促进产程正常进展，并及时识别异常，是临床产科工作者的基本职责。什么是正常分娩？如何识别正常产程与异常产程？本文试从正常分娩的定义、正常产程研究进行总结，以助于正确理解正常分娩的过程，正确地管理产程，促进自然分娩，保障母儿健康。
一、正常分娩的概念
对正常分娩的概念确定，是判断分娩是否为正常和异常的基础。正常分娩最重要的特征，是自然生理性。世界卫生组织分娩指导对正常分娩(normal labour,normal birth)的定义为产妇自产程开始到结束均为低危，胎儿单胎、头位，在37孕周和42孕周之间自然的发动宫缩，胎儿经阴道自然娩出，产后母亲与胎儿情况良好。并强调在正常分娩中，除非有确切必要的理由，不要干涉正常产程的进展[1]。
Gould[2]有关正常分娩概念研究中，增加了母亲的艰辛劳动和母亲与胎儿相互作用的两个基本属性，认为产妇的自由活动及胎儿的旋转运动是正常分娩的必要因素，认为产痛不同于其它病理性的疼痛，是正常分娩的一个生理特征，促使母亲寻求舒适体位，与胎儿共同努力，促进产程进展。也有专家认为，产后的1 h内母婴皮肤直接触和母乳喂养是正常分娩的一个重要指标[3]。
值得关注的是，世界卫生组织和Gould[2]的研究中，都没有将时间特征作为正常分娩的构成要素，强调分娩是否正常,主要是根据母子的健康情况来判断，即母儿结局正常，则认为分娩正常。
二、正常分娩时间参数的研究进展
尽管对正常分娩的时限性及意义并不确定，但临床实践中却把时间性作为判断正常分娩和异常分娩的一个重要指标。
1.产程时限性研究历史回顾：目前，临床广泛应用的产程时间参数，是Friedman[4]在1954年根据对500例“正常产妇的正常产程”的回顾性分析总结得到的一个临床参数。根据Friedman[4]的研究，宫口开大3 cm进入活跃期，活跃期时间一般不超过8 h，活跃期的宫口扩张速度为1.2 cm /h。扩张速度小于此认为是产程进展过缓，超过此限应当给予处理。这种理论成为产科的指导理论，影响深远。但关于其合理性的争论，一直存在。
Albers等[5]的研究认为，Friedman[4]的研究中存在较多方法学的问题，因此，作者认为应当重新校正这个曲线。结果证明，初产妇活跃期的平均时间为7.7 h，经产妇5.7 h，初产妇活跃期上限为19.4 h。
中国产科前辈王淑雯教授[6]有关中国产科生理常数的研究，根据对符合标准的“正常产妇”的产程时间统计，初产妇潜伏期时间(9 h 8 min±4 h 31 min)，活跃期(4 h 20 min±1 h 30 min)。根据平均值加减1～3倍标准差，确定了产程活跃期管理的“一区三线”，即自宫口开大2+～3 cm开始，分别以7 h、9 h和11 h作为预警线、警界线和异常线；后期修正后的活跃期预警线为8.5 h，警界线为11 h，异常线为13.5 h。均较Friedman[4]的活跃期时限长。
刘佩秋等[7]的研究结果表明，单胎、头位、初产妇的活跃期中位数为5.24 h，平均数(5.26±1.63)h，第95百分位数11.22 h；第二产程中位数0.98 h，第95百分位数1.94 h。
Enkin 等[8]则认为，临床1 h开1 cm的宫口评估方法，是不恰当的，因为很多产妇可能要经过更多的时间来扩张，但最终正常分娩，只要母子的情况良好,宫口扩张的速度每小时0.5 cm是可以接受的。
世界卫生组织传统版的产程图，界定潜伏期8 h，活跃期为自宫口开大3 cm开始， 4 h后宫口没有开全为警戒线(an alert line),再过4 h为行动线(an action line)。其本意是在医疗资源缺乏的地区，保证孕产妇有4 h的时限，能够转运到安全的地区。但是，经过多年的应用实践，并没有发现这种严格的时限管理带来期望的母儿结局的改变。不同版本设计的产程图应用结果比较，也没有发现对母儿结局的影响有不同。因此，有人提出，产程图不再适合作为产科保健的常规工具[9]。
2.产程时限性最新研究结果：最新的产程研究发现，产程进展的趋势发生了改变。杨玲[10]对近20年产程时限变化进行芸萃分析发现，近20年，正常、单胎、头位初产妇活跃期持续时间，比Friedman[4]报道的4.9 h，平均延长了1.61 h，最大延长2.83 h。其中Somprasit等[11]的研究中，有47.7 %的产妇应用了缩宫素，但活跃期时间平均为9.82 h。因此，自然产程中活跃期时间，可能会更长。
Zhang等[12] 最近的研究中，回顾性分析了26 836例单胎、头位、足月妊娠，自然发动宫缩，活胎(评分大于7分，新生儿5 min评分低于7分的以及有其它产科并发症者剔除)，即正常阴道分娩的产程资料。发现产程自宫口开大3 cm到4 cm，平均值为1.2 h， 第95百分位数为6.6 h；自4 cm到5 cm，平均时间为0.9 h，第95百分位数为4.5 h。从宫口开大4 cm，到10 cm，中位数为3.7 h，第95百分位数为16.7 h，(即有5 %的“正常产妇”活跃期的时间超过16 h，但正常分娩，新生儿和母亲情况良好)。本研究另一个非常重要的发现，就是有的初产妇，在宫口开大6 cm或更大，才进入活跃期，而在这之前，没有明显的加速现象。
由此可见，不同时期、不同研究者之间数据差异很大，活跃期的起点也有差异。见表1。
表1 不同时期不同研究者初产妇活跃期时限研究结果
3.第二产程的产程时限性：传统的第二产程是指自宫口开全到胎儿娩出的一个时期,初产妇2 h，经产妇不超过1 h。
目前，世界卫生组织[13]和英国等国[14]的分娩指南，按胎先露是否下降到盆底，产妇是否出现自主性、不能自控的屏气用力，将第二产程分为二个时期：①第二产程的被动期(pasive second stage of labour)，自宫口开全至产妇还没有开始自主用力的一段时间。②第二产程的主动期(active second stage of labour),指自宫口开全，到胎头开始拔露，产妇开始在宫缩时出现不自主的屏气用力。
上述指南认为，主动期开始后，初产妇一般3 h内结束分娩，经产妇一般2 h内结束分娩。如果初产妇在主动期后2 h，经产妇1 h，胎儿未娩出，应报告医师，进行检查评估(是评估的时间，并不是剖宫产的时机)。Zhang等[12] 的研究中，初产妇接受麻醉镇痛的第二产程平均值为1.1 h，生理限值为3.6 h，无麻醉者平均0.6 h,生理限值为2.8 h。
通常认为，第二产程延长会增加胎儿缺氧窒息。但一项对7 818例产妇的回顾性研究结果表明，随产程时间延长，母亲产后出血、羊水污染、会阴裂伤和阴道助产的几率增高，但新生儿结局并无明显差异，83 %的产妇在宫口开全120 min内分娩，96 %的产妇第二产程时间在240 min内，但产程时间超过240 min者，仍然有65 %的能够经阴道分娩[15]。Menticoglou等[16]报道有11 %的初产妇，第二产程会超过3 h而最终阴道分娩，并且第二产程时间的延长，与脐动脉血PH、5分钟Apgar评分和新生儿入NICU并无直接关系。
三、产程研究中存在问题与改进方向
综上所述，正常分娩最重要的属性是自然生理性。母儿情况良好，产程在进展，是正常的产程；母儿情况不好，不管产程时间如何，均是异常产程；
而当产程时间延长时，要综合判断母儿情况，如果母儿情况正常，不应单纯因时间因素确定为难产。
1.重视临产诊断的管理促进自然顺产：产程时限性研究，本身存在着不准确性。原因之一，是临产的起点难以确定。
在妊娠晚期，宫颈发生着缓慢的变化，像宫口容指或开大更大的现象，可能存在几天甚至更长。Hendricks 等[17] 观察发现，有的产妇感觉到规律宫缩和疼痛时，宫口可能已经开大4 cm或更大，因此认为，妊娠最后四周时间，都是分娩的过程，而宫颈的变化是一个缓慢的进程。另一方面，潜伏期延长与不良的分娩结局并无密切关系。世界卫生组织[13]的分娩指导强调，对于潜伏期延长，最好用假临产来替代，因为可能还没有真正临产。
由于临产的界定较为困难，有必要在一定时期内耐心等待与观察，以提高临产的准确性。循证医学的研究证据支持，对于低危产妇应较晚入院(delayed admission)，通过对低危产妇进行临产的院前评估管理，在确定已经临产后入院，能明显提高顺产率，降低阴道助产和剖宫产率，改善母儿结局[18，19]。我国传统医学历来非常重视临产的判断，提出“睡，忍痛，慢临盆”的顺产理论。其中的睡，就是指耐心观察等待，认真区分是假临产还是正常分娩，认为这是顺产第一要点，若错把假临产误作正常分娩，则错到底矣[20]。
因此，有必要重新界定临产诊断标准，加强临产管理，提高临产诊断准确性，才有可能从根源上避免过早入院干涉正常产程，从而促进自然产程进展。
2.正确理解产程时限的意义：与临产的起点同样，产妇自什么时间进入活跃期，也具有很大的个体差异性。
王淑雯教授[6]的研究是自宫口开大2.5～3 cm并伴有规律宫缩作为活跃期的起点。但是，作者在另一章节中又指出，但宫口开到4 cm有50 %～60 %产妇产程开始进入活跃期，宫口开大5 cm有70 %～80 %产妇产程进入活跃期。这提示只有一部分产妇，是在宫口开大2.5～3 cm进入活跃期，另一部分产妇进入活跃期会晚些。
威廉姆斯产科学第23版[21]中也提到，产程发生了变化，潜伏期延长了，活跃期加速在宫口4～5 cm以后。而zhang等[12]的研究则发现，有的产妇在宫口开大6 cm才进入活跃期。这对确定活跃期的时限性增加了困难。
对产程的时限性理解的不同，会导致临床处理原则的偏差。例如一项研究中[22]，试验组对健康初产孕妇进行山莨菪碱配合手法扩张宫颈，对照组不干预。结果试验组的活跃期为(66±28)min和(96±33)min，对照组为(221± 35)min。对没有并发症的正常产妇进行常规干预，活跃期如此短，反映了临床处理产程原则的混乱。类似的研究如计划分娩[23]，实际上是为了适应医院工作人员的需要而人为干涉自然产程，从根本上违反了正常分娩的生理性和自然性原则。
同时，据中国资料[24]显示,近10年来新生儿出生体重(NBW)呈增加的趋势, 1998年的NBW均数要比1989年明显升高，巨大儿发生率也有明显的上升。这可能对分娩过程造成影响。
因此，有专家提出，有必要改变国内的产程异常诊断标准，借鉴国外的研究结果，在国内开展有关自然产程的多中心研究，重新界定产程[25]。如，像国外研究的那样以宫口开大6 cm作为活跃期的开始，初产妇宫口扩张在6 cm之前，如果4 h无进展可能仍正常，以2 h为界诊断产程停滞则可能太短。因此提出，在宫口扩张6 cm之前允许观察的时间长一些，有可能增加阴道分娩的机会，降低初次剖宫产率，这一说法值得探讨[26]。
3.加强支持性护理，保持产妇自由体位活动：我国传统的第二产程处理措施包括，在宫口开全后，让产妇取平卧(截石位)，指导产妇双足蹬在产床，两手握产床的把手，宫缩时深吸气屏住，然后如解大便样向下用力屏气(指导下用力，directed pushing)[27]。循证医学研究结果支持母亲在第一产程和第二产程采用感到舒适的自由直立体位或侧卧位[28]，支持第二产程产妇自主的用力方式，比指导下的用力，有更好的母儿结局[29]。世界卫生组织[13]的分娩指导提出，产程中的支持性护理、陪伴分娩、连续性的助产服务，鼓励产妇在第一产程和第二产程采用感到舒适的自由体位，应用非药物镇痛方法，有助于促进产程自然进展。
因此，要改变我国目前的助产方式，鼓励产妇自由活动，采用自由体位分娩和自主的用力，促进自然的产程进展。
4.重视胎儿在分娩过程中作用：胎儿在分娩过程中的作用长期以来被忽视。如因为所谓的产程延长，而应用缩宫素加速产程，却因胎儿窘迫而剖宫产，是现代产科的矛盾现象之一。如果没有干涉产程，容允这种相对缓慢的产程速度，是否会避免胎儿窘迫现象导致的难产？是产程研究中值得关注的问题。
四、总结
目前，临床中产程的时限性定义，可能并不准确，并且没有证据表明这种严格的时限性管理对母儿结局有益。临产的起点判断比较困难,而活跃期和第二产程的时限,各种文献资料中相差很大,各国的管理原则也有很大的不同。临床中产程管理原则存在混乱现象。我国常规的平卧位分娩、指导下的用力方式，是不利于自然分娩的因素；随着时代变化，人群的特征也发生了重大改变，这可能改变产程进展的生理特征。如果产程处于正常进展且母子情况良好,不应单纯因时限原因而决定剖宫产或阴道助产。因此，产科有必要重新界定产程的生理特征，重视临产的管理和产程延长的判断，加强支持性照顾，鼓励产妇自由体位分娩，促进自然分娩。
参考文献
1 World Health Organization Maternal Health and Safe Motherhood Programme.World Health Organization partograph in management of labour.Lancet,1994,343:1399-1404.
2 Gould D.Normal labour:a concept analysis.J Adv Nurs,2000,31:418-427.
3 The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada(SOGC),The Association of Women’s Health,Obstetric and Neonatal Nurses of Canada(AWHONN),The Canadian Association of Midwives(CAM),The College of Family Physicians of Canada(CFPC),The Society of Rural Physicians of Canada(SRPC).Joint policy Statement on normal childbirth .J Obestet Gynaecol Can 2008:30:1163-1165.
4 Friedman E.Graphic analysis of labour.Am J Obstet Gynecol,1954,68:1568-1575.
5 Albers LL,Schiff M,Gorwoda JG.The length of active labor in normal pregnancies.Obstet Gynecol.1996,87:355-359.
6 王淑雯,主编.中国产科生理常数研究与难产的防治.天津:天津科学技术出版社,2000:444.
7 刘佩秋,李详铭.活跃期伴行产程图的设计和应用.山东医药,1986,7:16-18.
8 Enkin M,Keirse M,Neilson J,et al.A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth.2nd edn.Oxford:Oxford University Press,1995:544.
9 Lavender T,Hart A,Smyth RM.Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term.Cochrane Database of Syst Rev,2012,8:CD005461.doi:10.1002/14651858.CD005461.pub3.
10 杨玲.近20年产程时限变化的meta分析.2012,南京大学研究生论文.
11 Somprasit C,Tanprasertkul C,Kamudhamas A.Reducing cesarean delivery rates:an axtive management labor program in a setting with limited resources.J Med Assoc Thai,2005,88:20-25.
12 Zhang J,Landy HJ,Branch DW,et al.Contemporary Patterns of SpontaneousLabor With Normal Neonatal Outcomes.Obstet Gynecol,2010,116:1281-1287.
13 Pregnancy,Childbirth,Postpartum and Newborn Care:A guide for essential practice.World Health Organization.Geneva ,2006,D11.
14 National Institute for Health and Clinical Excellence.NICE clinical guideline 55,Intrapartum care:care of healthy women and their babies during childbirth.Developed by the National Collaborating Centre for Women's and Children's Health.2007.www.nice.org.uk
15 Myles TD,Santolaya J.Maternal and Neonatal Outcomes in Patients With a Prolonged Second Stagte of Labor.Obstet Gynecol,2003,102:52-58.
16 Menticoglou SM,Mannin F,Harman C,et al.Perinatal outcome in relation to second-stage duration.Am J Obstet Gynecol,1995,173:906-912.
17 Hendricks CH,Brenner WE.Kraus G.Normal cervical dilation pattern in late pregnancy and labour.Am J Obstet Gynecol,1970,106:1065-1082.
18 Lauzon L,Hodnett E.Labour assessment programs to delay admission to labour wards.Cochrane Database Syst Rev.2001,3:CD000936.DOI:10.1002/14651858.
19 Rahnama P,Ziaei S,Faghihzadeh S.Impact of early admission in labor on method of delivery.Int J Obstet Gynecol,2006,92:217-220.
20 达生篇.[清]亟斋居士,撰,潘远根,主篇.中华医书集成第十五册,中医古籍出版社,56.
21 Cunningham F，Leveno K，Bloom S，et al.Williams Obstetrics.23rd ed.New York，N.Y.:The McGraw-Hill Companies,2010:544-564.
22 丁玉华.活跃期应用山莨菪碱配合手法扩张宫颈加速产程进展的临床观察.临床合理用药,2011,4:58-59.
23 朱锦容,马宝满.计划分娩200 例的观察与护理.中国实用医药,2011,6:228-229.
24 赵欣,戴钟英.近10 年新生儿出生体重变化趋势的分析.上海医学,2001,24:370-372.
25 石琪，漆洪波.产程图研究进展.中国实用妇科与产科杂志,2013,29:68-70.
26 章小维，杨慧霞.头位难产识别与处理.中国实用妇科与产科杂志,2012,28:85-86.
27 乐杰,主编.妇产科学.第7版,北京:人民卫生出版社,2008:71.
28 Gupta JK,Nikodem C.Maternal posture in labour.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2000,92:273-277.
29 Brancato RM,Church S,Stone PW.A Meta-Analysis of Passive Descent Versus Immediate Pushing in Nulliparous Women With Epidural Analgesia in the Second Stage of Labor .J Obstet Gynecol Neonatal Nurs.2008,37:4-12.