别为46.8 %(728/1 554)、53.2 %(826/1 554)。
二、方法
1.数据录入与分析：对入选文献录入并核对。录入内容包括研究者姓名，发表杂志及年份，病例数，试验方法，效果评估等。对入选研究中BF组和对照组的一般临床特征是否匹配，是否采用随机对照等盲法进行登记。所有数据由2位评价者单独检索并交叉核对，仔细查阅所有检出文献。
2.治疗方法：2010年，Lmamura等[3]对各种轻、中度SUI的非手术治疗效果进行大量调研显示，PFMT即缩阴提肛运动，是治疗SUI的较好方法。近年来，随着对SUI联合物理疗法的研究越来越多，BF逐渐成为人们关注的热点。BF是指运用仪器将盆底肌肉活动的信号加以放大并转化为眼、耳能感知到的视觉和/或听觉信号来提示患者盆底肌肉活动状态，患者依据训练要求矫正自己盆底肌的收缩，从而提供了正确收缩盆底肌的可能性。本文以BF及BF联合其他物理治疗如PFMT、ES等与非BF治疗者及不做任何物理锻炼(no treatment, NT)进行比较，评价BF在SUI非手术治疗中的价值。
3.诊断标准：治愈标准为主观或查体无尿失禁症状或1 h尿垫试验<1 g；好转标准为主观有尿失禁症状改善和(或)尿垫实验较治疗前漏尿量减少50 %以上；无效标准为主观无尿失禁症状改善和(或)尿垫实验较治疗前漏尿量减少50 %以下。治愈及好转均归为治疗有效。
4.统计学处理：应用Meta分析软件包Revman 5.2软件进行数据整理分析。用比数比(odds ratio，OR)及95 %可信区间(confidence interval，95 % CI)评价生物反馈在SUI治疗中的价值。对文献结果采用Q检验分析异质性。I2统计量评价：Q检验结果P<0.05为研究间存在异质性，I2>50 %为研究结果间存在高度异质性。若各研究间无异质性，采用固定效应模型进行数据合并；若各研究间存在异质性，则采用校正后的随机效应模型进行数据合并，计算总OR值。
结 果
一、文献检索结果
共18篇文献纳入研究[4-21]，纳入文献特征见表1。以BF+PFMT与PFMT对照8篇；以BF+ES与PFMT对照5篇；以BF+ES+PFMT与PFMT对照3篇；以BF+ES与NT对照2篇；BF+PFMT与NT对照2篇；以BF+ES与PFMT+穴位埋线对照1篇；以BF+PFMT与VC对照1篇；以BF+ES与VC对照1篇；以BF与PFMT+ES对照1篇；见表1。
二、BF在SUI非手术治疗中有效率的比较
在SUI非手术治疗方法中，PFMT增加BF后，有效率明显提高；PFMT增加BF+ES后，有效率明显提高；BF+ES与PFMT相比有效率明显提高；BF+ES或BF+PFMT与NT相比有效率明显提高，差异均有统计学意义，见表2。BF+ES或BF+PFMT与VC相比有效率未见差异；BF与PFMT+ES相比有效率未见差异；BF与PFMT+穴位埋线相比有效率未见差异，差异均无统计学意义，见表2。
三、发表偏倚监测
考虑入选文献各研究间治疗方法不同，治疗时间长短不同，研究对象年龄不同(分产后组、围绝经期组)，若以生物反馈组与非生物反馈组作比较，存在异质性(I2=71 %，P<0.00001)，故将数据分组比较。BF+PFMT与PFMT对照组(I2=39 %，P=0.13)、BF+ES与PFMT对照组(I2=46 %，P=0.12)及生物反馈与哑铃对照组(I2=0，P=0.81)I2均<50 %，P均>0.05，认为纳入文献同质，采用固定模型进行数据合并。BF+PFMT/ES与NT对照组(I2=63%，P=0.04)、BF+ES+PFMT与PFMT对照组(I2=81%，P=0.005)因I2均>50 %，P均>0.05，认为纳入文献存在异质性，采用校正后的随机效应模型进行数据合并。
表1 纳入文献的特征
注：-为文献中未提供
表2 不同治疗SUI有效率比较的Meta分析
讨 论
SUI的发病原因包括妊娠及分娩导致盆底与支撑有关的组织损伤，雌激素水平降低及尿道固有括约肌缺乏等。1994年Delancey[22]对SUI的发病机制提出了“吊床假说”，盆底肌力下降导致解剖结构改变，进而出现机体功能障碍。根据这一假设，对SUI的治疗应该着眼于重建支撑组织。2010年，Lmamura等[3]通过对SUI的治疗方案进行大量调研，得出PFMT是治疗SUI的较好方法，因手术治疗SUI远期复发率在60 %以上，故目前多用于重度SUI的治疗。在非手术疗法治疗轻、中度SUI的各项对比研究显示，而PFMT与BF联合应用比单纯PFMT有更确切疗效，以此为基础人们对BF在SUI非手术治疗中的应用做了广泛研究。
BF改善盆底肌力的机制在于增强阴道肌收缩并相对增加阴道节律性收缩次数，增加运动神经元兴奋频率来改善神经肌肉功能。PFMT与VC改善盆底肌力的机制与BF相同，但有研究显示，30 %的尿失禁妇女不会正确收缩盆底肌肉[23]，且在家自行进行PFMT或VC锻炼得不到充分保证。ES通过刺激阴部神经的传出纤维，重建神经肌肉兴奋性，增强肛提肌及其他盆底内肌及尿道周围横纹肌的功能，增加盆底横纹肌中抗疲劳的肌纤维数量。因此，目前的盆底康复治疗往往是BF+ES+PFMT同时进行。本文Meta分析研究结果显示，无论对照组采用PFMT，VC，E，ES还是健康指导，BF组治疗有效率明显高于非BF组。因此，以BF为基础联合其他物理疗法，如BF+ES+PFMT+VC来治疗轻、中度SUI，并作为重度SUI术后的辅助治疗值得临床推广。
值得一提的是，随着绝经后雌激素水平的明显下降，发生SUI等盆底功能障碍的几率显著增加，于是雌激素替代治疗SUI成为人们理所当然的选择并有几十年的历史，Sullivan等[24]对于绝经后患有SUI的妇女单用雌激素替代治疗，发现可缓解10 %～30 %的SUI症状，还可减轻尿急、尿频等其他泌尿道症状。但近年的多项研究发现，绝经后激素替代治疗对SUI效果不明显，甚至增加了患SUI的几率及原有症状恶化[25]，本文中Aksac等[13]在不做物理训练的对照组中使用了激素替代治疗，但结果不佳。人们考虑是否与雌激素剂型、用量、给药途径等有关，已有张艳新等[26]报道，阴道局部用药3月可改善尿失禁症状，但未见长期用药后结果。对于围绝经期患者局部使用雌激素是否也存在受体耗竭，是否也存在最佳治疗窗口期，均需进一步观察。
当然，本研究未检索到BF与膀胱训练、α-肾上腺素能激动剂、尿道周围填充物注射、针灸等方法对比治疗SUI的文献，且各种非手术疗法尤其是中医的治疗仍在探索中，希望更有效的治疗方案出现。
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