近30年来，由于种种原因，中国的剖宫产率居高不下，剖宫产史再次妊娠的剖宫产率也居高不下。本文通过对356例产妇两次剖宫产的资料，回顾性分析，寻找两次剖宫产的可控制因素，探讨其控制措施，以降低两次剖宫产率。
对象与方法
1.对象：应用由北京医科大学开发的《生育健康监测系统》，选择在本所围生保健门诊建册、曾在2002年7月—2009年12月初次剖宫产、2010年1月—2011年12月再次剖宫产的356例产妇。356例产妇初次剖宫产年龄18～31岁，平均(23.6±0.2)岁；357例新生儿(双胎1例)，其中1例新生儿畸形死亡。再次剖宫产年龄21～35岁，平均(28.7±0.2)岁；358例新生儿(双胎2例)。两次剖宫产间隔时间21～104月，平均(61.3±2.3)月。无孕产妇死亡。
2.初次剖宫产指征：(1)明显指征组。中度妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁瘀积症、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过少、过期妊娠、胎膜早破、胎儿窘迫不能在短时间内经阴道分娩者，肩先露(横位)者，臀先露(臀位)胎儿体重≥3 500 g[1]、身高145～149 cm者，非糖尿病孕妇胎儿体重≥4 500 g者[1]，头盆不称试产失败者。(2)相对指征组。身高145～149 cm，妊娠合并糖尿病、妊娠合并甲状腺功能亢进症、妊娠合并卵巢囊肿者，轻度妊娠期高血压疾病，脐带绕颈者，羊水过多者，臀位者，双胎第一胎为头先露者，非糖尿病孕妇胎儿体重4 000～4 500 g者，头盆不称未试产者，胎膜早破已入产程者。(3)无指征组。生育健康监测系统中未找到产科或内科异常因素而产时情况表中的剖宫产原因选“产妇要求”者。
3.再次剖宫产指征：(1)明显指征组。两次剖宫产间隔21～23月，中度妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎儿宫内发育迟缓、胎膜早破、胎儿窘迫不能在短时间内经阴道分娩者，肩先露者，臀先露胎儿体重≥3 500 g者，双胎第一胎为臀先露者[1]，非糖尿病孕妇胎儿体重≥4 000 g者，糖尿病孕妇胎儿体重≥3 500 g者，身高145～149 cm，孕妇胎儿体重≥3 500 g者，初次妊娠头盆不称试产失败且再次妊娠胎儿体重≥3 500 g者，再次妊娠头盆不称试产失败者。(2)相对指征组。身高145～149 cm者，年龄35岁者，妊娠合并糖尿病、妊娠合并甲状腺功能亢进症者，脐带绕颈者，早产者，臀位且胎儿体重2 500～3 500 g者，非糖尿病孕妇胎儿体重3 500～4 000 g者，初次妊娠头盆不称试产失败且胎儿体重2 500～3 500 g者，再次妊娠头盆不称未试产者。(3)无指征组。胎儿体重2 500～3 500 g且无头盆不称者。年龄35岁者计入妊娠并发症中，初次妊娠头盆不称试产失败且再次妊娠胎儿体重2 500～3 500 g者归入头盆不称内。初次妊娠头盆不称试产失败且再次妊娠胎儿体重≥3 500 g者归入头盆不称内。
4.统计学处理：所有资料采用JMTJFX.14简明统计分析软件处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两次剖宫产指征情况 ：与初次剖宫产相比，再次剖宫产明显指征少于初次剖宫产、相对指征多于初次剖宫产，差异有统计学意义，无指征差异无统计学意义，见表1。
2.两次剖宫产明显指征的各个因素：与初次剖宫产相比，再次剖宫产时妊娠并发症、头盆不称明显减少，巨大儿明显增加，差异均有统计学意义，见表2。
3.两次剖宫产相对指征的各个因素：与初次剖宫产相比，再次剖宫产时臀位明显减少，巨大儿明显增加，差异均有统计学意义，见表3。
表1 两次剖宫产指征构成比的比较[例(%)]
注：两组比较，*P<0.05
表2 两次剖宫产明显指征各个因素间的比较[例(%)]
注：两组比较，*P<0.05
表3 两次剖宫产相对指征各个因素间的比较[例(%)]
注：两组比较，*P<0.05
讨论
1.初次剖宫产的利弊：对于有产科急症、危重疾病的孕妇，剖宫产快速终止妊娠是抢救母儿生命、改善母婴预后的有效手段。本资料中1例胎盘早剥、1例横位伴前置胎盘的孕妇如不及时剖宫产，母儿均有生命危险；49例临产前胎儿窘迫、14例临产前胎膜早破，特别是1例胎膜早破后胎儿窘迫且胎儿体重5 120 g的孕妇如不及时剖宫产，胎儿有生命危险。但剖宫产毕竟是一种非自然分娩过程，可能引起多种母儿并发症和后遗症，如羊水栓塞、剖宫产瘢痕妊娠、再次妊娠阴道分娩时子宫破裂[1]；两次妊娠前后间隔时间低于2年，不仅死产、早产、小于胎龄儿、新生儿死亡等严重并发症增加，而且前置胎盘和胎盘植入风险增加[2]。
2.再次剖宫产的利弊：除初次剖宫产的利弊外。再次剖宫产可减少子宫破裂、胎儿窘迫、死产等并发症的发生。但随着剖宫产次数的增多，母亲围生期并发症显著增加，如凝血障碍、因症紧急子宫切除术、肺水肿等发生的风险约增加15 %～23 %。再次剖宫产时，由于存在原手术瘢痕，盆腔粘连，术中操作难度增加，手术并发症增多，手术风险亦增大[2]。
3.初次剖宫产的可控制因素及控制措施：本资料中146例明显指征的产妇中，胎膜早破(14例)、非糖尿病孕妇胎儿体重≥4 500 g(3例)、臀位(3例)、中度妊娠高血压疾病(2例)均为可控制因素。若妊娠期尽早治疗下生殖道感染、注意营养平衡、避免腹压突然增加、治疗宫颈内口松驰[1]，可减少胎膜早破的发生；指导孕妇减少热量摄入和适当活动，从妊娠13周直至妊娠足月，每周增加不应超过350 g[1]，可减轻胎儿体重；若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正[1]，可减少分娩时臀位的发生；保持足够的休息和愉快心情、坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供、每日补钙1～2 g有预防妊娠高血压疾病的作用[1]，可减少妊娠高血压疾病的发生，经上述处理一些产妇可阴道分娩，(再次剖宫产时，明显指征中的妊娠并发症、头盆不称明显减少，相对指征中的臀位明显减少，说明再次妊娠时孕妇的围生保健工作做得好)；102例有相对指征的产妇，除身高145～149 cm(5例)、双胎外，均为可控制因素，如严格掌握剖宫产指征，每一例产妇均予以充分试产，多数产妇可阴道分娩；对无指征(产妇要求)的108例产妇，都拒绝在临产前剖宫产、予以充分试产，并积极开展导乐分娩和镇痛分娩，绝大多数产妇可阴道分娩。如做到以上几点，可大大降低初次剖宫产率。
4.再次剖宫产的可控制因素及控制措施：本资料中，与初次剖宫产相比，巨大儿明显增加，巨大儿多见于经产妇，胎儿体重随分娩次数增加而增加[1]，因而再次妊娠时更需控制孕妇体重，从而减轻胎儿体重。95例明显指征的产妇中，非糖尿病孕妇胎儿体重≥4 000 g(22例)、糖尿病孕妇胎儿体重≥3 500 g(1例)、身高145～149 cm且胎儿体重≥3 500 g(2例)、初次妊娠头盆不称试产失败且再次妊娠胎儿体重≥3 500 g(9例)、两次剖宫产间隔<24月(4例)均为可控制因素。若指导产妇孕期控制体重；两次剖宫产间隔延长到≥24月，部分产妇可阴道分娩。138例有相对指征的产妇，除身高145～149 cm(4例)外，均为可控制因素，如严格掌握剖宫产指征，相当部分产妇可阴道分娩；对无指征的123例每一例产妇均予适当试产，大部分产妇可阴道分娩。一次剖宫产后的阴道分娩成功率约在75 %左右(与初产妇阴道分娩成功率相似34.1 %～90.1 %之间)[3]。如做到以上几点，可降低再次剖宫产率；如能做好降低初次剖宫产率的措施，也可降低再次剖宫产率。
参考文献
1 丰有吉,沈铿,主编.妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2010：45-209.
2 蒋学风,罗新.剖宫产术后再次妊娠前置胎盘的风险.实用妇产科杂志,2009,25:586-587.
3 董晓霞,林晓华,王佐.5年剖宫产术指征变化分析.实用妇产科杂志,2009,25:247.
