宫内节育器嵌顿取出困难28例

宫内节育器(IUD)是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具，目前我国约有50 %的妇女使用宫内节育器，但其副反应如节育环嵌顿也深深困扰着使用宫内节育器的妇女，探讨副反应的原因、诊治方法及预防措施具有重大意义。本文就本科近2年诊治的28例宫内节育器嵌顿病例进行回顾性分析，报道如下。

对象与方法

1.对象：2010年7月—2012年6月在本院诊治的宫内节育器嵌顿患者28例，年龄24～65岁，上环年数2个月～20余年，均无心、肺、肝、肾等疾病。门诊妇科检查后用取环器或取环钩取环(常规取环)失败发现节育器嵌顿14例；外院常规取环失败、妇检或影像学检查发现或怀疑节育器异位14例。

2.诊断：阴道彩超检查IUD偏离宫腔中心位置，嵌入浅表肌层，宫腔镜检查宫腔内见部分节育器为IUD部分嵌顿；宫腔镜检查宫腔内未见IUD，盆腔X线摄片配合B超检查，IUD完全嵌入肌层，接近或穿破浆膜层为IUD完全嵌顿。

3.手术方法：术前评估IUD嵌顿的类型、部位和深度。取器方法如下，(1)IUD位置正常或轻度变形者在宫腔镜定位后用取环钩取出。(2)IUD断裂或残留者，如环碎片小、阻力小者，在宫腔镜直视下用异物钳夹住IUD游离端，轻轻用力，保持IUD纵轴与宫腔方向一致，与宫腔镜一起退出；碎片大时，宫腔镜定位后用长弯钳钳夹。(3)对嵌顿IUD首先评估嵌入肌层的部位和深度，必要时应联合B超监测定位。嵌顿浅者宫腔镜定位后用取环钩钩取，对嵌顿深或牵拉困难者，可用刮匙、电切环或微型剪，尽量松动暴露IUD，使之游离后再用异物钳取出，如仍牵拉困难，可剪断后再抽取，抽取时注意避免金属丝回缩损伤子宫。取出IUD后再次置镜检查宫腔情况，确认无穿孔、无出血、无损伤、无残端滞留。(4)对嵌顿深者需要腹腔镜取环，并做好开腹手术准备。首先在腹腔镜下探查异位IUD的位置，如有IUD被包裹，则先行分离，再取出IUD，如有分离困难或环在子宫外必要时需开腹手术。术后常规X片确定是否有残留。患者术后常规予以抗生素预防感染，禁性生活、盆浴1个月，并定期门诊复诊。

结果

1.使用IUD情况：28例IUD嵌顿患者，放置爱母环占39.3 %(11/28)，年龄24～40岁，放置年数2～10年，其中哺乳期放置占45.5 %(5/11)，均异位于腹腔，月经后放置占54.5 %(6/11)，多为IUD下移，偏移嵌顿；放置金属圆环占53.6 %(15/28)，年龄40～65岁，放置年数10～20余年，多为IUD部分嵌顿；放置T环和母体乐分别均为3.6 %(1/28、1/28)，均为完全性嵌顿。

2.IUD嵌顿的诊断：宫腔镜明确诊断占67.9 %(19/28)，为部分嵌顿；其中爱母环、金属圆环分别为31.6 %(6/19)和68.4 %(13/19)。宫腔镜检查宫腔内未见IUD考虑完全嵌顿占32.1 %(9/28)，其中爱母环、金属圆环、T环、母体乐分别为55.6 %(5/9)、22.2 %(2/9)、11.1 %(1/9)、11.1 %(1/9)，位于子宫外完全嵌入肌层和穿透浆膜层异者分别为22.2 %(2/9)、77.8 %(7/9)。

3.IUD嵌顿的的治疗：宫腔镜手术取环、腹腔镜手术取环、腹腔镜中转开腹取环、开腹取环、彩超监测下取环分别占57.1 %(16/28)、14.3 %(4/28)、10.7 %(3/28)、7.1 %(2/28)和10.7 %(3/28)，均成功取出。

讨论

宫内节育器异位分为部分嵌顿、完全嵌顿2种，其中完全嵌顿包括IUD完全嵌入肌层和IUD穿透浆膜层异位于子宫外，按发生时间可分为原发性和继发性两种。原发性异位是指在放置时即有部分或完全的子宫穿孔，将IUD部分或全部送入子宫壁、盆腔甚至损伤、嵌入其他脏器；继发性异位是指IUD放置时位于宫腔正常位置，后在子宫异物作用下IUD下移，偏移，嵌顿、异位[1]。

1.节育器异位的类型、原因及预防措施：本文中异位节育器类型主要为金属圆环及爱母环。前者放置年数多在10年以上，有的甚至达20年以上，患者多处于围绝经期或绝经后，异位类型多为部分嵌顿，未异位至子宫外。节育器异位的原因为围绝经期或绝经后激素水平下降，子宫萎缩，节育器相对过大，压迫子宫，逐步嵌入肌层。预防措施为定期复查节育器的位置，绝经半年以上应及时取出节育器[2,3]。若选择适用人群不当或上环操作不当，爱母环易出现子宫损伤，IUD嵌顿于子宫肌壁，尤其在哺乳期放置时，子宫偏小，质软，极易子宫完全穿孔，IUD异位于子宫外。因此，对应用爱母环的妇女，应严格掌握上环适应证，放置时根据宫腔的大小，选择合适的型号，操作轻、稳、准，避免损伤子宫，上环后定期检查IUD位置，一旦发现嵌顿，尽快取出[4]。

2.阴道彩超在IUD异位诊治中的作用：阴道彩超是无创性检查，可重复检查，了解节育器、金属器械与子宫的关系，可作为节育器异位的初步检查，一部分浅肌层嵌顿的节育器有可能在超声指导下完成取器术[5]。

3.宫腔镜在IUD异位诊治中的作用：宫腔镜是诊断宫腔内病变的金标准，宫腔镜检查术可直视宫腔内病变、检查节育器位置是否正常，有无嵌顿，联合B超检查了解IUD嵌顿深浅，结合盆腔X线检查，可明确IUD有无嵌顿及嵌顿的类型，随即可行宫腔镜宫腔异物取出术(TCRF),直视下完成除腹腔异位以外的各种困难取环术[6]。对于IUD部分嵌顿且较浅患者，在B超监测下使用治疗性硬性宫腔镜，置异物钳夹取IUD，牵拉取出；嵌顿较深者使用宫腔电切镜，使用电针划开嵌顿表面肌层，再用电针或电切环勾取IUD取出或换用宫腔治疗镜置异物钳取出IUD，注意使用电针时勿使其接触到金属IUD，否则可致电针断裂。B超监测十分重要，对于IUD嵌顿较深者术中应监测电针划开肌壁的深度，避免子宫穿孔。本文28例IUD异位患者，使用宫腔镜检查术明确诊断19例，行TCRF术16例，均一次成功取环，无子宫穿孔、空气栓塞或TURP综合征等并发症，疗效满意，因此对常规取环失败的患者，建议使用宫腔镜。

4.腹腔镜在IUD异位诊治中的作用：对于宫腔镜检查发现宫腔内未见IUD，而盆腔X线显示有IUD显影的患者，则考虑IUD异位于腹腔，可采用腹腔镜全面探查盆、腹腔，寻找节育器。节育器异位嵌入肠管时，可请外科医生协助手术修补，避免肠瘘；对于宫腔镜检查时发现极小部分IUD位于宫腔者，疑IUD大部分位于宫壁或部分贯穿宫壁进入腹腔者，需行腹腔镜联合宫腔镜探查，避免行TCRF时子宫穿孔或损伤肠管[7]。本文28例患者中9例IUD完全嵌顿者，异位于腹腔7例，多考虑放置时即有子宫穿孔，将IUD部分或全部送入子宫壁、盆腔甚至损伤、嵌入其他脏器，因此强调选择合适的上环时间，放置IUD时查清子宫位置，放置时动作轻、准、稳十分重要，是避免IUD异位的重要措施[8]。

参考文献

1　乐杰,主编.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:243.

2　孙晓燕,王永来,陈颖.宫腔镜在宫内节育器取出困难中的临床应用.实用妇产科杂志,2007,23:625-626.

3　刘培.直刺法分离宫颈粘连取绝经后困难宫内节育器43例.中国生育健康杂志,2013,24:329-330.

4　毛双友,邵建贞.MYCu宫内节育器的临床效果观察.浙江中医药大学学报,2012,36:899-901.

5　欧阳征仁.经阴道彩超检测置含铜宫内节育器后子宫动脉及子宫螺旋动脉血流动力学改变.中国超声医学杂志,2010,26:1018-1020.

6　中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组.妇科宫腔镜诊治规范.中华妇产科杂志,2012,47:555-558.

7　王海波,高丽彩,闫西红，等.腹腔镜2孔法用于宫内节育器异位取出的临床观察.中国计划生育学杂志,2009,17:559-560.

8　巩硕,郭瑞霞,雷佳,等.宫内节育器异位及嵌顿66例临床分析.中国妇产科临床杂志,2013,14:136-138.