近年来，不孕不育症的发病率逐年上升，已成为国内外普遍关注和研究的课题。女性不孕症的病因涉及到女性生殖器官本身的损害、全身内分泌疾病及其他不明原因等。本文通过宫、腹腔镜联合手术对原发及继发性不孕女性的盆腔检查结果进行大样本回顾性分析，为女性不孕症病因诊断及治疗提供临床依据。
对象与方法
1.对象：2006年6月—2012年12月在西安外事学院医学院附属西安俪人医院和北京天伦医院接受宫、腹腔镜联合手术的女性不孕症中国患者4 110例。术前曾行子宫输卵管造影术(hysterosalpingography，HSG)95.3 %(3 915/4 110)；术前曾在不同级别医院做过输卵管导丝介入疏通术176例(4.3 %)，X线引导下的输卵管导丝疏通术和宫腔镜下COOK导丝输卵管疏通术分别为33.5 %(59/176)和65.4 %(117/176)；体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)失败后行宫腹腔镜联合探查术1.3 %(55/176)。原发不孕、继发不孕分别为31.1 %(1 279/3 915)和68.9 %(2 831/3 915)。继发不孕组就诊年龄大于原发不孕组，差异有统计学意义；两组初潮年龄和不孕年限比较，差异无统计学意义；见表1。
表1 两组一般情况比较
注：两组比较，*P<0.05
2.不孕症诊断标准：依据乐杰主编《妇产科学》第7版，夫妇双方有正常性生活，同居未经避孕1年未妊娠者，称为不孕不育症。未避孕而从未妊娠者称为原发不孕不育；曾有过妊娠而后未避孕连续1年未妊娠称为继发不孕不育。
3.术前准备：所有患者术前常规检查男方精液，排除男方不育因素。女方常规进行盆腔超声检查、内分泌检查、胸片检查及子宫输卵管造影术(HSG)等。手术时间选择在月经干净后3～7 d，少数月经紊乱的患者根据盆腔超声及必要的检查综合判断后，在无手术禁忌证的情况下择期手术。
4.宫、腹腔镜联合探查术：应用宫腔镜及电视腹腔镜系统(德国Storz公司生产的直径8 mm的硬型)在气管插管全麻下分别探查宫腔及腹腔情况。宫腔镜检查常规以5 %葡萄糖溶液作为膨宫介质，高血糖患者以0.9 %氯化钠溶液作为膨宫介质。宫腔镜下如见输卵管开口清晰、光滑，则在腹腔镜直视下予以美蓝通液；如输卵管通而不畅或输卵管开口不清晰、较毛糙，则行宫腔镜下插管通液，在腹腔镜直视下观察输卵管通畅情况，对于输卵管间质部梗阻的患者则通过宫腔镜以COOK导丝在腹腔镜直视下进行疏通。输卵管通畅情况判断标准为在腹腔镜直视下，双侧输卵管伞端见美蓝液顺利通过，无任何阻力者为通畅；美蓝液未通过伞端，阻力较大，输卵管局部膨大或扭曲者为阻塞；美蓝液少量通过伞端进入盆腔，稍有阻力，加压后伞端液体喷射状者提示通而不畅。盆腔粘连程度根据1994年加拿大粘连评分组(Adhesion Scoring Group)提出的盆、腹腔粘连评分系统，结合腹腔镜探查实际情况，将其分为 5个水平，无粘连、Ⅰ度(疏松粘连和/或无血管性粘连)、Ⅱ度(可分离的致密粘连和/或血管性粘连)、Ⅲ度(可分离的组织之间的粘合)、Ⅳ度(盆腔广泛致密粘连无法探查)。对于子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)，根据病变部位、范围等采用不同的手术方式，如粘连分离、电灼EMT病灶、剔除卵巢子宫内膜异位囊肿或腺肌瘤等，恢复盆腔正常解剖。少数合并子宫肌瘤的不孕症患者，在腹腔镜术中进行再次评估，视肌瘤大小、数目、生长部位以及对将来妊娠的影响情况决定是否行肌瘤剔除术，对于合并卵巢良性肿瘤(卵巢囊肿、卵巢冠囊肿及卵巢畸胎瘤等)，术中予以剔除，以可吸收线缝合止血，尽量不使用电凝处理，不损伤卵巢功能，有助于术后尽快恢复排卵。术毕将玻璃酸钠5～10 ml均匀注入到手术创面，以预防或减轻术后粘连。
5.观察指标：宫腔镜下主要观察宫颈管、宫腔形态、大小、内膜、双侧输卵管开口等情况；腹腔镜下探查全腹腔、子宫及双侧附件情况，并配合宫腔镜行双侧输卵管开口插管通液或导丝介入以观察输卵管通畅情况或导丝介入治疗后效果。
6.统计学处理：应用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用两独立样本t检验分析导致原发不孕与继发不孕相关影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.继发不孕患者的分娩史：继发不孕患者流产史(≥1次)者占70.4 %(1 992 /2 831)；流产后并发症者占15.4 %(306/1 992)，药物流产、自然流产和手术流产的并发症分别为56.9 %(174/306)、30.4 %(93/306)和12.7 %(39/306)；有分娩史者占(937/2 831)，自然分娩和剖宫产分别占77.9 %(730/937)和22.1%(207/937)。
2.两组病史比较：原发不孕组、继发不孕组、既往曾有各种盆腹腔手术史40.8 %(1 156/1 279)，16.4 %(210/2 831)；原发不孕、继发不孕术前诊断为多囊卵巢或多囊卵巢综合征者分别为10.2 %(130/1 279)、5.8 %(163/2 831)，差异均有统计学意义。
3.宫腔及腹腔镜联合检查和诊断及处理：两组EMT、宫腔/宫颈病变、内生殖器官发育畸形、输卵管单侧阻塞的发生率，差异有统计学意义，见表4。
表4 两组宫、腹腔镜联合检查结果比较[例(%)]
注：两组比较，*P<0.05
4.术中病变处理及疏通输卵管情况：除28例盆腔结核外，术中盆腔粘连分离率达100.0 %。58例重度粘连(Ⅳ度)中有3例膀胱损伤，其中2例破裂，1例肌层损伤出血，均以3个0可吸收缝线修补，无中转开腹；EMT、宫颈/宫腔病变、单侧输卵管阻塞、双侧输卵管阻塞宫、腹腔镜联合手术处理比例分别为94.3 %(549/582)、93.1 %(433/465)、88.7%(872/983)和94.4%(2 609/2 763)；对EMT病灶呈“腹膜袋样”病理改变或弥漫性子宫腺肌症改变，重度的宫颈、宫腔粘连及曾有分娩史的不完全子宫纵隔，输卵管间质部梗阻经宫腔镜检查输卵管开口辨认不清，无法行COOK导丝疏通的部分患者未予处理。
讨论
近年来，女性不孕症发病率有逐渐上升的趋势，其病因复杂多样，其中盆腔炎(pelvic inflammatory disease，PID)是一种导致粘连和永久性损害最重要的病理学条件[1，2]。输卵管、卵巢解剖关系的改变及输卵管黏膜的损害，会影响输卵管的蠕动和拾卵功能，进一步影响精子受精各个环节，从而影响受孕。本文资料也显示盆腔粘连的发生率高达81.7 %，表明盆腔炎是女性不孕症的主要病因。
女性生殖器结核(female genital tuberculosis，FGTB)作为一种特殊感染，是发展中国家女性不孕的重要原因之一，多见于原发不孕患者。常继发于肺、淋巴结、泌尿道、骨、关节及肠道的原发结核，通过性传播的FGTB已有报道，但通过其他传播(如经腹膜途径)非常罕见[3]。Chow等[4]曾统计在发展中国家，不孕症患者中的FGTB≥3.0 %。虽然大部分病例(95 %)来自发展中国家，但由于HIV感染、外来移民及结核分枝杆菌耐药菌株的出现，近年来，发达国家结核的发病率有增加的趋势[5]。本组资料有28例生殖器结核，占0.7 %(28/4110)，其中26例为原发不孕，占原发不孕组的2.0 %(26/1279)。稳定期患者腹腔镜下表现为子宫、附件周围、盆腹腔腹膜表面和/或肠管表面等大小不等的灰白或灰黄色结节，个别活动期患者表现为盆腹腔腹膜和器官表面广泛的粟粒样病灶。
所有的流产，不论何种处理方式都有可能影响将来的妊娠，尤其是经无资质医生的不规范处理[6]。目前，人工流产已成为继发不孕的一个最大诱因，本组资料中因1次及以上人工流产导致继发不孕的患者占70.4 %的较高比例。
宫腹腔镜联合检查可以直接观察宫腔及盆腔,能快速明确病变所在，目前已成为世界卫生组织(WHO)作为女性不孕症诊断的常规检查方法之一。与开腹手术不同，腹腔镜探查可对盆腔粘连进行准确的分度和治疗，表现为膜样粘连、条索状粘连、血管性粘连及器官和/或组织间的致密粘连等。Bosteels等[7]认为腹腔镜在不孕症的检查中还存在争议，在一项研究中，应用腹腔镜比HSG评估输卵管对自然妊娠有较大影响[8]，在腹腔镜下诊断双侧输卵管病变可能影响将来的自然妊娠，而单侧输卵管病变对将来自然妊娠的影响不大。但Schankath等[9]的最新研究表明，HSG对病变的检出率较低(占21 %)，而且对输卵管近端梗阻的诊断有较高的假阳性率(占39 %)，最大可能是输卵管肌组织的痉挛，这证实了注入剂逆蠕动后延迟成像的重要性。本组资料中，23.1 %(903/3915)的术前HSG结果与宫腹腔镜联合术中所见不符，除了输卵管肌组织痉挛的因素外，可能与不同单位使用的仪器设备、造影药物等也有一定关系。Tsuji等[10]认为对于HSG高度怀疑输卵管病变的不孕症患者都应进行腹腔镜探查，对于明确诊断非常重要。腹腔镜直视下判断输卵管的通畅性是目前理想的方法，弥补了HSG的不足，而且可以同时诊断和处理盆腔内的其他病变。
Tanahatoe等[11]研究发现，腹腔镜在HSG结果异常患者诊断和治疗中的附加价值，对于实施辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)前的患者具有重要指导意义。腹腔镜探查后，最终采取ART方案的只占29 %，而建议进行宫腔内人工授精的占71 %，建议对于HSG结果异常，腹腔镜应作为宫腔内人工授精之前的一种强制性检查，以防止过度应用ART。即使HSG结果正常，腹腔镜探查后也会发现6.0 %～34.0 %的患者存在输卵管病变，而转为ART的患者只占其中的1.6 %～14.0 %[12]。双侧输卵管病变是ART适应证，而单侧输卵管病变并不绝对是ART的适应证，通过腹腔镜准确的评估输卵管以作出最佳的处理方案是必要的[10]。
本组资料中1 366例(1366/4110)曾有各种盆腹腔手术史，占33.2 %。本研究再次行腹腔镜探查时，发现1 265例患者盆腹腔有不同程度的粘连，占92.6 %。Carta等[13]报道，盆腔手术后约60 %～90 %的患者会形成腹膜粘连，其中可有15 %～20 %的患者不育。术后粘连是腹腔手术后最常见的并发症，可引起肠梗阻、女性不孕和慢性疼痛，而几乎所有的妇科盆腔手术后都会发生粘连[14]。Lower等[15]曾进行一项大样本的妇科盆腔手术研究，出院后再次住院的患者中有13.9 %直接或可能与术后粘连有关，而微创技术如腹腔镜的应用，似乎并没有减少与术后粘连有关的发病率。从本研究对有盆腹腔手术史患者再次施行腹腔镜探查术的比较结果来看，曾经施行腹腔镜手术的患者比开腹手术的患者盆腹腔粘连程度轻、范围小，腹壁粘连(如大网膜及肠管与腹壁的粘连等)极少。大多数盆腔粘连患者并没有临床症状，临床诊断和流行病学评估比较困难。因此，腹腔镜在盆腔粘连的诊断和治疗中起着非常重要的作用。
子宫内膜异位症(EMT)在女性人群的发病率为6 %～10 %，大多数为育龄期女性。这使得伴盆腔疼痛、不孕或两者兼有的妇女增加至35 %～50 %[16]。自从对EMT的研究以来一直显示出此病的家族关联性[16]，虽然家族遗传的研究还在进行，但EMT的家族史可增加患此病的风险。本组资料显示，原发不孕和继发不孕EMT的发病率有显著的统计学差异，个别患者术前并无症状，也未考虑EMT，但在腹腔镜探查术中发现EMT病灶，这就说明EMT的临床表现与病理改变并不平行，对于这类患者腹腔镜探查术十分重要。目前，电视腹腔镜外科(video-assisted laparoscopic surgery，VALS)已成为诊断和治疗EMT的金标准[17]。
参考文献
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