世界卫生组织鼓励产妇在分娩过程中采取自由体位，不提倡采用仰卧位或膀胱截石位分娩，鼓励产妇在直立体位自主的用力和分娩，促进自然分娩，减少助产机会，并减少胎心异常的发生率[1]。中国的传统是在第二产程就让产妇仰卧在产床用力与接产[2]。自由分娩体位在中国已有很多医院在开展，但对分娩体位的管理未能清晰地区分，产妇的分娩体位应按照产程的不同时期划分为待产体位、用力体位和接产体位。为科学地应用产妇体位促进第二产程的进展，提高自然分娩和分娩质量，本院实施第二产程直立位用力和手膝俯卧位接产，并与传统仰卧位用力和接产分娩的对比，取得了良好的成效，现将结果报道如下。
对象与方法
1.对象：选取2012年6月—2013年2月在本院产房待产分娩、进入第二产程时，自愿在第二产程采用直立体位用力和接受手膝俯卧位接产者两种自由体位分娩者136例产妇为自由体位组，选取同期产次相同、分娩方式为仰卧位的136例产妇为仰卧体位组。两组初产妇比例、孕周和年龄比较，差异无统计学意义，见表1。
表1 两组一般资料
2.方法：自由体位组于宫口开全时安排一对一助产士陪伴，指导直立位活动，可走动、坐立休息、利用分娩球前倾站立、摇摆等舒适体位，严密观察胎心、宫缩及胎头拨露情况。进入第二产程主动期使用可调节电动产床根据产妇高度调节产床高低，指导产妇双腿齐肩分开，趴在床上、分娩球上或扶持床栏下蹲自发性用力(直立体位自发的用力方式)，当胎头拨露约3 cm时协助产妇手膝俯卧于产床上(产妇双膝着床上身体向前倾屈，双手掌着产床床头，膝下垫小软枕，床头调高40°～50°)，常规消毒铺巾，助产士利用左手或右手拇指与食指形成杯状轻轻托住先露，感受胎头下降速度，指导产妇配合适当用力，控制分娩速度接产，胎儿娩出后助手协助产妇翻身，重新消毒铺巾，娩出胎盘后进行阴道检查和缝合。仰卧体位组于宫口开全时同样安排一对一助产士陪伴，按照传统的方法让产妇半卧位于产床上采用膀胱截石位，进入第二产程主动期指导产妇用力(指导下的用力方式)，胎头拨露3 cm后常规保护会阴接产。
3.观察指标：记录第二、三产程时间、分娩方式、新生儿体重、新生儿Apgar评分、新生儿窒息、产后出血、会阴裂伤、会阴侧切、宫颈裂伤、疼痛指数。
4.相关定义：会阴Ⅰ度裂伤包括阴唇系带、会阴皮肤、阴道黏膜的撕裂，但不包括筋膜和肌肉的损伤。Ⅱ度裂伤除了皮肤和黏膜的损伤，还包括会阴体筋膜和肌肉的损伤，但不包括直肠括约肌。撕裂通常延伸阴道一侧或两侧，形成不规则的三角形损伤。Ⅲ度裂伤撕裂涉及皮肤、黏膜、会阴体和肛门括约肌。Ⅳ度裂伤撕裂扩展至直肠黏膜，暴露直肠腔，也易发生尿道区的撕裂。产后出血量采用称重法测量；疼痛指数采用数字评定量表(NRS)进行评估，5分以下为轻度疼痛，6～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。
5.统计学处理：应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以
表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组新生儿体重、1 min Apgar评分、5 min Apgar评分、新生儿窒息率、第二产程时间、第三产程时间、产后出血量、顺产率、会阴完整率、会阴Ⅱ度裂伤率和宫颈裂伤率比较，差异无统计学意义；仰卧体位组产钳助产和中转剖宫产术分别占1.5 %(2/136)和1.5 %(2/136)；自由体位组会阴1度裂伤率高于仰卧体位组，会阴侧切率低于仰卧体位组，自由体位组产妇自述产痛程度较轻，评分低于仰卧体位组差异有统计学意义；见表2、表3。
表2 母儿结局比较
表3 会阴损伤及产痛比较
注：两组比较，*P<0.01
讨论
自由体位分娩是目前国际医学界的一个趋势，由产妇自主选择的一种最舒服且能缓解疼痛、促进产程进展的分娩体位，是一种更合乎自然分娩的体位。Penny Simkin等[3]建议产妇的护理者应区分用力体位和接产体位的差别，产妇可以采取不同的体位促进胎儿下降，但在胎儿即将娩出时应采取有利于接生者充分观察、保护会阴，方便且没有背部疲劳地接产。
1.分娩体位与用力方式对分娩影响：世界卫生组织推荐直立位是一种简便价廉的分娩干预，建议医疗健康保健专业人员应积极地推荐各种直立体位分娩。产妇采取直立姿势时，更有利于借助重力的优势，使胎头在骨盆内顺产轴下降、旋转，促进胎先露紧压宫颈，提高宫缩质量，促进胎儿下降，从而促进产程进展[3]。手膝位即“四肢着床位”，是处理肩难产的一种安全、快速、有效的操作方法，放射学资料显示仰卧膀胱截石位时骨盆径线最不利于分娩，转为手膝位即“四肢着床位”时，产科真结合径可增加10 mm，同时骨盆出口的矢状径可增加达20 mm[4]。循证医学支持产妇第二产程在直立体位、自主的用力方式，缩短产妇的用力时间，有更少的阴道助产[5]。本研究中手膝俯卧位136例全部顺产，而仰卧位有2例产钳手术，2例剖宫产术，但两组顺产率差异无统计学意义，应进一步扩大样本量研究。
2.分娩体位与用力方式对新生儿窒息的影响：从分娩力学分析，产妇仰卧位时，骨盆入口平面与体轴呈150°，使产轴与体轴在骨盆入口平面处形成夹角，使胎儿纵轴与产轴不在一条直线上，产妇自身的重量会对骶骨和尾骨产生压力，会使骨盆的出口前后径变小，胎儿重力对宫颈的压迫作用减弱，宫颈不能有效扩张，产程时间延长。仰卧位时腰椎曲度增加，妊娠子宫压迫腹主动脉，循环血量减少，子宫供血减少，可引起胎盘循环障碍、胎儿宫内缺氧。仰卧位时子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，心输出量相对减少，易致仰卧位低血压综合征，从而影响子宫胎盘循环，增加胎儿缺氧的危险[2]。同时，倡导产妇自主的用力方式，而指导下的用力，产妇容易疲劳，并增加腹压，减少子宫血流，增加胎儿缺氧机会。本研究显示两组新生儿窒息差异无统计学意义，提示在正常分娩中新生儿窒息是少见事件，可扩大样本量进一步研究，自由体位预防胎儿窘迫缺氧的作用要引起关注。
3.分娩体位与产痛：正常分娩过程中的产痛是一种生理性的疼痛，适当的产痛是激发动物本能的寻求安全地方分娩的一个信号。分娩痛与产妇的心理因素有关。疼痛的强度可因个体的痛阈而异，可表现为腰背部紧缩感和酸胀痛，疼痛范围弥散不定，周身不适，第二产程宫颈口开全至胎儿娩出，胎儿先露部对盆腔组织的压迫及会阴的扩张是引起疼痛的原因。其疼痛性质主要表现为疼痛部位明确，集中在阴道、直肠和会阴部。循证医学证据显示，分娩时采用手膝位可以减轻持久的腰背痛，增加产妇对分娩过程的满意感，因此鼓励孕妇在分娩时采用此体位以减少产时的不适[7]。本研究表明，手膝俯卧位与仰卧位比较，产妇的产痛情况明显减轻，是一个突出的优点，产妇自述在该体位更能够自我控制，可以更好的配合助产人员。
4.分娩体位与会阴损伤：Gupta等[5]的循证研究显示，未接受硬膜外麻醉以直立位或侧卧位分娩的妇女，与仰卧位或膀胱截石位分娩的妇女对比，第二产程时间缩短、辅助分娩略微下降、外阴切开术减少、二度会阴撕裂伤增加。郭肖兰等[8]研究发现俯卧位分娩的产妇第二产程时间缩短,有更少的会阴侧切率。本研究中的会阴完整率和Ⅱ度裂伤率差异无统计学意义，手膝俯卧位组有更多的I度裂伤和更低的会阴侧切率。1996年WHO提出的以保护、支持自然分娩为中心的“爱母分娩行动”(Mother-Friendly Birthing Care)措施之一，控制会阴切开率≤20 %[9]，本研究直立位用力与手膝位接产分娩的产妇会阴侧切率为10.3 %，达到并超越了国际标准。
(致谢：感谢海南医学院张宏玉教授的指导。)
参考文献
1 Lawrence A,Lewis L,Hofmeyr GJ,et al.Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev,2009,15:CD003934.
2 丰有吉,沈铿．妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2010:178-179.
3 Penny Simkin，Ruth Ancheta，主编.陈改婷，张宏玉,主译.产程进展手册.第2版.西安:世界图书出版社,2011:221-225.
4 Michel CA. MR Obstetric Pelvimetry: Effect of Birthing Position on Pelvic Bony Dimensions. Am Roentg Ray Soc,2002,179:1063-1067.
5 Gupta JK,Hofmeyr GJ,Shehmar M.Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia.Cochrane Database Syst Rev,2012,16:5.
6 Brancato RM,Church S,Stone PW.A meta-analysis of passive desce nt versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor .J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2008,37:4-12.
7 Hunter S,Hofmeyr GJ,Kulier R.Hands and knees posture in late pregnancy or labour for fetal malposition (lateral or posterior). Cochrane Database Syst Rev,2007,17:CD001063.
8 郭肖兰,张宏玉.俯卧位与平卧位分娩对母儿结局的影响.海南医学院学报,2011,17:811-814.
9 World Health Organization Maternal Health and Safe Motherhood Programme. World Health Organization partograph in management of labour. Lancet, 1994,343:1399-1404.