妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是一种常见的妊娠并发症，是妇女在妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常[1]，该定义包括部分孕前期已存在糖代谢异常而妊娠期被首次诊断的患者。其患病率在亚洲妇女中为5 %～10 %，并且在某些发展中国家(包括中国)该比例在不断上升[2]。未加控制的妊娠期高血糖可对母婴产生极大的围产期和远期危害。GDM产后糖代谢紊乱多数能够恢复正常，但将来发生2型糖尿病的风险较正常人升高7倍以上[3]。由于妊娠期糖尿病者妊娠期暴露于宫内高血糖环境下，巨大儿、产伤、肩难产、新生儿低血糖、红细胞增多症及高胆红素血症等多种围产期母、儿并发症均明显增加，其子代将来发生肥胖、糖尿病、心血管疾病等代谢性疾病的风险也将增加[4]。2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织(International Association of Diabetic Pregnancy Study Group，IADPSG)推荐了新的GDM诊断标准[6，7]，使妊娠糖尿病的诊断率大幅度提高。本研究通过对孕妇每次产检进行问卷跟踪调查，探讨新的诊断标准下的GDM对孕期BMI及妊娠结局的影响，以便进行早期干预，以提高新生儿生存质量及对GDM母亲所孕胎儿的宫内防治提供理论依据。
对象与方法
一、对象
2012年6月—2013年5月在深圳市松岗医院和深圳市龙岗区第二人民医院共收集孕产妇资料622例，其中松岗医院300例，龙岗区第二人民医院322例。将双胞胎(本课题不讨论双胞胎)及信息不全的问卷剔除后，有效资料88.9 %(553/622)。按GDM诊断标准分为正常组和GDM组，正常组193例，GDM组360例。
二、方法
1.信息采集：根据本课题的设计思路，制作了孕产妇信息采集表，内容主要包括孕产妇的一般人口信息、家族史、孕产史、孕前和孕期体重(分孕早、中、晚三个时期)、血糖值、血压值及分娩期情况。该课题是由本单位与深圳市松岗医院和深圳市龙岗区第二人民医院合作完成，两所医院各有经过培训的专职医生负责收集孕产妇信息。
2.相关标准：(1)GDM诊断标准：基于HAPO(the hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study，HAPO)[5]研究结果，经过全球多国妊娠合并糖尿病专家的讨论，2010年IADPSG推荐的GDM诊断标准为[6，7]，妊娠24～28周期间口服75 g葡萄糖进行葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)。其诊断界值为空腹、负荷后1 h、2 h血糖值分别为92 mg/dl、180 mg/dl、153 mg/dl(5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L)，若此三项中有一项高于临界值即为妊娠期糖尿病。(2)BMI：体重指数(BMI)=体重(kg)/身高2(cm2)；中国肥胖问题工作组(WGOC)根据中国人的特点制定的标准是BMI<18.5 kg/cm2为体重过轻、18.5 kg/cm2≤BMI<24.0 kg/cm2为体重正常、24.0 kg/cm2≤BMI<28.0 kg/cm2为体重超重、BMI≥28.0 kg/cm2为肥胖[8]。(3)收集孕期资料时间：孕早期收集资料时间为孕1～12周，孕中期为孕24～28周、孕晚期为孕36～42周。
3.统计学处理：采用SPSS 17.0软件进行统计学分析孕期BMI、孕期血糖及孕周主要应用描述分析和t检验，孕产史和分娩结局应用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、两组基础信息
1.孕前BMI：正常组体重过轻、标准体重、超重、肥胖分别为12.4 %(24/193)、77.2 %(149/193)、8.3 %(16/193)，2.1 %(4/193)；GDM组分别为6.9 %(25/360)、85.8 %(309/360)、5.8 %(21/360)、1.4 %(5/360)，两组差异无统计学意义；见表1。
2.孕周及分娩次数：两组孕中期和孕晚期的孕周、年龄、孕前BMI及既往分娩次数比较，差异均无统计学意义；孕早期正常组孕周大于GDM组，差异有统计学意义；见表1。
二、GDM对孕妇血糖和BMI的影响
GDM组血糖及BMI值均高于正常组，差异均有统计学意义，见表2。
表1 两组基本信息比较
注：*P<0.05
表2 两组孕期血糖、孕期BMI和妊娠结局比较
注：*P<0.05
三、GDM与妊娠结局
GDM组分娩孕周早于正常组，GDM组会阴裂伤率、子痫发生率和妊娠期高血压发生率均低于正常组，差异有统计学意义；两组早产儿发生率、剖宫产率、新生儿体重、巨大儿(出生体重≥4 000 kg)发生率比较，差异均无统计学意义，见表3。
GDM组有0.3 %(1/366)新生儿低血糖；正常组有1.6 %(3/193)高胆红素血症；GDM组中有0.8 %(3/360)在孕晚期使用了胰岛素。
表3 GDM对妊娠结局的影响
注：*正常组缺失4例，GDM组10例；△正常组缺失8例，GDM组29例；#正常组缺失2例，GDM组5例；$正常组缺失11例，GDM组32例；▲两组比较，P<0.05
讨 论
HAPO研究选取了15个中心(其中亚洲3个)共23 316例孕妇，其入选标准是妊娠24～32周时FPG<5.8 mmol/L且OGTT负荷后2 h血糖<11.1 mmol/L入组(即血糖正常者入组)，研究表明即使这些血糖水平在以往视为正常范围的孕妇，将其按照血糖水平进行分组后，随着血糖水平的升高，大于胎龄儿、剖宫产、新生儿低血糖、新生儿高胰岛素血症等的风险也会增加[8]。考虑到妊娠期高血糖对妊娠结局的不良影响，研究者将OGTT界值定为空腹血糖5.1 mmol/L、负荷后1 h血糖10.0 mmol/L、负荷后2 h血糖8.5 mmol/L，并以1项及以上异常进行诊断(新标准)。在未进行血糖管理的情况下，根据新标准诊断的患者与OGTT 3项均正常者相比，大于胎龄儿、脐血C肽>第90百分位数、体脂含量超过平均的第90百分位数、子痫前期、早产、首次剖宫产率、产伤或肩难产、新生儿低血糖、高胆红素血症和新生儿转儿科率均显著增加[9]，且上述影响在不同种族中无差异。有报道称新标准被采纳以后GDM的诊断人数增加了50 %[10]。
本研究亦是采用了HAPO研究建议的新标准，分组后统计分析得出，妊娠期糖尿病与孕妇BMI相关，GDM组孕期BMI的增加高于非GDM组，BMI与糖尿病有密切的关系，肥胖是胰岛素抵抗的重要因素[11]。有研究证明如孕前已经存在超重和肥胖，GDM的发生率明显高于体重正常者[12]。孕期体重增长过快也会加重已经存在的胰岛素抵抗，使血糖值升高；本研究中两组在孕前BMI差异无统计学意义，但在孕期表现明显不同，说明GDM组具有肥胖体质在孕期这样一个短的时间内表现出来。GDM和孕期体重增加过多都会对妊娠结局产生不良影响[13，14]，有研究认为仅血糖轻微升高对妊娠结局的影响不大，如果同时还存在超重或肥胖，对妊娠结局会产生明显的不良影响[15] 。
另一方面，妊娠期糖尿病对妊娠结局的影响，本文主要讨论分娩方式和婴儿出生体重，两者差异无统计学意义，原因可能如下：(1)在中国分娩方式受社会因素影响较大，很多产妇选择剖宫产并不是因为分娩的需要，选择剖宫产的原因主要有产妇或其家庭认为剖宫产安全、快速、疼痛较少及可以决定孩子的出生日期等；(2)婴儿出生体重差距不大，可能因本组新生儿体重多数在正常范围，超重者很少；(3)本组资料中妊娠期糖尿病组血糖升高值普遍较低，大多仅轻度升高；(4)由于诊断了妊娠期糖尿病，引起医生和孕妇的重视，给予了有效的生活方式，如饮食和运动方面的指导，有效的控制了高血糖的不良影响。进一步说明轻度的妊娠期糖尿病是可以通过生活方式的改善加以控制的。后期研究可扩大样本量，针对增加生活方式的因素对胎儿出生体重和妊娠结局的影响等进行研究。
本研究虽然没有得到妊娠期糖尿病对胎儿体重和妊娠结局的不良影响之间的关系，但发现妊娠期糖尿病与孕妇在妊娠期间的体重增加有关。妊娠期体重增加也可以对妊娠结局和孕妇代谢产生不良影响[16]，因此本研究对临床有一定的指导意义。
本研究的不足之处，一是样本收集是按照分组方式进行的，而不是随机方式，因此不能得到GDM发病率的资料，同时也可能存在一定的不均衡性。二是未考虑孕期生活方式，如饮食和运动方面的影响，缺乏这方面的相关资料。笔者将在以后的研究中进一步讨论。
参考文献
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