子宫腺肌病为育龄期妇女常见病，发病率约18.5 %～23.6 %[1]。症状性子宫腺肌病表现为进行性痛经、月经量大，需临床干预治疗，但目前对该病的认识及治疗方法尚不一致。保守治疗方法为卵巢抑制药物治疗、助孕技术及宫内节育器(如曼月乐)等，对上述治疗无效的局灶性腺肌病可行病灶剔除子宫成形术[2]，弥漫性子宫腺肌病多行子宫切除[3]。子宫切除后患者失去生育功能，心理及生理受到严重伤害。近年来，子宫腺肌病的保守治疗得到了迅猛发展，完整保存卵巢功能是评价该项技术的关键指标之一[4]。目前，超声引导经皮微波消融技术已成功应用于子宫腺肌病的保守治疗[5]，但尚缺少本技术对患者卵巢功能影响的研究报导。本文旨在通过比较患者消融治疗前后E2及FSH的变化并结合患者月经及妊娠情况，评价超声引导经皮微波消融技术对卵巢功能的影响。
对象与方法
一、对象
2010年10月—2012年4月就诊于本院经超声及磁共振(MRI)诊断为子宫腺肌病[6]患者87例。纳入标准：(1)育龄期女性，年龄≤45岁，无围绝经期迹象；(2)有明显进行性痛经(痛经评分>3分，5分法)、月经过多所致贫血等临床症状,且症状持续1年以上，使用药物等保守治疗后,症状改善不明显或继续加重；(3)消融前3个月内无激素类药物使用史，月经周期规律；(4)已生育者或未生育但无强烈生育要求者；(5)未接受过高强度聚焦超声或子宫动脉栓塞等治疗；(6)自愿接受本治疗，治疗前签署知情同意书。排除标准：(1)患有严重的心脑血管疾病、肺部疾病及恶病质；(2)不能耐受静脉麻醉；(3)有急性盆腔炎症；(4)宫颈脱落细胞超薄涂片(TCT)提示宫颈早期恶性病变。弥漫性腺肌病60例(69.0 %)，腺肌瘤或腺肌病合并腺肌瘤27例(31.0 %)，年龄26～45岁，平均(37.9±4.2)岁。应用超声引导经皮微波消融技术治疗子宫肌层良性病变已得到解放军总医院伦理委员会批准并网上注册(批准号：20100930-004；注册号：ChiCTR-TRC-10001119)。
二、方法
1.微波消融仪器：南京康友KY2000型微波肿瘤治疗仪，微波发射频率2 450 MHz，15G微波天线，针型、内水冷、植入式硬质缝隙微波发射。性腺激素测定采用电化学发光法，试剂由美国罗氏公司提供，应用美国罗氏公司的cobase601电化学发光免疫分析仪分析。
2.治疗方法：(1)消融前患者行增强磁共振及静脉超声造影检查，了解病灶类型、范围、血供及与周围组织解剖关系；(2)根据本团队先前实验研究得出的微波消融量效关系，选择适宜的消融功率及作用时间[7, 8]进行消融，超声实时监测消融区回声变化，当高回声到达病灶内缘0.3 cm时停止消融，控制消融范围大于病灶体积的50 %以上[5]。(3)消融完毕，再次行CEUS，初步判断消融效果，必要时行即刻补充消融[9]。
3.卵巢功能评价：(1)于治疗前及治疗后3、6、9、12个月(复查与治疗需为月经同一时期，且为非月经期)记录患者的血清雌二醇(estradiol，E2)及卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)；(2)记录患者治疗后月经情况及妊娠情况；(3)记录患者可能出现的更年期相关表现，如潮热、情绪失常及阴道干涩等[10]。因部分患者术后怀孕至今仍待产，随访截止日期为2013年9月。
4.统计学处理：采用SPSS 13.0统计软件。本文所记录观察指标经统计分析均不满足正态分布及方差齐性条件，用中位数(M)[四分位数(P25，P75)]表示，将复查消融后3、6、9及12个月结果与其消融前结果进行配对，采用配对设计的秩和检验法对资料进行自身前后对照分析。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、治疗前后血清E2及FSH测值变化
部分患者未按既定时间复查，在消融后3、6、9及12个月时复查人数分别为45、17、11及18例。此4个复查阶段消融前后E2及FSH比较，差异均无统计学意义；见表1。
表1 经皮微波消融治疗4个复查阶段患者前后血清E2及FSH [M(P25，P75)]
二、月经情况
1例44岁患者治疗后未有月经来潮，其血清E2及FSH分别为208 pmol/L和7.9 U/L，均未见异常，考虑子宫性闭经；1例39岁患者治疗后2个月无月经来潮，第3个月起开始出现规律月经，并一直持续正常；余85例(97.7 %)患者全部于治疗当月月经正常来潮。
三、妊娠情况
有5名患者共6次自然妊娠，编号1患者2次妊娠。相关信息见表2。
表2 微波消融术后自然妊娠情况
注：-为编号3患者截止到2013年9月仍在继续妊娠中
讨 论
近年来，子宫腺肌病微创治疗取得了一定进展，其主要包括血管性介入治疗(子宫动脉栓塞)，原位热消融(高强度聚焦超声、射频消融及微波消融等)两类技术。张晶等[5]曾就超声引导经皮微波消融对弥漫性子宫腺肌病的疗效及安全性进行报道，表明该法效果确切，在治疗后当月大部分患者痛经症状即消失或明显减轻，贫血者于治疗后3个月时血红蛋白升高；同时，随访过程中未出现严重并发症，且该法具有治疗后复原快、不良反应轻的特点。但尚无该技术对卵巢功能方面的研究报道。
正常的卵巢功能在保持女性稳定内分泌和代谢状态、减缓心血管疾病及骨质疏松等的发生上发挥重要作用。FSH及E2可较好反映卵巢储备功能。垂体释放的FSH刺激卵泡成熟[11]，当女性卵巢功能减退时，FSH浓度因负反馈调节作用处在较高水平[12]，而E2水平将会出现明显下降[11]，并常伴有月经紊乱甚至闭经现象[13]。本研究中，微波消融后12个月内，患者E2及FSH较治疗前均无差异。此外，97.7%患者月经规律，无患者诉有更年期相关症状，表明子宫腺肌病经皮微波消融对小于45岁患者的卵巢功能未产生明显影响。
随访过程中有1名患者消融后出现闭经。微波消融为局部热消融技术，而子宫腺肌病为弥漫性病变，无完整包膜，因此对热量的聚集效果欠佳。在治疗靠近内膜病变时，微波能量作用于病灶的同时，可能会使部分正常子宫内膜基底层出现坏死，坏死范围过多时则可能出现子宫性闭经，提示在治疗有生育要求的患者时需尽可能避开子宫内膜，并缩小消融范围。
本组患者治疗前虽均无生育要求，但治疗后仍有5人6例次自然妊娠，异位妊娠1例，胚胎停孕1例，但这些现象在正常人群中亦会出现，故无证据表明是微波消融治疗所致，但亦不能排除消融治疗的影响，因此该治疗对生育能力的影响尚需大样本前瞻性研究加以证实。
参考文献
1 Naftalin J,Hoo W,Pateman K,et al.How common is adenomyosis? A prospective study of prevalence using transvaginal ultrasound in a gynaecology clinic.Hum Reprod,2012,27:3432-3439.
2 冷金花,郎景和.子宫腺肌病的手术治疗.实用妇产科杂志,2006,22:10-12.
3 Wood C.Surgical and medical treatment of adenomyosis.Hum Reprod Update,1998,4:323-336.
4 Rabinovici J,Stewart EA.New interventional techniques for adenomyosis.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2006,20:617-636.
5 张晶,韩治宇,冯蕾,等.经皮穿刺微波消融治疗弥漫性子宫腺肌病.中华医学杂志,2011,91:2749-2752.
6 Champaneria R,Abedin P,Daniels J,et al.Ultrasound scan and magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: systematic review comparing test accuracy.Acta Obstet Gynecol Scand,2010,89:1374-1384.
7 张晶,张冰松,冯蕾,等.水冰单导植入式微波电极消融肌组织量效关系的实验研究.中华医学超声杂志(电子版),2009,6,:647-653.
8 张冰松,张晶,冯蕾,等.连续与间歇作用微波消融离体肌组织的对比研究.中华超声影像学杂志,2009,18:628-631.
9 Wang F,Zhang J,Han ZY,et al.Imaging manifestation of conventional and contrast-enhanced ultrasonography in percutaneous microwave ablation for the treatment of uterine fibroids.Eur J Radiol,2012,81:2947-2952.
10 Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine.The menopausal transition.Fertil Steril,2008,90:S61-65.
11 Kaump GR,Spies JB.The impact of uterine artery embolization on ovarian function.J Vasc Interv Radiol,2013,24:459-467.
12 Klein NA,Houmard BS,Hansen KR,et al.Age-related analysis of inhibin A,inhibin B,and activin a relative to the intercycle monotropic follicle-stimulating hormone rise in normal ovulatory women.J Clin Endocrinol Metab,2004,89:2977-2981.
13 乐杰.主编.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:320.