急性肺损伤是由多种原因造成的肺损害，是全身炎症反应综合征在肺部的表现。新生儿由于肺脏发育不完善，更易引起肺损伤。急性肺损伤常导致全身多脏器功能衰竭，病死率较高。本研究通过对新生儿急性肺损伤的病因、临床表现、治疗等方面进行回顾性分析，便于早期诊断、早期治疗，降低死亡率。
对象与方法
1. 对象：2006年1月—2008年12月昆明市儿童医院新生儿科收治的新生儿急性肺损伤患儿44例。所有患儿均有青紫和呼吸困难等临床表现，给予头罩吸氧(氧浓度50 %)青紫不缓解，同时伴或不伴缺氧缺血性脑病。其中男63.6 %(28/44)，女36.4 %(16/44)；日龄1 h～22 d，其中早期(生后1周内的新生儿)和晚期(出生后第2周～4周末的新生儿)新生儿分别占75.0 %(33/44)和25.0 %(11/44),其中日龄1 h～3 d者30例，4～7 d者3例；孕龄35～43周，平均(38.3±2.1)周，出生体重1.8～4.0 kg，平均(2.7±0.5)kg；剖宫产和顺产分别占 22.7 %(10/44)和77.3 %(34/44)。
2. 诊断标准：诊断均符合1994年美国和欧洲新生儿急性肺损伤评审会议标准，(1)急性起病；(2)胸片提示双肺有弥漫性浸润影；(3)无心功能不全或心肌损伤的证据；(4)动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧体积分数(FiO2)<200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。
3. 胸片改变分类标准[1]：Ⅰ级为双肺纹理增多、增粗、模糊，可见弥漫小片状浸润影伴代偿性肺气肿，为最早表现；Ⅱ级为双肺野大片状、不对称，边缘模糊的浸润影，以肺门部最为浓密；Ⅲ级为双肺透亮度普遍降低，呈毛玻璃样，伴支气管充气征；Ⅳ级为双肺野普遍密度增高，心影不清，呈“白肺”，为最重表现。
4. PaO2和FiO2检测：PaO2测量以动脉血用血气分析仪测定(血气分析仪为丹麦雷度ABL-800型血气分析仪)，FiO2为呼吸机(呼吸机为美国产Bird)调节的吸氧浓度。
5. 统计学处理：采用统计软件SPSS 20.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以
表示，计数资料以率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.不同时期新生儿临床表现、治疗及并发症比较：所有患儿均出现青紫及呼吸困难；呼吸困难的临床症状中以三凹征、呻吟、呼吸急促为主；肺部体征中以呼吸音减低为主；胸片表现中，以Ⅲ级为主；PaO2/FiO2<200 mmHg者多见；早期、晚期新生儿临床表现及并发症比较，差异无统计学意义；见表1。
2.治疗方法：患儿以呼吸机呼吸支持为主，44例患儿均使用了呼吸机[呼吸机为美国产Bird，通气模式为辅助/控制通气(A/C)及同步间歇指令通气(SIMV)]，呼吸机参数初调值吸气时间(Ti)为0.45～0.6 s，FiO2为0.35～1.0，吸气峰压(PIP)为18～22 cmH2O(1 cmH2O = 0.098 kPa)，呼气末正压(PEEP)为4～6 cmH2O，呼吸频率(RR)为40～50次/分]，呼吸机参数的调节根据患儿病情调节，配合控制补液，抗感染，改善循环，免疫支持等综合治疗，其中有4例早期新生儿使用了肺表面活性物质(PS)治疗[PS使用意大利凯西制药公司生产的固尔苏(Curosurf)]。呼吸机使用时间1～9 d，平均(3.4±1.7)d；住院天数4～21 d，平均(12.3±5.0)d。根据患儿日龄补液量为60～150 ml/(kg·d)；感染性疾病抗生素治疗早期以经验性用药，有病原学依据的根据病原学结果使用敏感抗生素治疗，严重感染患儿加用静注人免疫球蛋白(PH4,成都容生药业有限责任公司生产)行免疫支持治疗。
3.不同病因、不同期新生儿的转归：早期主要病因为新生儿以窒息、剖宫产、大量乳汁吸入及不明原因，治愈率为81.8 %(27/33)，死亡率为18.2 %(6/33)；晚期新生儿主要病因为新生儿肺炎、败血症和感染性休克，治愈率为54.5 %(6/11)，死亡率为45.5 %(5/11)，差异无统计学意义；见表2。
表1 不同时期新生儿临床表现、治疗及并发症比较[例(%)]
注：PPHN为新生儿持续肺动脉高压
讨论
急性肺损伤是多种致病因素引发的肺部炎症反应，以青紫和呼吸困难为主要临床表现，发病过程复杂，目前认为，各种致病因素可触发肺部的炎症连锁反应。本组资料显示，早期新生儿急性肺损伤病因中，窒息占45.5 %，剖宫产占30.3 %，而晚期新生儿急性肺损伤的病因是感染，其中新生儿肺炎占54.5 %，与相关报道一致[1]。窒息时胎粪及羊水吸入，胎粪可通过激活肺巨噬细胞，使超氧阴离子增加，直接导致肺损伤[2]。肺泡上皮细胞内的阿米洛利-敏感的Na通道是清除肺液的主要途径，剖宫产患儿此通道破坏可造成肺泡内液体潴留，引起低通气[3]；剖宫产的患儿未经产道挤压，肺液清除少，肺液过多导致PS水平降低，且宫缩未发动的剖宫产患儿内源性糖皮质激素水平低影响PS的合成[4]，PS的不足造成肺萎陷，引起肺损伤[5]。感染因素包括肺部感染和全身感染。急性肺损伤不仅仅是肺部疾病，也是全身炎症反应在肺部的突出表现，炎症反应和炎症反应调节失控，导致炎性介质的激活，炎症反应放大，导致肺损伤恶化[6]。
本研究资料显示，早期新生儿与晚期新生儿急性肺损伤虽然主要病因不同，但均为急性起病，临床以青紫和进行性呼吸困难为突出表现，肺部体征有呼吸音减低，部分可闻及湿啰音，胸片主要表现为双肺透亮度普遍降低，有支气管充气征。死亡率早期新生儿(18.2 %)低于晚期新生儿(45.5 %)，但差异无统计学意义。
新生儿肺结构和功能不成熟，储备功能不足，极易引起肺损伤。引起急性肺损伤的因素较多，且可能多种因素相互作用，形成恶性循环，病情进展迅速，可发生气胸及PPHN等并发症[3]，死亡率高，治疗有一定困难。机械通气是急性肺损伤的主要治疗手段[7]，对有呼吸困难和青紫，有诱因或原发病的患儿应考虑可能存在急性肺损伤，应及早使用机械通气。本研究中，患儿均使用了呼吸机治疗，其中4例患儿使用了PS治疗。对于剖宫产及有窒息的患儿产后应严格监护生命体征，如出现青紫呼吸急促等情况应早期转诊至有条件的医院，及早呼吸机支持治疗，早期有效的治疗预后较好。新生儿发生急性肺损伤后病情较为严重，且进展迅速，如无及时治疗，容易错失最佳治疗时机。国内外相关报道中，新生儿急性呼吸窘迫综合征最常见的病因为缺氧，其次为吸入性肺炎。本研究中占前几位的病因依次为窒息、剖宫产、新生儿肺炎、败血症等，与国内外相关结论类似。
表2 不同病因早、晚期新生儿转归[例(%)]
注：不明原因的4例新生儿入院日龄≤1 d，均为顺产，出生后6 h内出现呼吸困难和青紫
参考文献
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2 邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕,主编.实用新生儿学.北京:人民卫生出版社,2011:395-401.
3 陈安,施丽萍,郑季彦,等.晚期早产儿和足月儿呼吸窘迫综合征的临床特点.中华儿科杂志,2008,46:654-657.
4 杨娜，刘敬，何平平，等.胎膜早破与足月儿呼吸窘迫综合征的相关分析.实用儿科临床杂志，2012，27:604-606.
5 何勇.急性肺损伤与肺表面活性物质.实用儿科临床杂志,2002,17:142-143.
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